红斑狼疮和狼疮肾炎 - 症状

狼疮性肾炎的症状是多态性的，由多种体征组合而成，其中一些体征是系统性红斑狼疮所特有的。

• 体温升高（从低烧到高烧）。
• 皮肤病变：最常见的是面部蝴蝶状红斑、盘状皮疹，但也可能出现其他部位的红斑皮疹，以及较为罕见的皮肤病变类型（荨麻疹、出血性、丘疹坏死性皮疹、伴有溃疡的网状或树枝状青斑）。

• 关节损伤最常表现为手部小关节的多关节痛和关节炎，很少伴有关节变形。
• 多浆膜炎（胸膜炎、心包炎）。
• 周围血管炎：指尖毛细血管疾病，较少发生在手掌和脚底，唇炎（嘴唇红色边缘周围的血管炎），口腔粘膜炎。
• 肺损伤：纤维化肺泡炎、盘状肺不张、膈肌位置升高，导致限制性呼吸衰竭。
• 中枢神经系统病变：狼疮性脑血管炎，最常见症状为剧烈头痛、癫痫发作、精神障碍。罕见的神经系统病变包括横贯性脊髓炎，其预后不良。
• 心脏损害：心肌炎较多见，利布曼-萨克斯心内膜炎较少见；也可发生冠状血管损害。
• 肾脏损害：不同严重程度的肾小球肾炎。
• 营养障碍：体重快速下降、脱发、指甲损伤。
• 淋巴结肿大。

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红斑狼疮和狼疮性肾炎的病理形态学

狼疮性肾炎的形态学特征具有显著的多态性。除了肾小球肾炎的一般组织学特征性改变（肾小球细胞增生、系膜细胞扩张、毛细血管基底膜改变、肾小管和间质损伤）外，狼疮性肾炎还具有其特异性（但非特异性）的形态学体征：毛细血管袢纤维素样坏死、细胞核病理改变（核碎裂和核固缩）、肾小球毛细血管基底膜局部性增厚（呈“线环状”）、透明血栓、苏木精小体。

免疫组化检查显示肾小球内有IgG沉积，常与IgM和IgA以及补体中的C3成分和纤维蛋白结合。电子显微镜检查显示免疫复合物沉积于不同部位：内皮下、上皮下、膜内和系膜区。狼疮性肾炎的特征性体征是肾小球毛细血管内存在类似副粘液病毒的病毒样包涵体。

50%的病例除肾小球病变外，还可见肾小管间质病变（表现为肾小管上皮营养不良和萎缩、间质单核细胞浸润、硬化灶）。肾小管间质病变的严重程度通常与肾小球病变的严重程度一致；单纯肾小管间质病变极为罕见。20%-25%的患者可发现肾小血管损伤。

狼疮性肾炎的临床类型

狼疮性肾炎的现代临床分类由IE Tareeva（1976）提出。根据狼疮性肾炎症状的严重程度、病程的性质和预后，狼疮性肾炎可分为几种类型，并需要不同的治疗方法。

• 活动性肾炎。
  • 快速进展的狼疮性肾炎。
  • 缓慢进展的狼疮性肾炎：
    • 患有肾病综合征；
    • 有明显的泌尿系统综合症。
• 伴有轻微尿综合征或亚临床蛋白尿的非活动性肾炎。
• 狼疮性肾炎的症状取决于其形态学变体。
• 10%-15%的患者会发展为快速进展型狼疮性肾炎。
  • 根据临床表现，它对应于经典的亚急性恶性肾小球肾炎，其特征是由于肾脏过程活动引起的肾衰竭迅速增加，以及肾病综合征，红细胞尿和动脉高血压，主要是严重的。
  • 快速进展型狼疮性肾炎的特征是经常（超过30％的患者）出现DIC综合征，临床表现为出血（皮肤出血综合征，鼻腔，子宫，胃肠道出血）和血栓形成，并以血小板减少，贫血，血液中纤维蛋白原含量降低以及血液中纤维蛋白降解产物浓度升高等实验室体征的出现或增加为特征。
  • 通常，快速进展的狼疮性肾炎会伴有心脏和中枢神经系统的损害。
  • 从形态学上讲，这种变体最常对应于弥漫增生性狼疮性肾炎（IV 型），常伴有新月体。
  • 这种形式的疾病的分离是由于预后严重、临床表现与其他快速进展的肾炎相似、以及需要使用最积极的治疗方法。
• 30%-40%的患者会发展为伴有肾病综合征的活动性狼疮性肾炎。

