股骨颈骨折的治疗

股骨是我们骨骼中所有长管状骨中最大、最粗的。股骨顶端有一个圆形的关节头或骨骺，通过股骨颈与骨干相连。股骨颈是股骨最狭窄的地方，此处骨折是一种相当常见的损伤，尤其是在老年人中，这是由于年龄相关的骨骼强度下降造成的。股骨颈骨折的治疗通常采用手术治疗，并伴随长期康复——平均而言，从手术到康复需要六个月的时间。如果损伤情况允许避免手术干预，并且患者的年龄表明股骨颈可以自行愈合，则可以采用保守治疗。

然而，非手术治疗会导致患者长期被迫静止不动，从而引发并发症。对于老年人来说，这些并发症包括压疮、心理情绪障碍、深静脉血栓形成和坠积性肺炎，这些并发症可能导致患者死亡。此外，老年患者发生骨不连的风险很高。因此，对于股骨颈骨折，特别是对于受伤前能够行走的老年患者，手术治疗是至关重要的。

对于年轻和中年患者来说，长期卧床也难以忍受，保守治疗往往无法达到预期效果，而只是推迟手术。此外，年轻患者的骨折往往更为复杂，通常是由严重的创伤造成，例如高处坠落或车祸。因此，对于大多数股骨颈骨折患者，无论年龄大小，手术治疗都是首选方法。

及时就医（骨折后立即就医）是成功治疗的关键。复杂的股骨颈骨折会导致患者无法行走，剧烈疼痛甚至休克。此类损伤通常是由高能量冲击引起的，因此需要立即就医。

然而，对于骨组织稀疏的老年患者，即使是不幸的翻身、突然弯腰或轻微的撞击（例如撞到桌子边缘），也可能导致骨折。这类患者的症状通常较轻，患者通常不会考虑骨折的存在。患者会继续跛行行走，接受神经根炎或骨软骨病的民间疗法治疗，在此期间，股骨关节的状况会恶化——出现移位，最终导致血液供应中断，并发展为关节头无菌性坏死。因此，如果髋关节区域突然出现新的感觉，最好引起注意并立即接受检查。

以下症状应引起警惕：腹股沟区域持续性疼痛，疼痛程度不明显，并在加快行走、爬楼梯或用脚后跟踩踏时加剧；仰卧时，下肢发出嘎吱嘎吱的声音，且难以转动；在仰卧时，患肢长度缩短，并且脚趾明显向外（脚外侧接触床面）转动。典型的症状是“脚后跟卡住”，患者仰卧时无法将脚后跟从水平面上抬起，但膝盖可以弯曲和伸直。此外，患者还可以在亲人的帮助下自行进行一些检查：请患者按压或轻敲脚后跟——此类动作通常会导致腹股沟或骨盆区域疼痛。触诊患侧髋关节时也会出现疼痛。应警惕突然出现的血肿——骨折损伤血管位于深层，血液不会立即渗入皮肤表面，而是需要一段时间才能渗入，而且瘀伤的出现并非直接由打击造成。这些迹象表明，需要立即进行检查。时间对你不利。[ 1 ]

在选择股骨颈骨折的治疗方法时，医生会考虑诸多因素：骨损伤的类型和部位、患者的年龄、健康状况以及对问题的忽视程度。只有在全面检查并收集完整的病史后，才能确定首选的治疗方案。

股骨颈骨折的分类是根据反映损伤临床性质的几个标准进行的。根据骨折线相对于骨骺的位置，股骨颈骨折可细分为基颈骨折（位于颈部下部，基底部）、经颈骨折（大约在中部）、头下骨折（位于头骨本身上方，下方）。该特征表明无菌性坏死的风险程度 - 骨折线越高，骨骺血液供应越受干扰，独立骨融合的可能性越小，即紧急手术更为重要。

