骨关节炎的分类

目前，全球临床实践中尚无统一的骨关节病术语和分类方法。在撰写本章时，作者试图整合现有信息，并证明在风湿病学实践（以及相关专业医生的实践）中使用乌克兰风湿病学会提出的骨关节病术语和分类是合理的。本书作者也参与了该协会的制定工作。

骨关节炎的术语长期以来一直存在混淆。处理关节疾病问题的临床医生对这种病理的称呼各不相同。例如，骨关节炎的名称列表远非完整。

• 变形性关节炎（Virchow）
• 退行性关节炎
• 肥大性关节炎（Goldthwaite）
• 老年肥大性关节炎（Hench）
• 干性关节炎（亨特）
• 老年性关节炎（亨奇）
• 变形性关节病（Barcelo）
• 退行性关节病（艾布拉姆斯）
• 多发性退行性关节病
• 关节硬化症（卢凯里尼病）
• 变形性关节炎
• 干性关节滑膜炎
• 干性关节病
• 老年性关节炎
• 退行性肥大性软骨骨关节炎（Weil MP）
• 退行性关节病（Lunedei；Bauer 和 Bennett）
• OcTeoapTpHT（A.Garrod）
• 慢性退行性骨关节炎（Bezancon 和 Weil）
• 肥大性退行性骨关节炎（Bezancon 和 Weil）
• 骨关节炎
• 进行性干性多关节炎（Weissenbach 和 Francon）
• 门诊风湿病
• 慢性关节风湿病（Cruveilhier）
• 不完全性慢性关节风湿病（夏科氏病）
• 慢性退行性风湿病（Nichols 和 Richardson）
• 慢性肥厚性风湿病（Nichols 和 Richardson）
• 慢性骨痛性风湿病
• 慢性骨赘性风湿病
• 不完全性慢性风湿病
• 单纯性慢性风湿病（Besnier）
• 变形性风湿病（Virchow）
• 退行性风湿病
• 希伯登风湿病（夏科病）
• 滑膜风湿病

上述一些术语反映了客观的临床和发病意义，例如“老年肥大性关节炎”，最重要的是将骨关节炎与其他关节疾病进行对比。

目前，世界上最常见的术语是“骨关节炎”，在独联体国家以及一些欧洲国家（德国、法国），我们使用“骨关节病”一词。鉴于目前对骨关节病发病机制的认识，第一个术语更能反映该疾病的本质。同时，我们认为没有必要更改我国普遍接受的术语，并建议使用“骨关节病”一词。

在医疗记录（病史、门诊卡、转诊单等）中，您仍然可以找到“变形性（骨）关节病”或“代谢性营养不良性多关节炎”的诊断。这两个术语已过时，且未收录于ICD-10，因此在制定临床诊断时不应使用。对于第一种情况，建议避免使用“变形性（骨）关节病”一词；对于第二种情况，建议使用“多骨关节病”一词。

骨关节病的分类中存在许多尚未解决的问题。让我们来探讨一下其中的主要问题。

关于脊柱骨软骨病的问题。在大多数分类中（例如，下文的ACR分类中），骨软骨病被纳入脊柱骨关节病组，然而，从定义、发病机制和临床表现来看，脊柱骨关节病和脊柱骨软骨病是完全不同的疾病：

• 根据定义，骨关节病是滑膜关节（椎间关节）的疾病，就脊柱而言，骨关节病是指所谓的骨骺关节（位于下方椎骨的上关节突与位于上方椎骨的下关节突之间的关节）的疾病；骨软骨病是指软骨关节（椎间关节）即椎间盘的退行性病变。骨关节病和骨软骨病被合并为一组退行性关节病；
• 脊柱骨关节炎的特点是疾病的放射学和临床表现之间的分离 - 即使骨骺关节形态学变化的显著进展，包括大型骨赘的形成，通常也不会在临床上表现出来; 相反，对于骨软骨病，放射学确定的椎间盘破坏与临床表现（根性综合征）之间存在明显的联系。

当然，脊柱骨关节炎和骨软骨病是经常并发的疾病，因为滑膜关节的变化会急剧增加椎间盘的负荷，从而导致骨软骨病，反之亦然。然而，美国风湿病学会、意大利风湿病学会等（见下文）将这两种不同的疾病合并为一类。

