化脓性妇科疾病的治疗

盆腔器官化脓性炎症疾病患者的治疗策略很大程度上取决于对病程性质、扩散程度的及时性和准确性诊断以及对发生化脓性并发症的实际风险的评估，而临床方法和最终目标至关重要——及时彻底消除病程，以及预防并发症和复发。

因此，对这些患者进行正确诊断，尤其是及时诊断，其重要性无论怎么强调也不为过。化脓性病变的诊断理念（即对病变定位阶段和化脓阶段的清晰、临床清晰、仪器验证的明确定义）应成为成功治疗的基础。

这个概念的主要内容如下：

1. 确定病变的准确位置至关重要，不仅要识别主要的“生殖器”病灶，还要识别生殖器外的病灶。有必要明确是否存在细胞间隙、邻近器官和远处器官的化脓性破坏灶，以及其深度和蔓延程度。
2. 确定一个或多个器官的损伤程度（例如化脓性输卵管炎或输卵管积脓；化脓性子宫内膜炎、化脓性子宫内膜炎或全子宫炎），即解决过程可逆性的最重要问题，并据此确定适当的个体体积和最佳的手术干预方法（引流、腹腔镜检查或开腹手术），以及预测每个患者的近期和远期前景（生命、健康、生殖）。
3. 确定化脓性炎症的形式（急性、亚急性、慢性）和慢性化脓性过程的阶段（恶化、缓解），以选择手术干预的最佳时机并确定术前准备期间保守治疗的量和性质（在准备过程中包括抗菌治疗或拒绝使用，例如，对于处于缓解期的慢性化脓性炎症患者）。
4. 确定中毒和全身疾病的严重程度，因为对于生殖器化脓性疾病患者，与其他任何部位的化脓性疾病一样，中毒程度与损害的性质和严重程度直接相关。因此，只有通过评估代谢紊乱和中毒程度，才能进行必要的矫正（直至体外排毒方法），并为患者做好后续操作和干预的准备。

因此，主治医生必须回答以下基本问题：病变位于何处、涉及哪些器官和组织以及涉及的程度、炎症过程的阶段以及中毒程度。

当然，选择仪器、实验室和其他诊断方法取决于医生本身——他的经验、资质和知识。但他必须竭尽全力，确保为此类患者提供上述问题的全面答案，因为疾病的结果最终取决于此。

成功的治疗结果取决于手术和药物治疗，两者应始终被视为一个整体。药物治疗是手术治疗的序幕（即使是化脓性炎症患者的紧急干预，也需要短期但有力地纠正血容量和代谢紊乱），此外，药物治疗始终在手术治疗之后进行，以确保患者能够立即康复和延迟康复。

下列内容对于手术治疗至关重要：

1. 彻底清除化脓性破坏灶。这可以是器官“块”，器官本身或其部分，纤维素等等。进行外科重建性器官保留手术的主要条件是彻底清除脓液、破坏性坏死组织、化脓性膜等。对于许多患有化脓性生殖器病变的患者来说，“不惜一切代价保留生殖功能”的说法是不可接受的，而且会危及他们的生命。然而，我们称之为“有意识风险的情况和手术”的情况和手术仍然存在，并且将一直存在。这些手术主要针对患有复杂化脓性感染（有时是脓毒性感染）的年轻患者，根据所有外科规范，在这种情况下，必须进行根治性手术，这无疑将对女孩的未来命运产生最不利的影响。然而，另一方面，通过有意识地限制手术范围，让这样的患者有机会在未来恢复月经功能，甚至可能恢复生殖功能，医生却冒着化脓性病变进展甚至扩散的风险，即严重的、有时甚至是致命的并发症。外科医生要对患者的命运负全部责任，必须根据具体情况决定这种风险是否合理。只有高素质的专家才能实施“有意识的风险”手术，他们必须运用最佳的手术技巧、引流、动态术后监测（如果病情恶化，及时再次剖腹手术和根治性手术）以及强化治疗（包括最后的抗生素治疗）。需要强调的是，在任何情况下，即使是进行根治性干预，也必须尽可能地争取保留患者的激素功能，即保留至少一部分卵巢组织（在任何年龄，绝经期除外），因为即使有现代替代疗法，手术去势也是一种致残性干预。
2. 所有手术毁损区均需充分引流。需要注意的是，“充分”指的是抽吸引流，这不仅能确保伤口分泌物持续排出，还能确保手术基质（例如血液和血凝块、脓液残留物、坏死肿块）持续排出。因此，必须持续且用力地进行抽吸。
3. 拒绝在盆腔器官化脓性病变患者局部（术中）使用各种局部吸附剂、止血海绵、特别是卫生棉条等，因为在这些情况下，成功结果的主要条件（伤口分泌物的自由排出）受到侵犯，并且为微生物和毒素的积累创造了先决条件，即术后并发症、特别是脓肿形成的真正基础。
4. 坚决拒绝在此类患者术中使用电凝器、电凝手术刀及其他用于外科凝固的设备。在化脓性炎症状态下，任何凝固性坏死，即使是轻微的，都会导致病情恶化（为厌氧微生物提供理想的生长环境，即使正确使用设备，也可能由于组织营养紊乱和电导率改变而造成严重的凝固性组织损伤——亲水性增强、组织浸润、空间关系改变），并使本已艰难的术后过程更加复杂化。