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狼疮性肾炎

狼疮性肾炎是年轻女性肾病综合征最常见的病因之一。狼疮性肾病综合征的特点包括：极高蛋白尿（例如在肾淀粉样变性中观察到的）罕见，因此低蛋白血症和低白蛋白血症的严重程度较低，常合并高血压和血尿，复发率低于慢性肾小球肾炎。大多数患者有高丙种球蛋白血症，有时症状明显，并且与其他肾病综合征病因的患者不同，_α2球蛋白和胆固醇水平中度升高。形态学检查通常发现弥漫性或局灶性增生性狼疮性肾炎，膜性（分别为III、IV和V级）较少见。

• 
  约 30％ 的患者患有 活动性狼疮性肾炎，并有明显的泌尿系统综合征，其特征是蛋白尿 0.5 至 3 克/天、红细胞尿、白细胞尿。
  • 血尿是狼疮性肾炎活动性的重要指标。大多数患者表现为严重且持续性的镜下血尿，常合并蛋白尿，2%-5%的病例可出现肉眼血尿。单独血尿（血尿性肾炎）较少见。
  • 白细胞尿可能是狼疮本身在肾脏病变的结果，也可能是继发性尿路感染的结果。为了区分这两种病变（以便决定是否及时开始抗菌治疗），建议检查尿沉渣中的白细胞组成：狼疮性肾炎加重时，尿沉渣中可检测到淋巴细胞（淋巴细胞超过20%）；继发性感染时，尿沉渣中以中性粒细胞为主（超过80%）。
  • 超过 50% 的患有这种形式的狼疮性肾炎的患者出现动脉高血压。
  • 形态学表现同样常见于增生性狼疮性肾炎和系膜细胞型疾病（II、III、IV 类）。
  • 如果在快速进展型狼疮性肾炎和伴有肾病综合征的活动性狼疮性肾炎患者中，临床表现以肾脏损害的体征为主，那么在患有严重泌尿综合征的患者中，肾外病变（皮肤，关节，浆膜，肺）就会凸显出来。
• 伴微小尿综合征的狼疮性肾炎的特征是蛋白尿少于0.5克/天（亚临床性蛋白尿），无白细胞尿，更重要的是，无红细胞尿。该病在肾功能正常且无动脉高血压的情况下持续存在。识别此类肾炎对于选择治疗方法至关重要；治疗强度取决于其他器官的病变。形态学改变符合I型或II型，但有时伴有小管间质和纤维增生成分。

狼疮性肾炎的肾衰竭、动脉高血压等临床症状具有重要的预后意义。

• 肾衰竭是快速进展型狼疮性肾炎的主要症状。血液中肌酐浓度的升高速度对于诊断至关重要：肌酐含量在不到3个月内翻倍是快速进展的标准。一小部分狼疮性肾炎患者（5-10%）会出现急性肾衰竭，除了肾炎活动性高外，其原因还包括弥漫性血管内凝血（DIC）综合征、抗磷脂综合征中的肾内血管血栓性微血管病（参见“抗磷脂综合征中的肾损害”）、继发感染以及抗菌治疗引起的药物性肾损害。与布赖特肾炎不同，系统性红斑狼疮患者即使出现尿毒症的临床症状，出现肾衰竭也并不意味着疾病活动性消失，因此部分患者即使在开始血液透析后仍需继续接受免疫抑制治疗。
• 平均60%-70%的狼疮性肾炎患者会出现动脉高血压。动脉高血压的发生率和血流动力学改变与肾炎活动性程度密切相关（因此，93%的快速进展性肾炎患者会出现动脉高血压，39%的非活动性肾炎患者会出现动脉高血压）。系统性红斑狼疮患者动脉高血压对肾脏、心脏、脑和血管的损害作用，会因这些靶器官的自身免疫性损伤而加剧。动脉高血压会降低患者总体生存率和肾脏存活率，增加心血管并发症导致的死亡风险以及发展为慢性肾衰竭的风险。狼疮性肾炎缓解后动脉血压的恢复也证实了狼疮性肾炎的动脉高血压与疾病活动性程度之间的关系。肾硬化症仅在病情严重时才会影响动脉血压。在中度活动性狼疮性肾炎和一般系统性红斑狼疮中，抗磷脂综合征是动脉高血压的一个特殊病因。系统性红斑狼疮患者发生“类固醇性”动脉高血压的风险为8-10%，在肾脏损害的情况下，风险高达20%。对于“类固醇性”动脉高血压的发生，糖皮质激素的剂量和疗程都至关重要。