骨折线与垂直轴的角度也决定着骨折恢复的可能性（Powels 分类）。当骨折线与垂直轴的角度小于 30° 时，预后最差（骨折复杂度 I 级）。当骨折线与垂直轴的角度在 30° 至 50° 之间时，股骨颈的恢复可能性更高（II 级）。骨折线接近水平时，预后最有利（III 度，角度大于 50°）。

股骨颈下骨折是股骨颈最危险的骨折，根据Garden分类法，股骨颈下骨折又可分为四型。最复杂的是第四型，即完全性骨折，骨折块移位，骨折块完全分离；第三型是完全性骨折，骨折块部分保留，部分移位；第二型是完全性骨折，无移位；第一型是不完全性骨折，即所谓的骨裂，形状像绿色的树枝。如果及时治疗，后者可以很好地接受保守治疗，但如果治疗不当，患者能够忍受不适并继续行走，则可能会发展为完全性骨折。

此外，根据骨骺骨折块移位的类型，可分为内翻（向下向内）、外翻（向上向外）和嵌入（股骨颈骨折块嵌入另一块骨骺内）。嵌入骨折块在X光片上可能与不完全骨折混淆。例如，可以使用计算机断层扫描（CT）来区分两者。股骨颈骨折是完全性骨折，但预后良好，通过及时治疗可以保守治疗。

股骨颈假瘤的手术治疗

手术治疗是任何类型骨折的首选方法，也是最有效的方法。由于损伤严重，无论年龄大小，即使预后良好，骨融合仍存在争议。因此，如果患者在骨折前能够行走，且健康状况允许接受大型手术，并且采用骨缝合术，由于金属结构在术后1.5-2年后会被移除，因此手术治疗是首选。

骨折的外科治疗主要有两种技术：骨内固定术和内置假体置换术。选择哪种手术，与其说取决于骨折类型，不如说取决于患者的年龄和受伤前的体力活动水平。对于平均年龄不超过60岁的年轻健康患者，骨内固定术用于保留髋关节的所有天然结构。对于老年人和老年患者，由于骨组织的血液供应和恢复其完整性的能力已经受损，因此内置假体置换术被认为是首选手术。对于老年患者来说，这种手术是恢复运动功能的唯一机会。[ 2 ]

手术禁忌症包括：

• 躯体或精神健康状况不佳、疲惫不堪，即患者很可能无法耐受手术；
• 内出血、凝血问题；
• 手术区域感染；
• 患肢静脉功能不全；
• 系统性骨病；
• 严重的慢性和急性病症（糖尿病、近期心脏病发作或中风、严重的肌肉骨骼疾病等）。

如果患者在骨折前无法行走，手术甚至不被视为一种治疗选择。如果患者超重，手术也可能成为障碍。[ 3 ]

骨缝合术

该技术旨在利用各种固定结构恢复髋关节的完整性。将骨碎片置于正确位置，并用惰性材料制成的固定器（针、螺钉、板）牢固固定，直至完全融合。

如果骨折无骨折碎片或移位，则采用闭合式骨缝合术——在放射影像设备和电子光学转换器的控制下，通过小切口进行，无需打开关节囊；如果骨折复杂，需要完全闭合，则采用开放式骨缝合术。手术过程中，患者需接受全身麻醉或脊柱麻醉。

目前，骨内固定术很少使用。这主要是因为大多数患有这种损伤的患者都是老年人。骨内固定术更适合年轻患者，因为髋关节假体有保质期，过了保质期就必须更换。而且这是一种新手术，患者越年轻，未来需要做的手术就越多。此外，如果股骨颈骨折发生在儿童或青少年时期，他们会尽量保留自然关节，因为自然关节还会继续生长。[ 4 ]

骨接合手术的适应症为：股骨颈骨折、存在移位、I级复杂骨折、骨折和脱位组合、保守治疗或先前手术干预无效，还需考虑：

• 股骨头的组织活力；
• 患者的年龄（平均高达60岁）；
• 受伤前他的活动能力和活动能力；
• 无法安装假肢。

接骨术主要用于治疗嵌入式骨折、颈椎骨折和基底骨折，也用于治疗年轻患者的头下骨折。

骨碎片的连接有两种方法：骨内（髓内）和骨膜（髓外）。对于复杂的骨折，这两种方法会结合使用。固定结构的放置方式应确保骨折端在解剖学上正确的位置牢固接触。紧固件的选择应根据髋关节骨骼的结构进行，可以是刚性的，也可以是半弹性的，以便固定多个小碎片。现代紧固件由惰性、生物相容性的钢或钛合金制成。