这些概念原则并不意味着排除在每种具体情况下的严格个体手术方法：接近和隔离破坏部位的技术、去除和止血的技术、引流的特征和持续时间等。

药物治疗本质上是对化脓性生殖器病变患者的强化治疗。当然，其规模和特征应始终因人而异，但必须遵循以下原则：

1. 术后充分镇痛（从非麻醉性镇痛药到长期硬膜外麻醉）。这一点至关重要，因为只有在镇痛条件下，修复过程才不会中断。
2. 抗菌治疗，其意义、必要性和重要性无需解释。
3. 排毒疗法。当然，这种治疗方法因人而异，但必须记住，没有中毒就不会出现化脓过程，中毒在脓液和脓性病灶清除后仍会持续很长时间，其程度往往取决于伴随的生殖器外疾病的严重程度。

当然，这些患者的药物治疗范围要广泛得多，在每个具体病例中，治疗都是个体化的，通常包括使用免疫调节剂、适应原、类固醇激素、肝素、对症药物等。

因此，对于患有生殖器官化脓性疾病的患者，采取积极的态度并特别遵守基本的概念规定非常重要，否则该过程的结果可能会受到质疑。

目前存在的治疗方法的不同观点与盆腔器官化脓性疾病缺乏统一的分类和对化脓性炎症形式的解释缺乏单一的术语有关。

关于现有的分类，有必要说一下，国外主要使用G. Monif的分类，该分类将内生殖器官的急性炎症过程分为：

1. 急性子宫内膜炎和输卵管炎，无盆腔腹膜炎症的迹象；
2. 伴有腹膜炎症症状的急性子宫内膜炎和输卵管炎；
3. 急性输卵管卵巢炎，伴有输卵管阻塞和输卵管卵巢形成；
4. 输卵管卵巢结构破裂。

根据疾病的临床病程和病理形态学研究，本诊所认为有必要区分生殖器化脓性炎症疾病的两种临床类型：单纯性炎症和复杂性炎症，这最终决定了治疗策略的选择。单纯性炎症通常仅包括急性化脓性输卵管炎，而复杂性炎症则包括所有包膜性炎症附件肿瘤——化脓性输卵管卵巢结构。

急性化脓性输卵管炎通常由淋病等特殊感染引起。通过及时诊断和针对性治疗，可将病程控制在输卵管内膜损伤的程度，随后炎症消退并恢复。

如果治疗不及时或不充分，急性化脓性输卵管炎会并发盆腔腹膜炎，子宫直肠袋内会部分出现脓性渗出物（道格拉斯袋脓肿），或发展为慢性输卵管积脓或化脓性输卵管卵巢形成。在这些情况下，输卵管各层和卵巢基质的变化是不可逆的，这已由形态学检查证实。

