供体选择和肝移植手术

肝移植供体的筛选流程是标准化的。然而，不同诊所对“好”或“坏”肝脏的标准各不相同。肝移植需求的不断增长，导致一些此前被认为不合适的供体器官得以使用。然而，由于移植功能不良而导致的移植失败率并未显著增加。

捐赠者亲属需获得知情同意。捐赠者的年龄范围为2个月至55岁。肝脏捐赠者是指遭受创伤性脑损伤并导致脑死亡的人。

保持充足的心血管功能，并对肺部进行人工通气以维持呼吸功能。从心脏收缩的供体移植肝脏和其他重要器官，可以最大限度地减少在正常体温下发生的缺血，并显著影响移植的效果。

捐献者不应患有其他疾病，包括糖尿病和肥胖症。组织学检查应排除肝脏脂肪变性。捐献者不应出现长时间的动脉低血压、缺氧或心脏骤停。

不考虑ABO血型的肝移植可能会引起严重的排斥反应。这种肝脏可在紧急情况下，万不得已的情况下使用。

根据HLA系统选择供体更为困难。已证明，个体HLA II类抗原的不相容性具有优势，尤其是在预防胆管消失综合征方面。

对捐赠者进行乙肝和丙肝病毒标志物、CMV 抗体和 HIV 抗体检测。

许多论文讨论了供体和受体手术的细节。肝脏分离后，通过脾静脉注射林格氏液进行冷却，并通过主动脉和门静脉注射1000毫升威斯康星大学溶液。插入下腔静脉远端的套管提供静脉流出。切除后，冷却的肝脏再次用1000毫升威斯康星大学溶液通过肝动脉和门静脉冲洗，并将其保存在装有该溶液的塑料袋中，置于便携式冰箱的冰上。这一标准程序将供体肝脏的保存时间延长至11-20小时，使受体手术成为“半计划”手术，并在更方便的时间进行。同一位外科医生可以对供体和受体进行手术。器官保存方面的进一步改进包括在肝脏送至移植中心后使用自动灌注装置。可以使用核磁共振评估移植物活力。

选择供体肝脏时，务必尽可能使其大小和形状与接受者的解剖特征相匹配。供体肝脏不应大于接受者的肝脏，如果可能，也不应小于接受者的肝脏。有时，较小的肝脏会被植入较大的接受者体内。供体肝脏的体积以每天约70毫升的速度增大，直至达到与接受者体重、年龄和性别相匹配的大小。

接受者手术

肝移植平均手术时间为7.6小时（4-15小时）。平均输注17（2-220）单位红细胞。用于回输红细胞的装置可保存约三分之一流入腹腔的血液。抽取血液，经过反复清洗和重悬后，将红细胞注入患者体内。

分离肝门、肝脏上下腔静脉的解剖结构，钳住、交叉，然后切除肝脏。

在移植供肝期间，必须切断脾脏和腔静脉系统的血流。在非侵入性手术期间，使用泵进行静脉分流术可防止血液在下半身沉积以及腹部器官水肿。将套管插入下腔静脉（经股静脉）和门静脉，血液流入锁骨下静脉。

静脉静脉旁路手术可减少出血，增加允许的手术时间，并使其更容易操作。

所有血管吻合术均应在植入肝脏血流恢复前完成。必须排除门静脉血栓形成。肝动脉畸形较为常见，应使用供体血管移植物进行重建。

吻合术通常按以下顺序进行：肝上腔静脉、肝下腔静脉、门静脉、肝动脉、胆管。胆道重建通常通过在T形引流管上进行胆总管空肠吻合术进行。如果接受者的胆管病变或缺失，则使用空肠Roux-en-Y袢进行端侧胆总管空肠吻合术。在缝合腹腔之前，外科医生通常等待约1小时以识别并消除任何残留的出血点。

肝移植（减肝或分割肝）

由于获取小型供体器官的困难，部分成人供体肝脏已开始用于儿科肝移植。这种方法可以从一个供体器官中产生两个可用的移植物，但通常只使用左叶或左侧段。受体与供体的体重比应约为3:4。75%的儿科肝移植手术使用减体成人供体器官。

其结果不如全器官移植那么令人满意（一年存活率分别为75%和85%）。并发症较多，包括手术中失血量增加以及门静脉发育不全导致的移植物供血不足。儿童移植物丢失和胆道并发症的发生率高于成人。

来自活体亲属捐献者的肝脏移植

在特殊情况下，通常是儿童，可以使用活体亲属捐献者的左侧肝段进行移植。活体捐献者是患者的血亲，他们必须自愿知情同意接受手术。这样，在没有尸体捐献器官的情况下也可以进行移植。这种手术适用于患有晚期肝病的接受者，或在禁止尸体器官移植的国家/地区进行。凭借高水平的手术技术和麻醉护理以及重症监护，捐献者的风险低于 1%。住院时间平均为 11 天，失血量仅为 200-300 毫升。捐献者在手术期间和术后极少数情况下会出现并发症，例如胆管和脾脏损伤或脓肿形成。

该手术主要应用于儿童。它用于治疗原发性胆汁性肝硬化以及FPN（未足月性胆汁性肝硬化），尤其是在无法紧急获取尸体肝脏的情况下。该手术的另一个缺点是缺乏时间进行供体的术前准备，包括心理准备和自体血液的采集。

