喉和气管的急性和慢性狭窄 - 治疗

急性和慢性喉气管狭窄的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗适用于以下情况：中度急性狭窄，临床表现轻微；急性创伤，未伴有明显的黏膜损伤；插管后早期喉气管改变，管腔无进行性狭窄趋势。对于I-II度急性和慢性狭窄，若无明显临床表现，也可采用保守治疗。

治疗慢性喉气管瘢痕性狭窄的手术方法多种多样，涵盖从喉声门上部至隆突的各种上呼吸道损伤。目前，喉气管重建手术主要分为两大类：喉气管重建术和病变区域环状切除术。手术方法的选择取决于患者的适应症和禁忌症。

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住院指征

紧急住院的指征包括喉部和气管的急性狭窄，以及慢性狭窄失代偿。计划住院是为了分阶段进行手术治疗。

急性和慢性喉气管狭窄的治疗目标

治疗的主要目标是通过手术重建和修复受损的喉气管结构，恢复颈部空腔器官的结构和功能。治疗的最后阶段是拔除患者的气管插管。

急慢性喉气管狭窄的药物治疗

急性喉狭窄的药物治疗旨在快速抑制炎症并减轻喉部和气管黏膜的肿胀。为此，可使用减少组织浸润和强化血管壁的药物（激素、抗组胺药、钙制剂、利尿药）。类固醇激素在急性期静脉注射3-4天，然后口服7-10天，并逐渐减少剂量，直至炎症消退且呼吸恢复正常。

当重建手术后使用激素药物时，修复过程、肉芽组织形成和伤口表面上皮化会更顺利地进行；自体和同种异体移植的可能性也会增加。

应考虑到内脏器官受损的可能性来确定各种狭窄形式的适应症和治疗方案。长期狭窄的存在被认为是采取措施预防或治疗相应器官和身体系统已经发生的病变的基础。如果术前没有紧急指征，则应根据指征进行全面检查 - 与专家（心脏病专家、治疗师、内分泌专家、神经外科医生）会诊并纠正现有疾病。预计手术前 48 小时应开具抗生素预防性处方。为了预防紧急气管切开术中化脓性并发症和移植器官感染，应在术中使用抗生素。

慢性喉气管狭窄患者反复手术的主要原因是化脓性炎症并发症导致移植物挤压、已形成的喉气管腔再狭窄。应根据伤口分泌物微生物学检查结果和微生物对抗生素的敏感性，制定针对病因和病因的治疗方案。药物通过肠外或静脉给药，疗程为7-8天。患者病情好转后，改为口服抗生素，疗程为5-7天。所有使用植入物的手术都被认为是“不洁的”，手术区域感染的风险很高。就有效性和安全性而言，最可接受的是第一代和第二代头孢菌素（头孢唑啉、头孢呋辛）以及抑制剂保护的氨基青霉素（阿莫西林+克拉维酸、氨苄西林+舒巴坦）。

抗炎治疗的时机应根据伴随疾病进行调整。病毒性肝炎患者的组织修复能力显著下降。术后通常因手术区域炎症和过度瘢痕形成而变得复杂。根据炎症严重程度，对此类患者进行对症治疗，并同时服用保肝药物。为了防止瘢痕形成不受控制，有必要使用能够刺激组织再生能力并防止瘢痕形成粗糙的药物。

对症治疗包括8-10次高压氧疗和全身强化治疗。为了消除手术区域的炎症，可使用外用制剂：含夫西地酸、莫匹罗星、类肝素的软膏，以及含肝素钠+苯佐卡因+烟酸苄酯或尿囊素+肝素钠+洋葱提取物的软膏。为了增强喉部和气管组织的再生能力，可使用改善组织血流的药物（己酮可可碱、爱维治）、抗氧化剂（琥珀酸乙基甲基羟基吡啶、视黄醇+维生素E、米屈肼）、B族维生素复合物（复合维生素）、葡萄糖胺粉剂（10-20天）以及物理疗法（超声透入疗法、电泳疗法、磁激光疗法，共10-12天）。

术后前3天，每日进行气管支气管镜检查消毒，并给予抗生素和黏液溶解药物（0.5%羟甲基喹啉二氧化物溶液、乙酰半胱氨酸、胰蛋白酶+糜蛋白酶、索高塞林）。之后，每5-7天进行一次气管支气管镜检查，进行消毒并监测治疗效果，直至气管支气管树炎症完全消退。