如果早期充分的综合治疗能够使化脓性输卵管炎患者完全康复并恢复生育功能，那么，如果出现化脓性输卵管卵巢形成，患者的后续生育前景将急剧下降或出现问题，患者只能通过手术治疗才能康复。如果手术干预延迟，病情进一步恶化，可能会出现严重的化脓性并发症，危及患者的生命。

化脓性病变的进一步发展会导致并发症：单纯性及复杂性生殖道瘘、脓肿微穿孔至腹腔并形成肠间及膈下脓肿、化脓性浸润性大网膜炎。根据文献资料，此类病例的死亡率高达15%。化脓性病变严重并发症的最终结局是腹膜炎和败血症。

子宫附件化脓性炎症的临床表现多种多样，由多种因素引起：微生物病原体的性质、疾病的持续时间、炎症的阶段、破坏过程的深度和器官和系统损害的性质，以及既往保守治疗的特点、所用抗菌药物的剂量和性质。

即使可以使用最现代化的研究方法，临床诊断仍然是体现专业资质和临床思维水平的主要诊断方法。根据我们的数据，临床诊断（病史、全身及妇科检查数据）与术中诊断的符合率为87.2%。所有化脓性疾病均具有特异性症状，这些症状可反映在主观症状或客观检查数据中。并发症的发展也经历连续的阶段，在收集病史信息时，所有患者都可以清楚地追踪到并发症（当然，如果医生了解疾病病程的特殊性并有针对性地提问）。例如，对于长期化脓的患者，病史中出现排便频繁，直肠排出粘液或脓液，随后病情好转，这可能间接提示直肠脓肿穿孔。此类症状的周期性复发很可能表明存在功能性化脓性阑尾肠瘘，其性质可以通过超声和直肠的额外对比以及侵入性研究方法（特别是结肠镜检查或带有瘘管造影的 CT）来明确。

即使这些疾病在一定程度上具有相似的临床表现（例如化脓性输卵管炎、急性期化脓性输卵管卵巢形成），也总会存在一些临床症状（疾病的开始、持续时间、中毒程度等，以及微症状），从而可以进行更精确的初步临床诊断。

所有后续诊断措施都应旨在确定子宫及附件、盆腔组织和邻近盆腔器官（肠、输尿管、膀胱）化脓性破坏性病变的深度。

手术前必须明确术前准备的时间和拟进行的手术干预的范围。

利用非侵入性和侵入性诊断方法可以获得足够的信息。

以简单的形式：

• 第一阶段-临床检查，包括双手检查、细菌学检查和实验室检查；
• 第 2 阶段——盆腔器官经阴道超声检查；
• 第 3 阶段-腹腔镜检查。

复杂形式：

• 第一阶段-临床检查，包括双手检查和直肠阴道检查、细菌学检查和实验室诊断；
• 第 2 阶段 - 对盆腔器官、腹腔、肾脏、肝脏和脾脏进行经腹部和经阴道超声检查；如有指征，可对直肠进行附加对比超声检查 - 计算机断层扫描（由于现代超声检查的信息含量高，我们最近很少在有限数量的患者中使用它）；
• 第 3 阶段 - 额外的侵入性检查方法：膀胱镜检查和结肠镜检查、瘘管造影、肠道和泌尿系统 X 射线检查。

治疗原则

子宫附件化脓性病变患者的全身和局部病变严重，形态学上已证实的破坏性病变不可逆，以及各种性质和严重程度并发症的极端危险，似乎有充分理由相信，只有手术治疗才是此类患者康复的最佳途径，最重要的是，也是唯一的途径。尽管这一事实显而易见，但时至今日，一些妇科医生仍提倡对此类患者采取保守治疗策略，其主要包括两种操作：

1. 穿刺并排出脓液；
2. 将抗生素和其他药物引入病变部位。

最近，国内外媒体纷纷报道，在经阴道超声或计算机断层扫描的控制下，子宫附件和盆腔脓肿的化脓性炎症引流治疗取得了成功的结果。

但国内外文献中对于该手术与开放手术或腹腔镜手术的适应症、禁忌症、并发症发生率尚无统一意见，术语亦无统一意见。

据 AN Strizhakov (1996) 报道，“该方法的支持者注意到它的安全性，认为排出脓液并将抗生素直接注入炎症部位可以改善治疗效果，并且在许多情况下可以避免创伤性手术干预。”