髓内（浸入式）骨缝合术更为常用，即将骨钉插入远端和近端骨折块的髓腔内，进行固定。骨钉的末端通常设有螺钉孔或以特定方式弯曲，以形成稳定的固定结构。有时，需要钻出髓腔以便插入骨钉。

骨融合后，所有固定装置均需拆除。拆除固定装置的手术通常不会引起并发症。

髓外（骨膜）方法包括在骨的外表面放置环、用螺钉固定的板，并用缝合线缝合碎片。

髓内固定器以及骨膜缝合线和骨膜环通常需要额外的固定措施，例如肢体石膏固定。髓外钢板本身即可提供稳定性。[ 5 ]

骨内固定手术应尽快进行，最好在骨折后第一天进行。患者检查将按照加速计划进行，包括实验室检查和器械检查。手术本身可在全身麻醉或脊椎麻醉下进行。手术过程中，需在关节前后位和轴向投影处进行手术X射线检查。

由于手术涉及深部侵入性介入，术后患者需立即接受抗菌药物治疗。此策略有助于预防感染并发症。此外，还会开具止痛药、维生素、含钙药物以及促进血液循环的药物。根据具体情况，还可能开具抗凝剂、免疫调节剂、非甾体类抗炎药和糖皮质激素等药物。[ 6 ]

手术后第二天，患者就可以开始借助拐杖行走。

除了感染之外，骨接合手术后还可能出现以下并发症：

• 固定的稳定性、碎片的分离；
• 关节内血肿；
• 血液供应问题，导致股骨颈和股骨头无法融合，后者被破坏（无菌性坏死）；
• 假接头的形成；
• 骨髓炎;
• 关节炎/髋关节炎；
• 患腿深静脉血栓形成；
• 肺栓塞；
• 坠积性肺炎。

明确实施康复计划有助于最大限度地减少并发症的可能性。[ 7 ]

内置假体

如今，髋关节置换术更常被推荐用于体格健壮的老年人和老年股骨颈骨折患者。该手术可使伤者恢复活动能力。手术指征之一是患者年龄较大，这意味着骨折由于血液供应不足而无法愈合。对于老年股骨颈骨折伴移位的患者，使用内置假体进行治疗至关重要，可以预防残疾，尤其是在骨折碎片移位明显、数量较多、无菌性坏死、关节退行性营养不良性病变、炎症等情况下。此外，内置假体术后恢复时间比骨缝合术后短。

对于恢复 TBS（髋关节）活动性的手术而言，禁忌症很常见，因为需要用植入物替换“原生”关节，因此需要单独考虑。

假体的选择取决于诸多因素。其中最主要的是患者受伤前的活动能力和骨骼状况。对于那些能够自由出门且不受特殊限制的患者，建议植入双极（全）内置假体，这种假体不仅需要置换股骨头和股骨颈，还需要置换髋臼。对于老年患者（平均年龄超过 75 岁），如果在公寓或离家较近的地方，受伤前活动能力有限，则建议植入单极（次全）内置假体，仅置换股骨头和股骨颈，并将其置于天然髋臼内。[ 8 ]

人工植入物完全重复了原生关节的形状和尺寸，并由耐用的惰性材料制成：杯（髋臼）通常由带有陶瓷或聚合物插入物的金属制成；骨骺（头部）由带有聚合物涂层的金属合金制成；颈部过渡到柄部，作为负荷最大的部分，也完全由耐用合金制成。