以上所有疾病均已纳入ICD-10分类。根据该分类，骨关节病属于关节病M15-M 19分类，脊柱骨关节炎属于M47分类，脊柱骨软骨病属于M40-M43分类（变形性脊柱病）。

关于结节型多发性骨关节病A的问题。在独联体国家的分类中（例如，VA Nasonova 和 MG Astapenko 于 1989 年的分类中），多发性骨关节病 (POA) 的两种临床（斜体为我所加）类型被区分为结节型和无结节型。根据 ACR 分类（1986 年），手部骨关节病可分为结节型和无结节型：布沙尔结节和赫伯登结节的存在被归类为手部结节性骨关节病，而“糜烂”（这些不是经典的类风湿性关节炎糜烂，或者更确切地说，是手部 X 光片上的间断性皮质线）的存在被归类为无结节型或糜烂型手部骨关节病。因此，将手部骨关节病的分级扩展至整个 POA（或根据英语作者的说法为全身性骨关节病）是否可取的问题仍然存在争议。

关于多发性骨关节病（全身性骨关节病）的问题。国内分类和专著并未明确指出哪些骨关节病应被视为多发性骨关节病。“全身性骨关节病”一词的提出者JH Kellegren首次描述了这一变体，他认为全身性骨关节病是指“……6组或更多组关节出现骨关节病的X线征象，通常发生在食指的掌指关节和中指至五指的近端指间关节（赫伯登结节）、脊柱的骨骺关节、膝关节、髋关节，以及第一趾的跗跖关节。” ACR（1986）将确诊POA的关节组数量减少到三组：“全身性骨关节病是指三组或更多组关节（而非风湿病学家通常认为的关节）的病变。”

关于膝关节骨关节病的问题。目前，国内文献没有将膝关节划分为髌股关节（patella-femoral）和胫股关节内外（tibiofemoral）等区域或节段（国外文献称为carriage）。同时，所有国外手册都指出了这种划分的重要性。因此，根据PA Dieppe（1995）的研究，最常见的是关节内侧胫股关节的孤立性骨关节病以及内侧胫股关节和髌股关节的联合病变；骨赘增生更多见于胫股关节外侧节段，关节软骨的破坏通常在内侧更明显，从而导致内翻畸形的发展。根据TE McAlindon等的研究， (1993) 发现，75% 的病例累及内侧胫股关节，26% 的病例累及外侧关节，48% 的病例累及髌股关节。ACR 将内侧胫股关节、外侧胫股关节和髌股关节的膝关节病进行区分。

根据ICD-10对骨关节炎进行分类

关节炎（Ml5-M 19）

注：本章节中，“骨关节炎”与“关节病”同义。“原发性”指其通常的临床含义。

不包括：脊柱骨关节炎（M47.-）

M15 多关节病

包括：多关节病

排除：同一关节的双侧受累（M l6-M19）

M15.0 原发性全身性（骨）关节病

M15.1 希伯登结节（伴有关节病）

M15.2 布沙尔结节（伴有关节病）

M15.3 继发性多发性关节病

创伤后多关节病

M15.4 侵蚀性（骨）关节病

M15.8 其它多关节病

M15.9 未明确的多关节病

全身性骨关节炎 NOS

M16 髋关节病 [髋关节病]

M16.0 双侧原发性髋关节病

M16.1 其他原发性髋关节病

原发性髋关节病：

• 作战单位
• 单方面

Ml6.2 由于发育不良引起的双侧髋关节病

M16.3 其它发育不良性髋关节病

髋关节发育不良：

• 作战单位
• 单方面

M16.4 双侧创伤后髋关节病

M16.5 其它创伤后髋关节病

创伤后髋关节病：

• 作战单位
• 单方面

M16.6 其他继发性髋关节病，双侧

M16.7 其他继发性髋关节病

继发性髋关节病：

• 作战单位
• 单方面

M16.9 未明确的髋关节病

M17 膝关节病 [膝关节病]

