孕期恒河猴冲突 - 治疗

孕妇管理（总则）

未接种疫苗孕妇的管理

• 应每月测定抗体滴度。
• 如果在怀孕的任何阶段检测到恒河猴抗 D 抗体，则应将孕妇视为已接种恒河猴免疫的孕妇。
• 在没有同种免疫的情况下，孕妇在怀孕第 28 周时注射抗 Rh 0 (D) 免疫球蛋白。
• 如果在28周时进行了抗D免疫球蛋白预防，那么孕妇血液中抗体的测定就没有临床意义。

Rh免疫（致敏）孕妇的管理

评估胎儿状况严重程度的非侵入性方法

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

超声诊断

最准确的胎儿水肿型溶血病诊断是通过超声检查。在没有水肿的情况下，没有可靠的标准可以检测胎儿严重贫血的征兆。

如果出现严重胎儿积水，请注意以下事项：

• 心包积水（早期症状之一）；
• 腹水、胸水与羊水过多相结合是极不利的预后征兆；
• 心脏扩大；
• 头皮肿胀（尤其明显）和四肢皮肤肿胀；
• 心脏收缩力差，心室壁增厚；
• 由于肠道壁肿胀导致肠道回声增强；
• 胎盘因水肿而肥大增厚，胎盘结构均质；
• 一种不寻常的胎儿姿势，被称为“佛式”，其中胎儿的脊柱和四肢被拉离膨胀的腹部；
• 运动能力普遍下降，这是患有严重溶血病的胎儿的典型症状。

以下超声征象可提示胎儿溶血病的严重程度：

• 脐静脉扩张（超过 10 毫米），包括其肝内部分直径增加；
• 肝脏垂直尺寸增加（与妊娠期标准相比）；
• 胎盘增厚（0.5-1.0厘米或更多）；
• 胎儿主动脉降部的血流速度增加（速度变化与胎儿血红蛋白水平成反比）；
• 胎儿大脑中动脉最大收缩期血流速度增加。

贫血时，大脑中动脉血流速度显著增加，这与贫血的严重程度相关，该方法的敏感性为100%，预测中度和重度胎儿贫血的假阳性结果为12%。血流速度为1.69 MoM提示胎儿重度贫血，1.32 MoM提示中度贫血，无需输血。其他研究者认为，该参数的诊断价值有待进一步研究。

为了发现胎儿溶血性疾病的早期征兆，建议从孕18周到孕20周开始进行超声检查。在此之前，通常无法发现胎儿溶血性心力衰竭（HDF）的超声征兆。应在孕24-26周、孕30-32周、孕34-36周以及分娩前进行复查超声检查。复查时间需根据每位孕妇的具体情况制定。如有必要，可将检查间隔缩短至1-2周；对于重度HDF，则每1-3天进行一次超声检查。

在某些情况下，超声波方法是监测胎儿状况的唯一可能方法；特别是当出现羊水漏出，无法进行羊膜穿刺术和脐带穿刺术时，当羊水中含有血液或胎粪时，或者当患者拒绝进行侵入性操作时。

对于Rh致敏孕妇，应使用胎心监护仪和胎儿生物物理检查来评估胎儿的功能状态，这些检查适合在门诊进行，从孕30-32周开始直至分娩。如果出现慢性缺氧征兆，应每日监测，以便及早发现胎儿状况的恶化。

CTG 检查显示胎儿缺氧的特征性改变，其严重程度随胎儿溶血性疾病的严重程度而增加。CTG 检查中出现“正弦”曲线提示存在水肿型溶血性疾病，且胎儿病情极度严重。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

羊膜穿刺术

如果在未曾接种过疫苗的孕妇体内检测到高滴度的免疫球蛋白，则下一步诊断步骤是羊膜穿刺术。羊水中胆红素的浓度可以反映溶血的严重程度，因此羊膜穿刺术可以诊断胎儿溶血性贫血的严重程度。