使用以下内置假体固定方法：

• 非骨水泥型——植入物具有多孔涂层，紧密贴合到位，随后骨质会长入其中；
• 粘合——用聚合物材料制成的特殊水泥固定到位；
• 组合式 - 骨头无骨水泥，而股骨柄有骨水泥，或者对于装有双极假体的年轻患者，用螺钉另外固定替代髋臼的杯。

患有骨质疏松症的老年患者通常使用假牙固定。

简而言之，手术过程分阶段进行。患者需接受麻醉。建立关节手术入路后，移除待置换的关节部件，安装并固定假体，放置引流管以排出液体，然后从最深层开始缝合肌肉和皮肤层，并敷上柔软敷料。关节置换手术平均持续两到三个小时。[ 9 ]

手术后，医生会根据患者的症状立即开抗生素、止痛药以及其他药物并进行相应的治疗。

除了感染和愈合问题外，髋关节置换术的并发症还包括罕见情况，例如植入物排斥和股骨假体周围骨折。股骨假体周围骨折发生在假体插入点以下，由植入错误引起。骨组织稀疏（骨质疏松症）患者更容易出现第二种并发症。[ 10 ]

优质胫骨假体的使用寿命通常超过10-12年，但有时仍需更换。假体的活动部件容易因摩擦而磨损。这是内置假体的主要缺点。

在其他方面，该手术比骨缝合术具有许多优点：康复更快（平均需要 2-3 个月），总体而言并发症更少。[ 11 ]

非手术治疗股骨颈骨折（保守治疗）

对于任何年龄段的患者，任何股骨颈骨折均应选择手术治疗。手术干预后，患者恢复速度明显加快，能够重新站立行走。

理论上，无移位的股骨颈骨折可以采用保守治疗，过去也曾这样做过，但非手术治疗并不合理。对于健康的年轻人来说，这并非易事；对于老年人来说，褥疮、血栓栓塞、坠积性肺炎、抑郁症等并发症可能导致过早死亡。

然而，由于健康原因，某些患者是禁忌的。这些人患有严重的全身性疾病，无法耐受麻醉。对于骨折前无法行走的患者，进行手术是没有意义的。有时，即使是年轻的股骨颈骨折患者，也会因为各种原因拒绝手术或存在手术禁忌症。

如果骨折不完全或骨折线位于颈基底部且接近水平，没有移位，患者足够年轻，近端骨折块的血液供应没有问题，保守治疗可能是有效的。

对于未脱位且无移位的股骨颈骨折，非手术治疗也可能获得成功。

及时治疗至关重要，包括对伤肢进行骨骼牵引和石膏固定。治疗过程还包括服用医生开的药物、按摩、呼吸和治疗练习，以及使用器械进行物理治疗。

股骨颈内侧骨折（即关节内骨折），不使用内置假体治疗，预后通常不佳，更不用说保守治疗了。当骨折线位于股骨颈中上部时，股骨头完全断血，并随后发生坏死的可能性很高。即使是骨内固定术，也很少推荐用于此类骨折。

由于长期保守治疗，即使是年轻患者，大多数情况下也无法实现真正的骨折融合。骨折部位会形成结缔组织骨痂，将骨折碎片固定在一起。即使进行骨缝合后，骨折块通常也不会融合，而是由更坚固的结构支撑。因此，关节功能仍会受到不同程度的损害。

然而，如果患者存在明确的手术禁忌症（如上所述），骨折类型则无关紧要。无论如何，患者必须接受处方和治疗，其主要目的是预防和消除长期不活动相关的并发症：压疮、肌肉萎缩、血栓栓塞、坠积性肺炎。非手术治疗股骨颈骨折的住院时间通常至少为三个月。

如果伤者的年龄和骨骼状况显示骨骼有望愈合，则可采用以下治疗策略。首先，对伤肢进行骨牵引。该手术的目标因骨折类型而异：对于碎片骨折，牵引的目的是复位骨折碎片；对于嵌顿骨折，牵引的目的是使骨骼复位并防止腿部缩短。牵引可以作为主要治疗方法，也可以作为肢体固定前的补充治疗。牵引治疗的持续时间可能有所不同，从十天到两个月或更长时间不等。