M17.0 双侧原发性膝关节病

M17.1 其它原发性膝关节病

原发性膝关节病：

• 作战单位
• 单方面

M17.2 双侧创伤后膝关节病

M17.3 其它创伤后膝关节病

创伤后膝关节病：

• 作战单位
• 单方面

M17.4 其它继发性双侧膝关节病

M17.5 其它继发性膝关节病

继发性膝关节病：

• 作战单位
• 单方面

M17.9 未明确的膝关节病

M18 第一腕掌关节病

M18.0 双侧第一腕掌关节原发性关节病

M18.1 第一腕掌关节的其他原发性关节病

第一腕掌关节的原发性关节病：

• 作战单位
• 单方面

M18.2 双侧第一腕掌关节创伤后关节炎

M18.3 第一腕掌关节的其它创伤后关节病

第一腕掌关节创伤后关节病：

• 作战单位
• 单方面

M18.4 双侧第一腕掌关节的其它继发性关节病

M18.5 第一腕掌关节的其他继发性关节病

第一腕掌关节继发性关节病：

• 作战单位
• 单方面

M18.9 未明确的第一腕掌关节病

M19 其他关节病

排除：

• 脊柱关节炎（M 47.-）
• 大脚趾僵硬（M20.2）
• 多关节病（M15.-）

M19.0 其他关节的原发性关节病

原发性关节炎 NCD

M19.1 其他关节的创伤后关节炎

创伤后关节炎 NCD

M 19.2 其他关节的继发性关节病

继发性关节炎 NCD

M19.8 其它特指的关节炎

M19.9 未明确的关节炎

M47 脊柱关节病

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

美国风湿病学会（ACR）骨关节炎分类

I.特发性（原发性）

A. 本地化

1.刷子：

• 希伯登结节和布沙尔结节（结节状）
• 指间关节侵蚀性骨关节炎（非结节性）
• 舟腕关节骨关节炎
• 舟骨斜方肌关节骨关节炎

2.脚：

• 拇外翻
• 拇趾僵硬
• 手指屈曲/伸展挛缩
• 跟舟关节骨关节炎

3.膝关节：

• 内侧胫股关节骨关节炎
• 外侧胫股关节骨关节炎
• 髌股关节骨关节炎

4.髋关节：

• 偏心（上）
• 向心（轴向、内侧）
• 弥漫性（基节衰老）

5.脊柱（主要是颈椎和腰椎区域）：

• 骨骺关节
• 椎间盘
• 脊椎病（骨赘）
• 韧带（骨质增生、Forestier 病、弥漫性特发性骨质增生）

6. 其他本地化：

• 肩关节
• 肩锁关节
• 胫跟关节
• 骶髂关节
• 颞下颌关节

B. 广义（包括三个或三个以上上述联合团体）

• 小关节和脊柱关节
• 大关节和脊柱关节
• 脊柱的小关节、大关节和关节

二、次要

A. 创伤后

1. 辛辣的
2. 慢性（与某些职业、运动有关）

B. 先天性疾病和发育病理学

1.本地化：

A）髋关节疾病：

• Legg-Calve-Perthes病
• 先天性髋关节发育不良
• 股骨骨骺滑脱

B）局部和机械因素：

• 下肢缩短
• 外翻/内翻畸形
• 关节过度活动综合征
• 脊柱侧弯

2.广义：

A）骨发育不良

B）代谢性疾病：

• 血色素沉着症
• 褐黄病（尿黑酸尿症）
• Wilson-Konovalov病
• 戈谢病

B. 钙沉积病

1. 焦磷酸钙晶体沉积病
2. 钙羟基磷灰石晶体沉积病

G.其他骨关节疾病

1.本地化

• 骨折
• 缺血性坏死
• 感染
• 痛风性关节炎

2. 扩散

• 类风湿关节炎
• 佩吉特病
• 骨石化病
• 骨软骨炎

D. 其他

• 肢端肥大症
• 甲状旁腺功能亢进症
• 糖尿病
• 肥胖
• 甲状腺功能减退症
• 夏科氏关节病
• 其他：
  • 冻疮
  • 沉箱病
  • 大骨节病
  • 血红蛋白病

ACR分类的好处：

• 手部骨关节炎分为结节性和非结节性（糜烂性）类型
• 膝关节骨关节炎分为三个解剖区域 - 胫股关节（内侧和外侧）骨关节炎和髌股关节骨关节炎
• 对继发性骨关节病进行了详细描述（然而，这一点也可以归因于分类的缺陷，因为扩展的第二部分使其过于庞大，使其在诊断中的感知和使用变得复杂）。

