化脓性妇科疾病的诊断

外周血象指标反映炎症过程的急性程度和中毒深度。因此，如果在急性炎症阶段，特征性变化是白细胞增多（主要由中性粒细胞带状核和幼粒细胞引起）和血沉增加，那么在炎症缓解期，首先应注意的是红细胞和血红蛋白数量的减少、淋巴细胞减少（中性粒细胞指数正常）和血沉增加。

中毒严重程度的客观实验室标准被认为是白细胞增多症、血沉、血液中蛋白质的量和中等分子的水平等实验室指标的组合。

轻度中毒通常出现在病程较短、症状不复杂的患者中，而重度和中度中毒通常出现在具有缓释病程且需要长期保守治疗的所谓融合性肿瘤患者中。

化脓性过程的临床过程很大程度上取决于免疫系统的状态。

几乎所有研究者都认为，子宫附件的急性炎症性疾病会伴随患者免疫系统的压力。

免疫反应是化脓性炎症发病机制中最重要的环节，很大程度上决定了疾病病程和结局的个体特征。作者认为，化脓性炎症伴随复杂的免疫稳态重构，影响免疫活性细胞分化和增殖的几乎所有阶段，69.2%的患者有绝对和相对淋巴细胞减少。

抗体形成的变化取决于炎症的严重程度、持续时间和病因。

据称，在急性原发性炎症期间，Ig M 含量的变化最为明显，而在慢性过程加剧期间，Ig G 含量的变化最为明显。几乎所有患者的 Ig A 水平都会升高。

值得注意的是，免疫球蛋白含量的变化也取决于病因：在脓毒症过程中，所有三种免疫球蛋白的数量都会增加，而在淋病过程中，只有 Ig A 和 Ig G 的水平会下降。

仅在严重形式的内生殖器化脓性感染中才会观察到Ig G浓度降低和Ig M水平升高，并且Ig G水平在疾病过程中会发生显着变化：在炎症加重期间，它会降低，而在缓解期间，它会升高。

整个免疫系统出现缺陷，表现为大多数因素偏离正常值，特别是免疫球蛋白 A 和免疫球蛋白 G 水平下降。在这些情况下，即使经过治疗，大多数免疫指标也达不到正常值。

在伴有严重中毒的长期化脓过程中，我们注意到免疫抑制，而 Ig G 的降低是预后可靠的不利因素，表明并发症的发展。

非特异性保护因素包括：

• 吞噬作用；
• 补体系统；
• 溶菌酶杀菌体系；
• C反应蛋白；
• 干扰素系统。

在急性炎症性疾病中，无论病原体类型如何，都会观察到血液中性粒细胞吞噬活性的急剧抑制。

其抑制程度取决于疾病的持续时间和炎症过程的活动。

子宫附件化脓性炎症时，外周血中多形核白细胞及单核细胞数量增多，但其吞噬活性明显降低。

有研究表明，化脓性过程会改变免疫活性细胞的分化，导致循环血液中出现大量缺乏吞噬活性的功能缺陷细胞群。

在重度化脓性炎症患者中，67.5%的吞噬指数较高（75%至100%），提示机体防御功能处于最大限度调动状态，储备能力极度耗竭；而吞噬细胞数量则有所升高，波动范围为11%至43%，反映吞噬功能不完全。32.5%的患者单核细胞吞噬活性受到严重抑制（吞噬指数从46%降至28%）。

几乎所有患者（93.6%）的循环免疫复合物（CIC）水平都升高，从100单位增至420单位，正常值最高为100，这种升高是由于CIC为中型和小型，即最致病的，表明细胞破坏逐渐加重。

然而，CIC 水平的急剧下降是一个预后不利的因素，可靠地表明危险并发症的发展，特别是生殖器瘘的形成。

补体是由血清蛋白组成的复杂多组分系统，也是非特异性保护的主要因素之一。健康成人体内的补体水平是一个恒定值，其变化取决于炎症过程的严重程度。

在整个机体状态下，补体激活与炎症灶中抗菌酶水平的升高同时发生。在急性感染性输卵管炎中，在渗出过程的高峰期，补体系统被激活。在化脓性输卵管卵巢结构炎症过程加剧的情况下，补体激活也很明显，尽管在这种情况下，补体滴度有时会在炎症的不同阶段出现显著波动。

补体水平与炎症过程的持续时间直接相关：因此，在炎症过程急性期（病程1至3个月）的患者中，补体及其成分（尤其是C-3）显著升高（从100单位增至150单位）。在化脓性炎症过程持续时间3至6个月的患者中，补体指标在正常范围内（炎症过程的相对代偿或从补体系统活跃到抑制的过渡）。

在化脓性病程6个月至5年的患者中，血清补体活性明显降低（从40个单位降至20个单位以下），正常值为78个单位，且病程越长，该指标越低。

最严重的慢性粘连过程，尤其是伴有邻近器官炎症的粘连过程，以及复发性和长期化脓性粘连过程，其特征是整个免疫系统功能低下，尤其表现为补体滴度降低。研究人员认为，纠正这些患者非特异性反应因子的变化始终较为困难。