股骨颈骨折的主要治疗方法是：受伤后立即进行牵引。将患肢麻醉后，置于特制的Belair夹板中，夹板上固定约3公斤的重物。将患肢抬高，使其远离身体中心线。同时，患者的头部也需抬高。约两个月后，牵引解除。患者可拄拐杖行走，但需避免倚靠患肢。再过两个月，在医生的指导下，患者开始轻柔地使用患肢行走。整个治疗周期约为6-8个月。

颈椎基底骨折需进行固定。骨折块脱位时，需对患肢进行骨牵引，牵引时间为十天至两周（无移位骨折时需立即固定）。之后，髋关节需用石膏固定三个月或更长时间：腹部使用束腹带，并在断腿处打上石膏（髋关节绷带）。石膏固定位置略微偏向一侧。有时石膏固定时间可能需要超过六个月。拆除石膏后，患者可以拄拐杖行走，无需支撑腿部。使用减旋转靴固定患肢，减轻疼痛。X光片显示骨折已愈合后，即可逐渐加重。

这种骨融合方法很少使用，因为它们会导致长期不能活动及其引起的许多并发症。为了预防这些并发症，从最初几天起，固定患者就要进行呼吸练习、物理治疗和按摩。不仅要锻炼健腿，还要锻炼病腿。建议积极活动脚和脚趾，绷紧大腿和脚踝的肌肉，进行头部和躯干的弯曲和转动，并在床上下蹲。巴尔干框架可帮助患者早期活动，用于治疗股骨颈骨折，这种框架通常在骨科病床上配备。这是一种允许患者用手臂撑起身体并在床上独立下蹲的装置，以及进行一些治疗性体操练习。

对于因健康原因无法进行手术的体弱老年患者，无需进行骨牵引、固定和骨折复位等痛苦的手术。采用所谓的功能性治疗。患者需住院，主要方式是卧床休息。患者取仰卧位，膝盖下方放置一个滚轮，使其保持抬高，从而限制腿部旋转。医生会开具止痛药。

从最初几天开始，患者就开始接受早期活动训练：患者被安排坐在巴尔干框架的床上，侧卧，并学习如何拄拐杖或借助助行器行走。这些患者的骨骼尚未融合，肢体缩短，外旋功能仍然存在，他们不得不终生拄拐杖行走。然而，由于他们仍然保持活动能力，因此不会出现危及生命的并发症。

康复

术后恢复期立即开始，保守治疗与治疗几乎难以区分。目前，建议患者尽早活动，因为被动卧位会导致肌肉萎缩，并引发严重的并发症。

康复措施包括药物康复治疗、治疗性锻炼、按摩、器械理疗（直接通过石膏进行电疗和磁疗）、特定饮食、卫生程序、预防压疮和充血。

无论是保守治疗还是术后治疗，患者都会被开具维生素和矿物质复合物，以促进骨融合、骨痂和结缔组织形成、修复受损的血液供应以及预防退行性营养不良性关节病变。目前尚无针对TBS的特效药物，复合物需根据个体情况选择，但其必需成分包括钙、维生素D、软骨素和葡萄糖胺。

骨折可能伴有疼痛。在这种情况下，医生会开具非甾体抗炎药（NSAID）类非麻醉性镇痛药，这些药物也能缓解肿胀、稀释血液并控制炎症。血栓易感患者建议服用抗凝剂，水肿患者建议服用抗水肿药。

开放性骨折和免疫力低下的老年人可以使用免疫刺激剂，顺势疗法、植物疗法和生物活性食品补充剂也可用于加速愈合。

药物组合应由医生单独开具。患者应遵循医生的建议，切勿随意用药，并严格遵守用药规则，因为某些药物之间的相互作用可能会削弱其疗效或导致不良后果。

治疗性按摩通常在根治性措施（手术、骨牵引、制动）后立即进行，即使拆除固定绷带后也应继续进行。在医院，按摩由合格的专科医生进行。按摩不仅要按摩患者的伤肢和石膏固定以上的腰部，还要按摩胸部（预防充血性肺炎）、健侧腿（预防萎缩）、足部和小腿。全身按摩可以促进血液循环，从而加速伤口愈合。