ACR分类的缺点：

• 脊柱骨关节炎不仅包括椎间盘退化，还包括韧带钙化
• 骨关节炎包括骶髂关节损伤，骶髂关节不属于滑膜组，因此不会受到骨关节炎的影响。

[ 5 ]、[ 6 ]、[ 7 ]、[ 8 ]

意大利风湿病学会骨关节炎分类（SIR）

一、原发性骨关节炎

A. 漫射

B. 本地：

• 希伯登结节和布沙尔结节
• 舟腕关节骨关节炎
• 手部指间关节侵蚀性骨关节炎等。

二、继发性骨关节炎

1. 发育不良和畸形
2. 创伤性
3. 功能超负荷

A)肥胖、脊柱侧弯、下肢缩短等。

B）与某些职业和运动相关

1. 关节炎
2. 先天性结缔组织疾病
   • 马凡氏综合征
   • 莫基奥综合征
   • 粘多糖贮积症

6.单纯性软骨病

• 关节软骨瘤病
• 剥脱性骨软骨炎

7.内分泌代谢性软骨病：

• 糖尿病
• 软骨钙质沉着症
• 褐黄病等

8.整骨疗法

• 佩吉特病
• 无菌性坏死

III. 椎间盘退变（椎间盘软化症）

四、代谢异常性骨质增生性关节病

五、肢端肥大症关节病

六、髌骨软化症

SIR分类的缺点：

• 没有迹象表明病变的定位
• 椎间盘退化不是骨关节炎
• 点 IV-VI 指继发性骨关节炎（点 II）

[ 9 ]、[ 10 ]、[ 11 ]、[ 12 ]、[ 13 ]、[ 14 ]、[ 15 ]

骨关节炎的临床分类

一、致病变异

1. 原发性（特发性）
2. 继发性（由发育不良、创伤、静态障碍、关节过度活动、关节炎等引起）

二、临床表现

1. 多发性骨关节病：结节性、非结节性
2. 少骨关节病
3. 单关节病
4. 与脊柱骨关节炎、脊柱关节病相结合

三、优先本地化

1. 指间关节（赫伯登结节、布沙尔结节）

1. 髋关节（髋关节病）
2. 膝关节（膝关节病）
3. 其他关节

IV. X线摄影分期（根据Kellgren JH和Lawrence JS）：I、II、III、IV

V. 滑膜炎

1. 可用的
2. 缺席的

VI. 患者的功能能力

1. 工作能力暂时受限（FN*-1）
2. 丧失工作能力（FN-2）
3. 需要外部护理（FN-3）。

* FN——功能不全。

骨关节炎的诊断应包括受影响的关节、损伤最严重的部位（例如膝关节的内侧或外侧部分）、滑膜炎的存在和关节功能障碍的程度，以及在膝关节和髋关节受损的情况下的放射学分期。

此分类最适合用于诊断。然而，我们认为它存在一些缺陷，尤其是将PAO分为结节型和非结节型（如上所述），没有将膝关节骨关节病细分，对于手部骨关节病，仅给出了结节型。

综合考虑上述分类的优缺点，乌克兰风湿病学会（ARU）制定了骨关节病分类，并推荐其作为工作分类。ARU（2000）

[ 16 ]、[ 17 ]、[ 18 ]、[ 19 ]、[ 20 ]、[ 21 ]