羊膜穿刺术的适应症

• 产科病史沉重（产前、产中或产后儿童因严重高血压死亡）；
• 有因高血压而接受过换血（EBT）的儿童；
• 检测GBP的超声标记；
• 抗体滴度水平1：16或更高。

考虑到胎儿溶血病很少在妊娠22-24周之前发生，因此在此之前进行羊膜穿刺术是不合适的。

首选方法是超声引导下进行羊膜穿刺术，以防止胎盘或脐带受伤。创伤会导致胎儿和母亲出血，从而增加免疫力。

将得到的羊水（10-20 毫升）快速转移到深色容器中，经过离心和过滤后，进行分光光度分析。

[ 9 ], [ 10 ]

分光光度法

一种用于物质识别和定量分析的方法。该方法基于物质溶液的光密度 (OD) 与穿过该溶液的光波长之间的依赖关系。

正常情况下，羊水中的OP随透射光波长的变化呈平滑曲线，在短波长处具有最大吸收。如果羊水中胆红素含量升高，OP值会在450nm波长处出现吸收峰，峰大小与色素含量成正比。偏差值即为增量OP（增量OP-450），即所得值与正常羊水在相同波长（450nm）吸收图上的OP值之差。增量OP-450与羊水中胆红素衍生物浓度的升高成正比。

杂质会导致峰值过低并扭曲曲线的外观：血液在 415、540 和 580 nm 处产生尖锐的峰值，胎粪在 412 nm 处产生吸收峰。

目前已提出并使用了各种评估分光光度计的系统，例如Lily量表、Fred量表等。这些系统可以确定胎儿疾病的严重程度，并选择正确的治疗方案——保守治疗、早产或宫内输血。然而，Lily量表可以预测妊娠晚期溶血病的严重程度；在妊娠中期，其敏感性较低。此外，Lily量表还可以诊断非常严重的胎儿病变或轻微的早期体征。

有 3 个预后区域（根据 Lily 量表）。

• I区（下）。胎儿通常未受损，出生时脐血血红蛋白水平高于120克/升（正常值为165克/升）。这种情况无需提前分娩。
• II区（中等）。除非胆红素水平升至危险III区边界或胎儿达到孕32周，否则不宜进行早产。脐血血红蛋白水平通常为80-120克/升。以下情况适合进行早产：
  • 胎儿肺部成熟；
  • 前一次胎儿宫内死亡发生在同一时间范围内；
  • delta OP-450 急剧增加至 0.15 甚至更高。
• III 区（上）。胎儿可能在 7-10 天内死亡。应进行输血治疗，如果无法输血，则应终止妊娠。脐血血红蛋白水平通常低于 90 g/l。第 2 次或第 3 次检查后，OP-450 nm 曲线下降是良好的预后指标。如果 OP-450 nm 增量值落入 I 区，则无需进一步干预。

胆红素光密度值也可以使用光电比色计 (PEC) 测定。使用波长为 450 nm 的光电比色计，可以从妊娠 34-35 周开始检查羊水。胆红素光密度值低于 0.1 个相对单位表明胎儿无疾病。胆红素光密度值升高通常伴随高血压的出现：0.1-0.15 表示轻度高血压，0.15-0.2 表示中度高血压，而 PE 值高于 0.2 则很可能提示存在重度 GBP，需要分娩。

胆红素浓度是胎儿溶血和贫血的间接指标。通过脐带穿刺术直接检查胎儿血液可以获得更准确的信息。

在超声引导下，使用经腹部插入的抽吸针从脐带采集血液。

该方法可以确定胎儿的以下指标：

• 血型和 Rh 因子；
• 血红蛋白和血细胞比容；
• 与胎儿红细胞相关的抗体（直接库姆斯反应）；
• 胆红素；
• 网织红细胞计数；
• 乳清蛋白水平；
• KOS。

如果胎儿为Rh阴性血型，则孕期无需进行进一步检查。脐带穿刺术对于既往接种过Rh血型疫苗的女性尤为重要，因为抗体水平无法作为评估胎儿溶血病严重程度的标准（即使抗体滴度高，胎儿也可能为Rh阴性）。