治疗性练习。初始练习也需在物理治疗师、指导老师或骨科主治医生的监督下进行。对于活动受限的患者，练习内容会选择几乎所有肌肉群都参与的练习。这些练习包括头部不同方向的转动、负重手部练习、足部和脚趾的运动（伸展、收缩、旋转），健康的腿部可以模拟骑自行车、弯曲和伸展，收紧四肢肌肉、臀肌和腹肌。事实证明，即使是精神上的练习也能促进血液流向相关器官，从而锻炼它们。

还会进行呼吸练习：常见的欢快唱歌、吹气球、用管子将空气呼入一杯水中等等。呼吸练习可以预防肺部充血和坠积性肺炎。进行体育锻炼时，应注意负荷，患者不应过度劳累，但不应采取被动锻炼的方式。

患者的饮食应包含适量的蛋白质、脂肪、碳水化合物和维生素，尤其是钙（香蕉、发酵乳制品）和维生素D（鱼、蛋、鳕鱼肝），并含有足够的膳食纤维（生水果和蔬菜、全麦面包），以促进肠道蠕动。建议患者每日少量进食5-6次。并给予充足的液体。建议患者多吃炖菜、蒸菜或烤箱烹饪的菜肴。限制辛辣、油腻、油炸的饮食，避免饮酒和含糖碳酸饮料。总之，请遵循健康饮食的一般规则。

为预防压疮，应使用特殊的矫形床上用品，并注意身体、衣物和床上用品的卫生。受压和摩擦部位的皮肤可使用特殊制剂或樟脑酒精进行处理。

仔细观察口腔、私密部位、全身的卫生情况——为患者刷牙、洗澡、洗脸、协助刷牙、提供器皿或换尿布。

患者出院回家后，所有康复活动仍继续进行。

恢复时间取决于许多因素：骨折类型、急救时机、选择的治疗方法、受伤者的年龄、其骨组织状况及其再生能力、一般医疗状况、恢复的愿望以及积极自觉地参与康复过程。

接受内置假体置换术的患者股骨颈骨折恢复最快，并发症通常也较少。只有非常轻微的骨折才能通过保守方法完全恢复，大多数情况下无法完全康复。骨内固定术介于两种方法之间。从骨折到完全康复平均需要六个月，但患有慢性疾病的患者可能需要一年或一年半。糖尿病患者、癌症患者、甲状腺疾病患者、吸烟饮酒者、不良饮食习惯者、骨质疏松症患者以及其他骨关节退行性病变患者发生并发症的风险更高。这绝不是风险的完整列表。很大程度上取决于患者的情绪：有时高龄患者也能完全康复，而年轻患者则态度消极、悲观，拄着拐杖一瘸一拐地走路。但总体而言，年轻患者的康复时间比老年患者要短。

股骨颈骨折并非一劳永逸的治疗方案。现代医学、康复的愿望以及亲人的支持可以创造奇迹。预防股骨颈骨折损伤也至关重要，尤其是在老年人中，尤其对于髋部已有损伤的人群。这类人群在走楼梯时需要小心——扶着扶手，冬天穿防滑鞋，尽量不要在冰天雪地中离开家。保持正常体重和适度运动、均衡饮食、戒除不良习惯、服用富含钙和维生素D的维生素和矿物质补充剂以及预防意识丧失的药物也有助于避免损伤，因为老年人中许多人患有冠心病、脑血管病和血压波动。

所用文献

Vygovskaya ON 股骨颈骨折护理原则，新西伯利亚，2016

德米特里·奈德诺夫：髋颈骨折的99个技巧，涅瓦大街，2011年

谢尔盖·伊万尼科夫、尼古拉·赛德秀、尤瑟夫·甘迪。股骨颈骨折，2005 年