尽管作者认为，他们所建议的方法没有绝对的禁忌症，但他们仍然认为，“在存在具有多个内部腔的化脓性形成物（囊实性结构的输卵管卵巢脓肿）的情况下，以及在肠管和主要血管受伤风险较高的情况下”，该方法的使用是不合适的。

外国作者的著作中存在相互矛盾的信息。例如，V. Caspi 等人（1996 年）在 10 例患者中，在超声引导下进行了输卵管卵巢脓肿引流术，并联合向脓腔内注入抗生素。引流前的平均病程为 9.5 周。术后初期未观察到严重并发症。然而，十例患者中有三例（30%）随后出现化脓性复发。

据称，即使是多发性脓肿，也可在超声引导下引流。作者认为超声引导下引流术是治疗输卵管卵巢脓肿的首选方法，但对某些患者而言，超声引导下引流术仅应作为开腹手术前的姑息治疗。

有报道称该方法会导致并发症和疾病复发：T. Perez-Medina 等人（1996 年）发现 5% 的患者在出院 4 周后化脓性复发。根据 G. Casola 等人（1992 年）的研究，在输卵管卵巢脓肿引流后，16 名患者中有 6 名（38%）出现并发症（其中 3 名发展为败血症，1 名患者因引流不充分和大量蜂窝织炎而需要进行根治术）。两名患者在引流后 3 个月和 4 个月复发。Sonnenberg 等人（1991 年）对 14 名患者进行了输卵管卵巢脓肿经阴道引流（一半用针，另一半用导管）。导管平均在 6-7 天后拔除。两名患者（14%）随后因大量蜂窝织炎而接受手术。

腹腔脓肿经皮引流的成功率为95%，5%的患者死于感染性休克。

FWShuler 和 CNNewman (1996) 估计，经皮脓肿引流术的有效性为 67%。三分之一的患者（33%）因引流不充分而需要手术治疗（22% 因引流后临床症状恶化，11% 因并发症——脓肿穿孔和化脓性肠瘘形成）。此外，还存在一些技术问题，包括 16.6% 的患者出现引流管移位或丢失，11.1% 的患者出现引流管堵塞。因此，作者得出结论，三分之一的病例不适用引流方法，并建议立即识别一组引流不太可能成功的患者。

O.Goletti 和 PVLippolis（1993 年）对 200 例单发和多发性腹腔脓肿患者进行了经皮引流术。成功率为 88.5%（“简单”脓肿 94.7%，“复杂”脓肿 69%）。同时，5% 的病例出现了死亡结局（简单脓肿 1.3%，复杂脓肿 16%）。因此，正如作者所认为的，对于“简单”腹腔脓肿患者，引流可以作为首选治疗手段；而对于多发性脓肿，引流则是一项风险较高的操作。

TRMcLean 和 K. Simmons (1993) 使用经皮引流术治疗术后腹腔脓肿，作为手术的替代方法。但成功率仅为 33%。作者认为，该方法仅适用于某些罕见情况，而大多数情况则需进行开腹手术。

因此，平均每三名患者中就有一人在脓肿引流后出现复发或严重并发症，5％的患者死于化脓性过程的普遍性。

对于某些具有特定适应症的患者，穿刺法可作为术前准备。这种治疗方法不适用于炎症复杂的患者，因为子宫附件化脓性形成的特点是通常存在多个脓腔 - 从微小到非常大。因此，在这些情况下不可能完全排出脓液。此外，随着脓性内容物从主腔中排出，脓腔会减少并形成几个其他腔体，不可能从这些腔体中完全排出脓液。最后，不仅在脓腔中，而且在周围组织中都会发生不可逆的破坏性过程，为再次复发创造了先决条件。反复使用穿刺法会导致阑尾阴道瘘的形成。 R. Feld (1994) 提供了类似的信息，他描述了 22% 的患者出现引流并发症，其中最常见的是阑尾阴道瘘的形成。