红斑狼疮和狼疮性肾炎的分类

根据红斑狼疮和狼疮性肾炎的发病性质、进展速度、以及过程的多综合征性质，系统性红斑狼疮可分为急性、亚急性和慢性病程（VA Nasonova，1972 年分类）。

• 急性病例中，该病突然发作，伴有高烧、多关节炎、浆膜炎和皮疹。在发病初期或发病后数月内，即可发现重要器官受损的迹象，主要是肾脏和中枢神经系统。
• 最常见的亚急性病程中，疾病进展缓慢，呈波浪式。内脏炎不会与皮肤、关节和浆膜损害同时出现。系统性红斑狼疮特有的多综合征性质，病程持续2-3年。
• 该病呈慢性病程，表现为长期反复发作各种综合征：关节病、雷诺氏病、韦尔霍夫氏病；内脏病变较晚出现。

狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮最严重的器官损害，60%的成年患者和80%的儿童患者会罹患狼疮性肾炎。然而，狼疮性肾炎作为狼疮的早期症状，伴随关节痛、皮肤和浆膜损害，仅25%的患者会罹患该病；在50岁以上发病的患者中，这一比例不足5%。狼疮性肾炎的发病率取决于疾病的病程和活动性：急性和亚急性病例最常累及肾脏，慢性病例则较少见。狼疮性肾炎通常发生于系统性红斑狼疮发病后的头几年，在疾病的一次加重期，患者免疫功能高度活跃。在极少数情况下，这种肾脏病变是狼疮性肾炎的首发症状，早于其肾外表现（系统性红斑狼疮的“肾炎”症状，通常伴有肾病综合征，部分患者可能在出现全身表现或疾病免疫活动性体征之前数年复发）。最急性和最活跃的肾炎主要发生在年轻患者中；在老年人中，狼疮性肾炎和系统性红斑狼疮的病程通常较为平稳。随着病程的延长，狼疮性肾炎的发病率也会增加。

狼疮性肾炎的症状极其多样：从持续性少量蛋白尿（不会影响患者健康，也几乎不会影响疾病的预后）到严重的亚急性（进展迅速）肾炎，伴有水肿、全身水肿、动脉高血压和肾衰竭。75% 的患者在出现完整的临床症状或仅出现一两种症状（通常是关节痛、红斑或多浆膜炎）的情况下，才会出现肾脏损害。在这种情况下，即使没有任何狼疮性肾病特有的症状，有时也需要结合肾脏损害的体征才能做出正确的诊断。

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红斑狼疮和狼疮性肾炎的形态学分类

根据国内作者的形态学分类，狼疮性肾炎可分为以下几种类型。

• 局灶性狼疮增生性肾炎。
• 弥漫增生性狼疮性肾炎。
• 膜质。
• 系膜血管增生。
• 系膜毛细血管。
• 纤维塑性。

狼疮性肾炎的形态学分类由WHO于1982年提出，2004年国际肾脏病学会批准并对其进行补充和明确，共包括6类改变。

• I 类 - 最小型系膜狼疮性肾炎：光学显微镜下，肾小球显示正常，免疫荧光显微镜下，在系膜中检测到免疫沉积物。
• II 类 - 系膜增生性狼疮性肾炎：光学显微镜检查发现不同程度的系膜细胞增生或系膜基质扩张。
• III 类 - 局灶性狼疮性肾炎：光学显微镜检查发现，在不到 50% 的肾小球中存在活动性或非活动性节段性（少于 50% 的血管束受到影响）或整体性（超过 50% 的血管束受到影响）毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，也涉及系膜细胞。
• IV型 - 弥漫性狼疮性肾炎：光镜检查发现超过50%的肾小球存在节段性或整体性毛细血管内或毛细血管外肾小球肾炎，包括坏死性改变，以及系膜细胞受累。此类型通常可见内皮下沉积物。
• V 级 - 膜性狼疮性肾炎的特征是通过免疫荧光或电子显微镜检测到上皮下免疫沉积物，并且肾小球毛细血管壁明显增厚。
• VI级——硬化性狼疮性肾炎，其中超过90％的肾小球完全硬化。

比较后两种分类可发现相似之处：WHO分类的II类与VV Serov分类的系膜增生性肾小球肾炎接近，WHO分类的V类完全对应于国内分类的膜性肾炎，VI类为纤维增生性肾小球肾炎，而WHO分类的III类和IV类比VV Serov分类的局灶性和弥漫性狼疮性肾炎是更广泛的概念，因为除了局灶性和弥漫性增生性狼疮性肾炎外，它们还包括许多国内分类的系膜增生性和系膜血管毛细血管性肾小球肾炎。疾病的形态学类型是选择狼疮性肾炎最佳治疗方法的基础。