在非特异性免疫指标中，溶菌酶敏感性较高，有重要的诊断价值，急性输卵管卵巢炎常伴有血清溶菌酶活性降低。

C反应蛋白（CRP）在健康个体的血清中不存在，但在患有急性炎症过程并伴有组织破坏性变化的患者中检测到，

研究发现，96.1%的盆腔器官急性炎症性疾病患者C反应蛋白水平升高。

据研究资料显示，输卵管卵巢脓肿对CRP的反应常为阳性，可用于子宫附件炎性疾病的鉴别诊断，且该方法的准确率超过98％。

我们的资料显示，所有盆腔器官化脓性炎症性疾病患者C反应蛋白均呈阳性，无并发症患者蛋白浓度不超过++，急性期形成脓肿时为++，多为+++。

C反应蛋白浓度被认为与超声检查确定的炎症病变体积呈正相关。作者认为，测定C反应蛋白浓度非常有用，尤其是在与非炎症性疾病进行鉴别诊断时，并建议在治疗后至少3个月复查。

许多作者建议使用 CRP 来评估抗生素治疗生殖器官炎症疾病的有效性。

研究数据显示，治疗成功后，非输卵管卵巢脓肿患者CRP浓度在第3-4天显著下降，输卵管卵巢脓肿患者在第6-8天显著下降，第18-21天两组均恢复正常。临床病情变化与CRP水平变化相对应。因此，CRP水平测定比监测体温、白细胞及血沉更具诊断可靠性。

据信，在接受足量抗菌治疗的急性炎症患者中，C反应蛋白水平在治疗第三天开始下降，并在第六天显著下降，这反映出临床对治疗的反应比其他方法更快，有助于判断治疗的短期预后。病原体的持续存在和疾病进程的慢性化特征表现为CRP水平最初每天下降幅度小于20%，随后CRP定量指标趋于稳定。

CRP水平的逐渐升高表明感染的普遍性和发生败血症的真正可能性。

干扰素是一种蛋白质，在病毒感染数小时后出现在组织中，并阻止病毒繁殖。一些细菌也具有干扰素作用，这一点已得到证实。

炎症性疾病患者的干扰素状态的特点是T淋巴细胞功能活性受到急剧抑制，在某些情况下导致其完全缺乏产生γ干扰素的能力以及干扰素系统的α链接受到部分抑制。

人们认为，干扰素系统缺陷的发生发展中，细菌菌群起主导作用。同时，细菌和衣原体伴生的病毒可能在初期刺激人体的免疫反应，而长期暴露于细菌感染（无病毒）会导致干扰素水平更明显的下降。

干扰素α和γ产生的抑制程度表明疾病的严重程度和强化治疗的必要性。

关于盆腔炎症性疾病中Ca-125标志物水平变化的文献数据存在矛盾。例如，急性输卵管炎患者的Ca-125水平超过7.5个单位，而Ca-125水平超过16个单位的患者患有化脓性输卵管炎。

已证实该标志物的浓度升高与子宫附件炎症的严重程度相关，且在治疗期间浓度会降低。其他研究并未发现小骨盆炎症患者Ca-125浓度存在可靠的变化。

长期化脓性炎症通常伴有几乎所有器官的功能障碍，即多器官衰竭。这主要涉及实质器官。

最常见的是肝脏的蛋白质形成功能受损，出现“孤立性尿综合征”，表现为蛋白尿、白细胞尿和管型尿，是“……严重肾脏损害的开始”。

所有全身性感染都会伴随多器官衰竭，其结果取决于感染的严重程度。

因此，盆腔器官化脓性炎症性疾病是一种多病因疾病，会导致体内平衡系统和实质器官严重紊乱，除了手术干预外，还需要适当的致病治疗。

所有盆腔器官化脓性炎症患者的主要诊断方法是超声检查。

该方法在明显的过程中最有效（信息含量高达 90%），当形成相当大的时候，然而，即使是经验丰富的专家也会出现诊断不足的情况，假阳性结果的数量达到 34%。

该方法对子宫内膜炎（25%）以及测定直肠子宫空间内的少量脓性液体（少于 20 毫升）（33.3%）的敏感性较低。

对于盆腔炎症性疾病患者，经阴道超声检查优于经腹超声检查。经阴道超声检查结果（确定输卵管积脓/脓性阴道炎的体积以及直肠子宫袋内游离液体的量）与C反应蛋白浓度和血沉值呈正相关。研究人员建议所有患者在急性发作3个月后必须使用该方法。

盆腔器官急性炎症性疾病患者的超声敏感性非常高，可达94.4%。研究人员指出，最常见的发现是输卵管扩张，占72.2%。50%的患者出现输卵管内膜炎的征象，47.2%的患者出现道格拉斯囊内积液。科学家认为，细致的超声筛查将有助于提高对出现临床感染症状的化脓性炎症性疾病患者的诊断。