应特别注意一些国内外作者的建议，将各种抗生素引入化脓腔。

有必要避免在化脓性病变中局部使用抗生素（例如通过穿刺脓性组织、引流至腹腔等途径给药），因为局部用药的耐药性比任何其他给药途径都更快形成。这种耐药性也存在于细胞的遗传机制中。由于耐药因子的转移，耐药细胞在微生物群中迅速繁殖并成为其主要成分，导致后续治疗无效。

局部使用抗生素会导致菌株的多抗性急剧增加。到治疗的第5天，对药物敏感的病原体几乎消失，只剩下耐药形式，这是抗生素对微生物菌群持续直接作用的结果。

鉴于盆腔器官化脓性疾病患者的全身和局部变化的严重性以及该过程普遍化的极端风险，我们认为以下基本规定非常重要：对于任何形式的化脓性炎症，治疗只能是复杂的、保守的手术，包括：

• 针对病因的术前准备；
• 及时、足量的外科手术干预，以消除破坏源；
• 术后合理管理，包括强化治疗（越早进行病变的手术清创，疾病的预后越好）。

单纯性化脓性炎症患者的治疗策略

患者的治疗必须根据化脓性炎症的不同类型进行差异化治疗。如上所述，我们将化脓性输卵管炎归类为单纯性化脓性炎症。

化脓性输卵管炎患者的术前准备应以缓解炎症的急性表现和抑制微生物病原体的侵袭为目的，因此化脓性输卵管炎的药物治疗是基本的治疗措施，其“金标准”是正确选择抗生素。

在保守治疗的背景下，有必要在最初2-3天内清除脓性渗出物（手术治疗部分）。

“小手术”的介入方法多种多样，其选择取决于多种因素：患者病情严重程度、化脓性并发症的出现情况以及医院的技术设备。最简便、最有效的清除脓性分泌物的方法是通过阴道后穹窿穿刺子宫直肠腔，其目的是降低化脓性腐烂产物对机体的毒性，并防止脓肿扩散（腹膜炎和其他盆腔脓肿并发症）。如果在术后前三天进行穿刺，效果会更好。

抽吸引流术可提高治疗效果。NJ Worthen 等报道了35例化脓性输卵管炎盆腔脓肿经皮引流术治疗。常规引流术成功率为77%，而抽吸引流术成功率则提高到94%。

然而，目前治疗化脓性输卵管炎最有效的手术方法应考虑腹腔镜检查，该方法适用于所有化脓性输卵管炎患者以及某些复杂炎症（输卵管积脓、输卵管脓性病变和化脓性输卵管卵巢形成）患者，当疾病持续时间不超过 2-3 周，且小骨盆内没有明显的粘连浸润过程时。

如果化脓性输卵管炎诊断及时，且患者及时入院，则应在急性炎症症状缓解后的3-7天内进行腹腔镜检查。腹腔镜检查期间，需对盆腔进行消毒，少量切除受累组织（如果已形成输卵管卵巢结构），并通过阴道切口经阴道引流盆腔积液。通过腹前壁的反口插入引流效果较差。主动抽吸脓性渗出液可获得最佳效果。对于年轻患者，尤其是未产妇，腹腔镜检查是强制性的。

对于化脓性输卵管炎，适当的干预措施包括粘连松解术、清扫术和经阴道（通过阴道切开器）引流小盆腔。对于化脓性输卵管卵巢炎和盆腔腹膜炎，如果直肠子宫陷凹内形成包膜性脓肿，则应考虑根据指征进行子宫附件游离、切除输卵管、排空脓肿、清扫术和经阴道切开器主动抽吸引流。如果已形成输卵管积脓，则需要切除输卵管。如果卵巢脓肿较小（直径不超过6-8厘米），且卵巢组织完整，建议摘除化脓性脓肿。如果存在卵巢脓肿，则应将其切除。子宫附件切除的指征是存在不可逆的化脓性坏死性病变。术后2-3天内，建议使用OP-1装置进行抽吸冲洗引流。