异位辅助肝移植

异位移植是指将供体肝脏的健康组织移植到受体体内，同时保留受体自身的肝脏。这种手术适用于FPN患者，因为患者有希望再生自身肝脏，也可用于治疗某些代谢缺陷。

通常采用减容移植。切除供肝左叶，并将右叶血管与受体门静脉和主动脉吻合。供肝肥大，受体自身肝脏萎缩。

一旦患者的肝功能恢复，即可停止免疫抑制治疗。此时，多余的肝脏已经萎缩，可以切除。

异种移植

一位乙肝病毒（HBV）和艾滋病毒（HIV）阳性、晚期肝硬化患者接受了狒狒肝移植手术。早期效果良好，但患者70天后死于细菌、病毒和真菌的综合感染。由于一系列悬而未决的问题，包括与伦理道德和动物权利保护相关的问题，类似的手术此后没有再进行。

儿科肝移植实践

患儿平均年龄约为3岁；目前已成功实施了1例1岁以下患儿的肝脏移植手术。儿童肝脏移植的主要难点在于选择供体，因此需要使用从成人供体肝脏中切取或分割的肝脏碎片进行移植。

肝移植后儿童的生长和生活质量不会受到影响。

血管和胆管尺寸较小，造成技术难题。手术前，需要使用CT或磁共振成像（最好是）检查患者的解剖特征。肝动脉血栓形成发生率至少为17%。通常需要再次移植。胆道并发症的发生率也很高。

3岁以下儿童的一年生存率为75.5%。肾功能在移植后可能会恶化，这不仅仅是由于使用环孢素。经常出现感染并发症，尤其是水痘，以及由EB病毒、分枝杆菌、念珠菌和巨细胞病毒引起的疾病。

免疫抑制

通常采用多组分疗法，具体方案由具体的移植中心决定。大多数诊所联合使用环孢素和皮质类固醇。

环孢素可在术前口服。如无法口服，则需静脉注射。环孢素与甲基泼尼松龙静脉注射联合使用。

移植后，如果口服剂量不足，则分次静脉注射环孢素。同时静脉注射甲泼尼龙，第一周结束时逐渐减量至0.3 mg/kg/d。如果可能，继续口服治疗。其他移植中心在移植前不使用环孢素，而是使用硫唑嘌呤和甲泼尼龙；在肾功能恢复正常后开始使用环孢素。长期维持治疗通常以5-10 mg/kg/d的剂量给予环孢素。

环孢素的副作用包括肾毒性，但肾小球滤过率通常在数月后稳定。氨基糖苷类等药物会增加肾毒性。电解质紊乱包括高钾血症、高尿酸血症和血清镁水平降低。也可能出现高血压、体重减轻、多毛症、牙龈肥大和糖尿病。长期服用可能出现淋巴瘤增生性疾病。也可能出现胆汁淤积。神经毒性包括精神障碍、癫痫、震颤和头痛。

与其他药物同时服用时，环孢素和他克莫司的血液浓度可能会发生变化。

环孢素是一种价格昂贵的药物；其治疗范围狭窄，需要密切监测治疗。应测定其真实血药浓度，初期应频繁监测，之后每隔一定时间定期监测。剂量的选择取决于药物的肾毒性。如果出现副作用，可能需要减少剂量，甚至用硫唑嘌呤代替环孢素。

他克莫司(FK506) 是一种大环内酯类抗生素，其结构与红霉素相似。该药物对白细胞介素-2 (IL-2) 合成和 IL-2 受体表达的抑制作用比环孢素更强。该药物曾用于挽救移植肝反复发生排斥反应的患者。在对受体存活率和移植物存活率的影响方面，他克莫司与环孢素相当。他克莫司不太可能引起急性和难治性排斥反应，也不太可能需要皮质类固醇治疗。然而，他克莫司需要停药的副作用比环孢素更多，包括肾毒性、糖尿病、腹泻、恶心和呕吐。他克莫司治疗中神经系统并发症（震颤和头痛）的发生率高于环孢素。难治性排斥反应仍然是他克莫司的主要适应症。

环孢素（和他克莫司）与其他药物的相互作用

增加环孢素的浓度

• 红霉素
• 酮康唑
• 皮质类固醇
• 甲氧氯普胺
• 维拉帕米
• 地尔硫卓
• 他克莫司

降低环孢素的浓度

• 奥曲肽
• 苯巴比妥
• 苯妥英
• 利福平
• 复方新诺明（Septrin）
• 奥美拉唑

硫唑嘌呤的副作用包括骨髓抑制、胆汁淤积、紫癜、窦周纤维化和静脉闭塞症。

细胞迁移和嵌合

在接受供肝移植的患者体内，已发现供体细胞。这种嵌合现象可能会影响宿主的免疫系统，导致对供体组织的耐受性。5年后，可以停用免疫抑制剂治疗，无需担心移植排斥反应。遗憾的是，只有约20%的病例可以完全停药，55%的受体可以显著减少药物剂量。对于因自身免疫性肝炎接受肝移植的患者，减少免疫抑制剂剂量可能会导致疾病复发。

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