在大多数情况下，超声诊断、大脑中动脉血流速度评估、羊膜穿刺术和脐带穿刺术的结果有助于制定正确的患者管理策略。管理计划取决于孕周、胎儿状况以及特定机构的围产期服务水平（宫内输血的可能性和早产儿的护理）。

根据检查结果制定妊娠管理策略

• 如果患者 III 区 delta OP 为 450 nm 或胎儿血细胞比容低于 30%，或有胎儿积水的超声征象，则应在妊娠 34 周后分娩。
• 妊娠34周以内，指标相似，要么宫内输血，要么分娩。

最终决定应基于对胎儿肺成熟度、产科病史、羊水中胆红素水平升高的评估以及围产期服务的能力。如果无法进行宫内输血，应使用皮质类固醇预防呼吸窘迫综合征（RDS），持续48小时。首次使用皮质类固醇后48小时即可尝试分娩。需要注意的是，使用皮质类固醇后，459nm波的δ值会下降，但医生不应将此视为病情好转的征兆。

如果妊娠期不满34周，胎肺尚未成熟，有进行宫内输血的可能，则开始进行。

宫内输血的方法

宫内输血有两种方法：腹腔内输血——将红细胞团直接引入胎儿腹腔（这种方法目前实际上不使用）；血管内输血——将红细胞团引入脐静脉。

血管内输血是首选方法，因为其并发症风险较低，并且能够监测贫血的严重程度和治疗效果。此外，血管内输血可以延长输血间隔，并可将分娩推迟至胎儿达到更成熟的胎龄。

血管内输血

技术。在超声引导下，确定胎儿位置和脐静脉穿刺部位。使用20号或22号穿刺针，在超声引导下经腹穿刺脐静脉，穿刺点靠近脐静脉与胎盘分离处。为了固定胎儿，需要通过血管内（经脐静脉）或肌肉注射肌肉松弛剂。

输血初始速度为1-2毫升/分钟，逐渐增加至10毫升/分钟。输注红细胞前后，需测定胎儿血细胞比容。最终血细胞比容决定输血是否充分。理想的最终血细胞比容（输血后）为45%。对于血细胞比容低于30%的严重胎儿贫血，输血可使血细胞比容维持在接近特定孕周的正常水平（45-50%）。

红细胞要求：O 型血，Rh 阴性，乙肝、丙肝、巨细胞病毒和 HIV 检测呈阴性，与母亲和胎儿相容，用盐水清洗以最大限度地降低病毒污染的风险。

输血间隔取决于输血后的血细胞比容，平均为 2-3 周。

血管内输血提供：

• 抑制胎儿红细胞的产生（由于 Rh 阳性细胞数量较少，对母体免疫系统的刺激减少）；
• 延长妊娠至胎儿更成熟的胎龄并预防与极度早产相关的并发症。

并发症：

• 胎儿死亡（0-2％的病例无胎儿积水，10-15％的病例有胎儿积水）；
• 8% 的病例出现胎儿心动过缓；
• 0.5％的病例发生羊膜炎；
• 1% 的病例出现穿刺部位出血；
• 0.5% 的病例会出现胎膜早破。由于正在治疗病情严重的胎儿，因此很难评估并发症。

胎儿积水的进展或消退可通过超声监测，从而确定再次输血的指征。60%-70%的病例需要在2-3周后再次输血。宫内输血后进行羊膜穿刺术意义不大，因为羊水中通常含有血液。在这种情况下，羊水中胆红素水平可能出现假性升高。

只有当早产风险低于宫内输血风险时，才应尝试分娩。通常情况下，这种情况会在妊娠34周内发生。对于积水和严重胎儿贫血，且分娩过程中发生并发症的风险较高的情况下，剖腹产是最佳的分娩方法。分娩时应有一支配备换血用血液的新生儿团队在场。