术后（最长7天）继续进行抗菌、输液治疗、吸收治疗，并进行6个月的康复治疗。

术后3～6个月复查腹腔镜检查，进行粘连松解术，有利于生殖功能的恢复。

复杂化脓性疾病患者的治疗策略

它也由三个主要部分组成，但是，在子宫附件有包膜化脓形成的情况下，决定疾病结果的基本部分是手术治疗。

大多数情况下，所有包裹性盆腔脓肿都是急性化脓过程的并发症，实际上是一种慢性化脓性炎症。

与急性化脓性炎症（化脓性输卵管炎、盆腔腹膜炎）患者不同，对于包膜性脓肿患者，在术前没有出现急性炎症反应的情况下使用抗生素是不合适的，原因如下：

• 由于化脓性坏死组织中血液循环明显中断或缺失，导致药物浓度不足；
• 对于炎症形式复杂、持续时间长达数月的患者，他们会对多种药物产生耐药性，因为在治疗过程的不同阶段，他们会接受至少 2-3 个疗程的抗生素治疗；
• 大多数感染病原体对除病情加重外的抗菌药物均有耐药性，对此类患者进行“激发”是绝对禁忌的；
• 在“感冒”期使用针对β-内酰胺酶菌株的储备抗生素排除了在手术中和手术后期间使用它们的可能性，而这在当时是至关重要的。

因此，在大多数情况下，对于复杂化脓性炎症（慢性化脓性产道）的患者，无需进行抗菌治疗。然而，也有一些临床情况例外，例如：

• 存在明显的感染激活的临床和实验室体征，包括脓肿穿孔前或感染蔓延的临床、实验室和仪器症状；
• 所有全身性感染（腹膜炎、败血症）。

在这些情况下，应立即采取经验性抗菌治疗，并在术中（预防细菌性休克和术后并发症）和术后持续进行。

因此，排毒和排毒治疗在术前准备中至关重要（详见本专著第4章）。

通过排出脓性渗出液，可以显著增强患者的解毒和手术准备效果。

引流，包括腹腔镜引流，作为一种独立的治疗方法，只有在化脓性输卵管炎和盆腔腹膜炎伴有直肠子宫袋脓肿形成的情况下才是安全和成功的，因为在这些情况下，没有形成的囊，并且化脓性渗出液是从腹腔进行的，由于解剖学上的先决条件，在患者的任何位置都可以很好地引流。

在其他情况下，引流应被视为复杂的术前准备的一个要素，以便在炎症过程缓解的情况下进行手术。

对于患有复杂化脓性炎症的患者，引流姑息手术（穿刺或阴道切开术）的适应症是：

• 脓肿穿孔进入腹腔或空腔器官的威胁（为了防止腹膜炎或瘘管的形成）；
• 存在急性盆腔腹膜炎，在这种情况下手术治疗最不利；
• 严重中毒。进行穿刺的条件是：
• 可通过阴道后穹窿接触脓肿下极（下极软化、膨出或检查时容易识别）；
• 在检查和进一步研究期间，发现了一个脓肿，但没有发现多个脓肿（在附属物和生殖器外病灶中）。

仅当预计后续可进行抽吸冲洗引流时，才建议进行阴道切开术。被动引流会迅速阻止脓性内容物流出，而使用任何无菌液体冲洗脓肿并不能保证脓肿完全清除，反而会导致微生物菌群的传播。不建议通过阴道侧穹窿和前穹窿以及腹前壁进行穿刺引流。也不建议在同一患者身上反复进行后穹窿穿刺和阴道切开术，因为这会导致严重的病变——阑尾阴道瘘。

术前准备时间根据个人情况而定。化脓性病变缓解期为手术最佳时期。

如果小骨盆内有脓肿，强化保守治疗不应超过 10 天，如果出现穿孔威胁，则不应超过 12-24 小时（如果无法进行姑息干预以消除它）。

如有紧急手术指征，术前准备应在1.5-2小时内完成。包括锁骨下静脉插管，并在控制中心静脉压的情况下进行输血治疗，输血量至少为1200毫升（胶体、蛋白质和晶体的比例为1:1:1）。