描述了彩色多普勒超声心动图检查结果。结果显示子宫动脉搏动指数 (PI) 下降，且与 C 反应蛋白浓度呈正相关。感染停止后，PI 值恢复正常。在慢性感染病例中，即使临床症状缓解，PI 仍保持在较低水平且未升高。

值得注意的是，子宫附件炎性肿瘤样病变与真性肿瘤的鉴别诊断通常比较困难，即使使用彩色多普勒超声，也无法准确判断疾病的疾病分类。

有不少研究者指出盆腔炎患者与子宫附件肿瘤患者的彩色多普勒超声参数变化有相似之处。

多普勒超声被认为是排除恶性肿瘤的准确方法，但在将其与炎性肿瘤区分开来时，可能会出现一些错误。

目前，妇产科中没有任何研究方法能与超声心动图检查相提并论。对于炎症复杂的患者，超声心动图检查是最便捷、信息量最大、非侵入性的研究方法。为了确定化脓性病变的扩散范围和组织破坏的深度，建议结合经腹和经阴道技术，并进行改进（例如直肠造影）。

对于复杂化脓性炎症患者，有条件时应采用扇形经阴道传感器进行二维可视化设备及彩色多普勒超声检查，可显著提高诊断的敏感性和准确性。

据研究数据表明，如果满足上述条件，超声检查方法评估内生殖器官化脓性炎症疾病的准确率为92％，穿孔前疾病的准确率为78％，化脓性瘘管的准确率为74％。

其他现代诊断方法 - 计算机断层扫描、MRI 或 MRI（磁共振成像）可以高精度（90-100％）区分卵巢肿瘤和肿瘤样结构，但不幸的是，这些方法并不总是可用的。

MRI被认为是一种新兴且极具前景的非侵入性技术。MRI对内生殖器官化脓性炎症的诊断准确率为96.4%，敏感性为98.8%，特异性为100%。作者认为，MRI获取的信息与超声和病理形态学检查结果高度一致。相对信号强度（IS）、弛豫时间（T2）和质子密度（PP）等定量参数有助于推测疾病的性质。

研究表明，MRI对附件结构的诊断价值为87.5%，作者认为该诊断方法可以作为CT检查的替代手段。

MD'Erme等（1996）提供了类似的数据，他们认为MRI对输卵管卵巢形成患者的诊断准确率为86.9％。

磁共振对盆腔器官急性炎症性疾病患者的有效性：敏感性 95%，特异性 89%，完全准确率 93%。经阴道超声检查的诊断价值分别为 81.78% 和 80%。作者得出结论，MRI 成像比经阴道超声检查更能提供准确的鉴别诊断，因此，该方法减少了对诊断性腹腔镜检查的需求。

计算机断层扫描 (CT) 是一种非常有效的方法，但由于其可用性有限，它只能用于有限数量的最严重的患者或超声检查后诊断不明确的患者。

人们认为，对于出现炎症且对抗生素治疗无效的产妇，应进行CT检查。因此，作者在产后脓毒症患者中，通过CT检查，50%的患者发现了输卵管卵巢脓肿，16.7%的患者发现了盆腔静脉血栓形成，33.3%的患者发现了全子宫炎。

CT检查发现化脓性瘘管的有效率为95.2%，而进行瘘管造影时，信息含量则增至100%。

一些作者指出需要寻找炎症性输卵管卵巢形成的鉴别诊断的新方法。

近年来，内镜诊断方法在妇科得到了广泛的应用。

JPGeorge（1994）指出，直到 20 世纪 80 年代中期，腹腔镜检查主要是一种诊断程序；目前，这种方法可用于妇科各种外科手术，包括子宫切除术。

腹腔镜检查可以确诊或排除炎症性疾病，并识别内生殖器伴随病变。文献中已有关于急性化脓性炎症患者成功治疗的报道。

然而，腹腔镜手术存在一些禁忌症，尤其是在广泛粘连和需要反复开腹手术的情况下。因此，JPGeorge（1994）描述了两例输卵管积脓和输卵管卵巢脓肿患者的腹腔镜治疗案例。术后，两例患者均出现了部分肠梗阻。

目前，超声、CT和MRI等信息丰富的诊断方法已使诊断性腹腔镜检查变得不合适，甚至存在风险。对于病程不超过3周的急性化脓性炎症患者，即小骨盆内粘连松散的患者，我们会在检查后将其作为手术治疗的一部分。

腹腔镜检查不适用于复杂化脓性炎症的患者，因为在化脓浸润过程中进行检查不会提供任何其他信息，并且分离粘连的尝试可能会导致严重的术中并发症（肠道、膀胱损伤），需要紧急剖腹手术并使患者已经很严重的病情恶化。

综上所述，我们可以得出结论，目前尚无单一的研究方法能够让我们非常确定地确定盆腔病变的炎症性质，只有全面的研究才能不仅确定化脓性炎症的事实，还能确定生殖器组织和邻近器官损伤的严重程度和范围，并选择针对特定患者的最佳治疗策略。

92.4% 的复杂化脓性炎症患者可以通过采用现代非侵入性方法对患者进行全面检查后在术中实施手术计划。

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