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急慢性喉气管狭窄的外科治疗

在喉气管重建中，采用干预措施，其本质是改变呼吸管软骨框架元素的结构，替换气管粘膜的上皮结构并植入或转置提供发声和保护功能的结构。

喉气管重建外科的发展主要包括两个方向：

• 改进手术技术和预防并发症；
• 预防术后早期和晚期狭窄。

手术干预的范围取决于每个病例的病因，并考虑手术的最大根治性。可以进行肌杓状软骨切除术，侧向固定对侧声带，修复环状软骨，以及利用异体软骨重建喉头和气管结构。

喉气管重建的主要形式是一系列操作，旨在建立从喉前庭部分到气管胸腔部分的呼吸回路。喉气管壁缺失的部分被重建（使用自体和异体组织），并进行功能性修复。

喉部和气管重建的方法有以下几种：

• 切除环状软骨弓及气管起始段，并进行甲状气管吻合术；
• 通过软骨植入物替代受损的喉部和气管结构；
• 使用带血管的游离皮瓣对缺损进行整形手术；
• 采用肌皮瓣和同种异体组织进行结构整形手术；
• 使用骨膜或软骨膜瓣进行缺损整形手术；
• 环形切除并端端吻合；
• 使用支架对重建喉部进行内置假体治疗——各种设计的假体。

柔性光纤的发展和改进使得内镜技术在喉气管狭窄的诊断和治疗中得到广泛应用。这些干预措施通常用于治疗瘢痕肉芽性狭窄、喉乳头状瘤病、喉内肌杓腱切除术，以及用于清除术后瘢痕（狭窄范围不超过1厘米）。内镜干预通常与根治性及分期重建整形手术联合使用。

为了提高喉气管手术的有效性，需要遵循一些规则。首先，外科医生必须熟悉喉气管手术的相关知识，并在手术过程中进行充分的观察和协助。术前全面检查以及循序渐进地选择最佳手术入路至关重要。术中发现通常会严重影响手术结果，因此必须牢记，检查并不能全面反映病情。

以下标准对于评估喉部和颈部气管的损伤很重要：损伤的位置、程度、大小、密度和边界，气柱狭窄的程度及其性质；声带的活动性；软骨环的破坏程度；软骨骨化；功能障碍程度。

手术干预范围的问题完全由个体决定。外科治疗第一阶段的主要任务是恢复呼吸功能。有时，第一阶段仅进行气管切开术。如果患者病情允许，气管切开术可与气管成形术或喉气管成形术、异体植入术、使用移位皮瓣或黏膜修复缺损术相结合。后续阶段的数量也取决于许多因素——伤口愈合过程、继发性瘢痕形成的情况以及身体的整体反应性。

为了在上呼吸道急性阻塞的情况下恢复呼吸，可进行气管切开术；如果无法进行气管切开术，则在极少数情况下使用锥形切开术。在没有插管条件的情况下，可在局部麻醉下进行。对于急性狭窄的患者，在恢复呼吸道管腔时，可以拔除气管插管或进行气管切开术手术。对于喉部和气管慢性狭窄，气管切开术是外科治疗的第一步。手术操作需严格遵循手术技巧，并遵循最大程度保留气管成分的原则。

气管切开术技术

进行气管切开术时，必须考虑缺氧程度、患者的一般状况、体质的个体体质参数（超重、异常或正常）、颈椎延伸以进入气管前壁的可能性。

对于颈部较短、较粗且颈椎伸展性较差的患者，进行气管切开术可能会遇到困难。

首选全身麻醉（气管内复合麻醉联合肌肉松弛剂），但更常用的是 1% 利多卡因溶液局部麻醉。患者取反特伦德伦堡体位 - 仰卧，头部尽可能向后仰，肩下垫一个软垫。头部过度倾斜会导致气管向颅骨方向移位，并引起解剖标志的变化。在这种情况下，可以进行过低的气管切开术（在 5-6 个半环的水平）。颈部过度伸展时，头臂动脉干也可能移位到颈静脉切迹上方，这伴有在分离气管前壁时损伤动脉干的风险。

在颈部皮肤和皮下组织中线处从环状软骨水平至胸骨颈静脉切迹处作切口。使用弯钳以钝性方式逐层分离气管前壁。切开区域不宜过大，尤其是沿侧壁切开，因为存在中断气管此段血供和损伤气管返神经的风险。颈部细长的患者，在此位置甲状腺峡部会向上移位；颈部粗短且甲状腺位于胸骨后的患者，甲状腺峡部会向下移位至胸骨后方。如果无法移位，则用两个钳子交叉甲状腺峡部，并用合成可吸收线和无损伤针头缝合。气管切开术在气管2-4个半环的水平处进行。切口的大小应与套管的尺寸相适应；长度增加会导致皮下气肿，长度减少会导致粘膜和邻近软骨坏死。要进行气管切开术，需将皮肤边缘无张力地拉至切口边缘，并在软骨间隙后缝合。将适当直径的气管切开单套囊或双套囊热塑性管插入气管腔内。这些管子的主要区别在于它们的角度为 105°。这种解剖弯曲可以最大限度地降低因管子指端与气管壁接触而引起的刺激相关并发症的风险。