紧急干预的指征是：

• 脓肿穿孔进入腹腔，并发展为弥漫性化脓性腹膜炎；
• 脓肿穿孔至膀胱或有穿孔的威胁；
• 感染性休克。

在脓毒症休克的发展中，只有在血流动力学参数稳定后才应开始抗菌治疗；在其他情况下，应在确诊后立即开始抗菌治疗。

对于无并发症的患者，手术方式也有所不同。对于这些患者，仅适合进行剖腹手术。

盆腔器官化脓性疾病患者的手术干预程度因人而异，主要取决于以下几点：病程的性质、生殖器的伴随病变和患者的年龄。

在手术前，应根据检查结果，确定子宫及附件的损伤程度，识别并发症及生殖器外病灶，对手术范围有一个大致的了解。

保留子宫重建手术的适应症主要包括：无化脓性子宫内膜炎或全子宫内膜炎，小盆腔及腹腔内存在生殖器外多发化脓灶，以及其他合并的严重生殖器病变（子宫腺肌病、子宫肌瘤）。若存在双侧化脓性输卵管卵巢脓肿并伴有生殖器瘘，小盆腔内广泛性化脓性病变，伴有多发性脓肿及盆腔及宫旁组织浸润，确诊化脓性子宫内膜炎或全子宫内膜炎，则需行子宫切除术，并尽可能保留至少部分未改变的卵巢。

如果小骨盆内出现广泛化脓性病变，无论是否合并瘘管，均不宜行经阴道子宫切除术。因为宫颈残端炎症的进展可能会导致术后化脓性病变复发，并可能形成脓肿，最终导致脓肿破裂和瘘管形成，尤其是在使用丝绸和尼龙等活性缝合材料的情况下。此外，经阴道子宫切除术难以创造经阴道引流的条件。

为预防细菌性中毒性休克，所有患者在手术期间均同时接受抗生素治疗，并在术后继续进行抗菌治疗。

引流的主要原则是在腹腔和小骨盆内积液的主要部位放置引流管，即引流管的主要部分应位于侧管和子宫后间隙，以确保彻底清除病理基质。我们使用以下方法插入引流管：

• 子宫切除后，通过开放的阴道穹窿进行经阴道手术（引流管直径为 11 毫米）；
• 经后阴道切开术保留子宫（建议使用一根直径11毫米的引流管或两根直径8毫米的引流管）；
• 除经阴道引流外，对于肝下或肠间脓肿，也可经腹腔通过腹膜间或上腹部的对口引流（引流管直径为8毫米）。腹腔引流时，设备的最佳负压为30-40厘米水柱。腹膜炎患者引流平均持续时间为3天。停止引流的标准是患者病情好转、肠道功能恢复、腹腔炎症缓解、临床血液检查和体温趋于正常。当冲洗液完全透明、清澈且无沉淀物时，即可停止引流。

本专著第 4 章详细介绍了旨在纠正多器官功能障碍的强化治疗原则（抗生素治疗、充分缓解疼痛、输液治疗、肠道刺激、使用蛋白酶抑制剂、肝素治疗、糖皮质激素治疗、使用非甾体抗炎药、加速修复过程的药物、使用体外解毒方法）。

在本章的最后，我们想强调的是，化脓性妇科是一门特殊的学科，与化脓性外科有着显著的不同，化脓性炎症的病因、发病机制、病程以及预后都存在显著差异。化脓性妇科除了具有外科和妇科常见的预后，例如腹膜炎、脓毒症、多器官衰竭、死亡等特点外，还存在女性机体特有的功能障碍，尤其是生殖功能障碍。化脓性炎症的病程越长，保留生殖能力的可能性就越小。因此，我们反对对单纯性和复杂性化脓性炎症患者进行长期保守治疗，而认为只有保守治疗和手术治疗才能取得更令人鼓舞的结果。

手术干预的方法、途径和量的选择始终因人而异，但无论如何，其主要原则是彻底切除破坏部位，尽可能进行无创伤性干预，充分清洁和引流腹腔和盆腔，正确选择强化治疗和随后的康复。