骨关节炎的工作分类

致病变异

I.特发性（原发性）

二、次要

临床表现

1. 单骨关节病（一个关节受损）
2. 少骨关节病（两个或两个以上关节受损，但不超过两组关节）
3. 多发性骨关节病（三组或三组以上关节受损）

本土化

1.膝关节：

• 内侧胫股骨区骨关节炎
• 胫股外侧区骨关节炎
• 髌股骨关节炎

2.髋关节

• 偏心（上）
• 向心（轴向、内侧）
• 弥漫性（基节衰老）

3.刷子：

• 希伯登结节和布沙尔结节（结节状）
• 指间关节侵蚀性骨关节炎（非结节性）
• 手的第一手指腕掌关节骨关节炎
• 手部其他关节的骨关节炎

4. 脊柱

• 骨骺关节

5.脚：

• 拇外翻
• 拇趾僵硬
• 足部其他关节的骨关节炎

6. 其他本地化

滑膜炎

1. 伴有滑膜炎
2. 无滑膜炎

放射影像学分期 (PC)*（无 Kellgren JH 和 Lawrence JS）

0、I、II、III、IV 患者的功能能力

1. 工作能力暂时受限（FN-1）
2. 丧失工作能力（FN-2）
3. 需要外部护理（FN-3）

*对于膝关节、髋关节和手关节的OA，必须标明PC

诊断表述示例

1. 左膝关节继发性单骨关节病（内侧胫股和髌股部分），伴有滑膜炎。RS-P.FN-1。
2. 原发性少骨关节病，左髋关节（同心关节）损伤，PC - III，双膝关节（胫股关节侧位）损伤，PC - II。右膝关节滑膜炎。FN-1。
3. 原发性多发性骨关节病，伴有手部关节（赫伯登结节）损伤，PC-III，左膝关节（胫股关节外侧段）损伤，PC-III，以及右髋关节（弥漫性）损伤，PC-IV。左膝关节及远端指间关节滑膜炎。FN-1。
4. 原发性多发性骨关节病，损害手部近端和远端指间关节（侵蚀型），PC - III，左手第一指腕掌关节滑膜炎，右脚第一趾跖趾关节（拇外翻）滑膜炎，右髋关节（同心），PC - IV 和颈椎。FN-2。

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

骨关节炎的分类标准

分类标准是一种诊断搜索算法。然而，在诊断包括骨关节炎在内的疾病时，不应仅仅依赖分类标准。重要的是要记住，分类标准的主要应用领域并非常规临床实践，而是临床研究——符合分类标准是将患者纳入研究的依据之一。

[ 25 ]

手部关节炎（据 Altaian RD 等人，1990 年报道）

1. 手部疼痛、僵硬或僵硬，通常发生在白天、过去一个月内和
2. 两个或多个关节的致密增厚*和
3. 少于三个掌指关节肿胀，或
   • 两个或多个远端指间关节硬性增厚，或
   • 一个或多个关节位置不正确*。

* II 和 III 指远端指间关节；II 和 III 指近端指间关节；双手腕掌关节。敏感性为 93%，特异性为 97%。

[ 26 ], [ 27 ]

髋关节病（据 Altman RD 等人，1991 年）

临床症状

1. 髋部疼痛
2. 内旋小于15度
3. ESR 小于 45 mm/h（正常 ESR - 髋屈曲小于 115 度）
4. 内旋小于15度
5. 内旋疼痛
6. 晨僵时间少于 60 分钟
7. 年龄超过50岁

敏感性为86%，特异性为75%。

临床和放射学症状

髋部疼痛，且出现以下 3 种症状中的至少 2 种：

• ESR小于20mm/h，
• 放射学上 - 骨赘（股骨头或髋臼）
• 放射学上 - 关节间隙变窄（上方、外侧和/或内侧）。

敏感性-89%，特异性-91%。

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

膝关节病（根据 Altman RD 等人，1986 年）

1. 膝关节疼痛
2. 上个月大多数日子里都有擦音，并且
3. 晨僵，主动活动时间少于 30 分钟，并且
4. 年龄超过 37 岁或
5. 摩擦音和
6. 晨僵时间少于 30 分钟，并且
7. 骨骼变形（肿胀）。
8. 无摩擦音和
9. 骨骼变形。

敏感性-89%，特异性-88%。

临床和放射学症状

1. 过去一个月内膝关节疼痛，最常发生在白天，并且
2. 骨赘或
3. 典型的关节炎滑液（轻质、粘稠、细胞计数少于 2000/ml；如果没有关于滑液的信息，则考虑 40 岁以下的年龄）和
4. 晨僵时间少于 30 分钟，并且
5. 主动运动时出现捻发音。

敏感性-94％，特异性-88％。

[ 31 ]、[ 32 ]、[ 33 ]、[ 34 ]

骨关节炎的诊断标准（Benevolenskaya LI 等，1993）

临床标准：

1. 一天结束时和/或上半夜出现的关节疼痛。
2. 机械压力后出现的关节疼痛，休息后会减轻。
3. 由于骨骼生长导致的关节变形（包括希伯登结节和布沙尔结节）。

放射影像标准：

1. 关节间隙变窄。
2. 骨质硬化。
3. 骨赘病。

注：标准1-2为主要标准，标准3为补充标准。前两项临床及放射学标准是确诊骨关节炎的必要条件。

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]