气管切开术后，立即进行纤维气管支气管镜检查，以清洁气管和支气管的管腔。为了修复颈部空腔器官的管腔，可使用不同类型的喉气管成形术以及喉部和气管的假体。

喉部重建手术复杂，需要手术各个阶段的技术支持。假体在喉部功能康复过程中发挥着特殊的作用。

根据具体的病理变化和手术康复计划，所有假肢选择分为两种类型 - 临时和永久。

假肢的主要任务：

• 维持空腔器官的管腔：
• 确保呼吸道和消化道壁的形成：
• 扩张已形成的喉头和气管管腔。喉气管假体分为可拆卸（可重复使用）和永久性，可缝合或插入空腔器官的管腔中，并在达到治疗功能效果后取出。对所用的喉气管假体有以下要求：无毒性；生物相容性；耐组织和身体环境的影响；能够形成必要的几何形状；密度和弹性：不透气、不透液、不透微生物；能够快速可靠地消毒。为正确形成和愈合手术伤口而进行的功能性假体涉及使用由现代热塑性材料制成且尺寸合适的气管切开插管。佩戴假体的时长根据病理过程的严重程度和重建手术的量而确定。所有伤口表面完全上皮化后，术后假体植入阶段即视为完成。此时，颈部空腔器官的主要生理功能已得到补偿，或需要长期临时假体来实现。适当尺寸的T形硅胶管可作为长期假体。

双侧喉麻痹患者的治疗取决于疾病的病因、临床症状的持续时间和严重程度、功能障碍的程度以及适应性和代偿机制的性质。目前尚无单一的双侧喉麻痹治疗方法。双侧喉麻痹的手术治疗方法分为两类。

旨在固定扩张声门管腔的方法

根据声带的接近方式，可区分以下几种：

• 经喉；
• 喉内；
• 喉外。

恢复声带活动能力的方法

经喉入路手术通过喉裂、喉部内膜剥离、声带及肌肉粘膜下切除以及杓状软骨的部分或全部切除，从而达到接触患侧声带的目的。为防止术后区域瘢痕形成，术后可使用各种滚珠棉塞、扩张器、导管和假体，其中最常用的是各种材质的T形导管。

治疗正中喉麻痹的经喉手术包括各种声带侧向固定术，用于直接喉侧凸。可部分切除杓状软骨。经喉手术的优势在于创伤小，且能最大程度地保留发声功能。对于环杓关节强直患者，如果无法安装直接喉镜（例如肥胖且颈部较短的患者），则不宜进行经喉手术。术后器官修复的复杂性可能导致声门后部瘢痕膜和粘连的形成，以及声门腔瘢痕变形。

喉外手术可以保留喉部黏膜的完整性。手术通过甲状软骨板中形成的“窗口”进入喉部发声区。该方法的复杂性主要在于黏膜下侧向缝合线的应用以及在声带最大外展的情况下进行固定的难度。

最常用的方法是功能性经喉整形手术。在这种情况下，需进行单侧肌杓状软骨切除术，同时进行对侧声带的侧向固定，然后对已形成的喉腔进行修复。

如果患者的一般身体状况不允许拔除气管插管，则不进行喉气管成形术。应进行永久性气管切开术，并教会患者独立更换气管切开插管；在这种情况下，患者仍需长期插管。

在喉气管广泛瘢痕性狭窄中，狭窄区域或器官缺损处通常缺乏支持性活力组织，由于软骨成分的破坏和粘膜瘢痕性变性，喉气管解剖管腔急剧缩小或缺失，并伴有喉气管闭锁。这需要根据患者个体情况选择手术治疗和修复方法。为了恢复喉气管的解剖和生理特征，重建手术通常使用喉移植和喉气管假体。

在良好的情况下，两阶段手术可以完全修复喉部和气管的结构。在初次重建手术中，将异体软骨植入气管旁。如果由于多种原因（喉部与气管分离4厘米或以上）无法进行，则在重建阶段，喉部和气管后壁结构将沿整个长度形成，随后气管侧壁也将形成。通过自然呼吸途径恢复呼吸有助于通过反射呼吸周期使呼吸肌的功能和生理工作恢复正常。中枢神经系统的传入神经功能恢复有助于患者更快康复。

进一步管理

出院后，患者应接受当地门诊耳鼻喉科医生和手术医生的随访，每2-3周监测一次上呼吸道状况。医生会为患者安排物理治疗、吸入疗法、语音训练和呼吸练习。

急性喉气管狭窄的致残期取决于疾病的病因和颈部空腔器官的损伤程度，平均为14至26天。

喉部和气管慢性狭窄且解剖和功能指标受损的患者在整个治疗和康复期间都会持续损害工作能力。