宫腔镜检查技术

气体宫腔镜检查

扩展环境

在气体宫腔镜检查中，二氧化碳用于扩张宫腔。Rubin 于 1925 年首次报道在宫腔镜检查中使用二氧化碳。_宫腔扩张器用于将气体输送到宫腔内。进行诊断性宫腔镜检查时，宫腔内压力应为 40-50 毫米汞柱，气体流速应大于 50-60 毫升/分钟。最重要的指标是气体供应速率。当气体供应速率为 50-60 毫升/分钟时，即使进入静脉也不会有危险，因为二氧化碳易溶于血液。当二氧化碳_供应速率大于 400 毫升/分钟时，会发生酸中毒，因此二氧化碳的毒性作用_表现为心脏功能障碍；当气体供应速率为 1000 毫升/分钟时，会导致死亡（Lindemann 等，1976 年；Galliant，1983 年）。当压力超过 100 毫米汞柱且_二氧化碳流速超过 100 毫升/分钟时，曾有发生气体栓塞的病例报道。因此，使用腹腔镜气腹机或任何其他非宫腔镜专用设备将气体输送到宫腔内是不可接受的。这可能导致不受控制的高速气体输送，并引发上述并发症。

诊断性宫腔镜检查通常需要几分钟，进入腹腔的少量气体通常会很快被吸收，不会引起任何并发症。有时，如果输卵管通畅，气体会进入腹腔，这可能会导致右肩轻微疼痛，一段时间后会自行缓解。气体宫腔镜检查操作简单，可以很好地观察宫腔，特别是对于绝经后患者和月经周期增生期的患者。如果宫腔内有血液，二氧化碳_会导致气泡形成，从而限制视野。在这种情况下，有必要改用液体宫腔镜检查。

CO2 不支持燃烧，_因此可以安全地用于电外科手术，就像在通过凝固输卵管口引入宫腔镜绝育术的阶段所做的那样。

然而，对于长期手术来说，二氧化碳是不可接受的，因为它不能通过输卵管、宫颈管和手术管提供足够的条件。

此外，对于宫颈畸形，不建议使用气体宫腔镜检查，因为无法产生足够的密封性并实现宫腔完全扩张，并且尝试使用适配器宫颈帽时存在宫颈损伤的风险。当癌性肿瘤侵入子宫肌层时，即使气压很低，用适配器密封宫颈也可能导致子宫体破裂。

由于存在气体栓塞的风险，CO2_不用于宫腔刮除术。气体宫腔镜检查的缺点还包括获取_{CO2 的}困难。

在进行诊断性宫腔镜检查且没有血性分泌物时，建议使用二氧化碳。

因此，气体宫腔镜检查具有以下缺点：

1. 无法在宫腔内进行手术干预。
2. 如果发生子宫出血，则无法进行宫腔镜检查。
3. 气体栓塞的风险。
4. 成本高。

技术

进行气体宫腔镜检查时，最好不要扩张宫颈管，但必要时可将6-7号Hegar扩张器插入宫颈管。

根据宫颈大小选择合适尺寸的适配器帽。将最大6-7号的Hegar扩张器插入适配器通道，借助该通道（从宫颈取出子弹钳后），将适配器帽放置在宫颈上，并通过专用注射器或真空吸力在适配器帽内产生负压将其固定。

将扩张器从转接套管中取出后，将不带光管的宫腔镜镜体插入宫腔，通过镜体通道将40～50ml等渗氯化钠溶液注入宫腔（以冲洗宫腔内的血液），然后用吸痰器吸出溶液。

_{光导管连接到宫腔镜的光学管，光学元件固定在宫腔镜镜体上。一根用于输送}来自宫腔扩张器的二氧化碳的导管连接到镜体上的一个阀门上，输送速率为50-60毫升/分钟，同时宫腔内压力不应超过40-50毫米汞柱。

液体宫腔镜检查

扩展环境

大多数外科医生更倾向于使用液体宫腔镜。液体宫腔镜具有足够清晰的可视性，可以轻松监控宫腔镜手术的进程。

液体在一定压力下进入宫腔。压力过低会影响可视性，阻碍宫腔充分扩张，并导致受损血管填塞。压力过高虽然能提供良好的可视性，但液体会在压力下进入循环系统，存在严重液体超负荷和代谢紊乱的风险。因此，最好将宫腔压力控制在40-100毫米汞柱的水平。测量宫内压力是必要的，但并非必需。

必须收集流经流出瓣膜或扩张宫颈管的液体，并持续测量其体积。液体流失量不应超过1500毫升。诊断性宫腔镜检查时，液体流失量通常不超过100-150毫升，小型手术时不超过500毫升。子宫穿孔时，液体流失量会立即急剧增加，液体会停止流经瓣膜或宫颈，最终滞留在腹腔内。

用于扩张宫腔的液体有高分子液体和低分子液体之分。

高分子量液体：32% 葡聚糖（giscon）和 70% 葡萄糖。它们能够维持宫腔必要的扩张，不与血液混合，并提供良好的视野。即使用注射器将 10-20 毫升此类溶液注入宫腔，也足以提供清晰的视野。然而，高分子量溶液价格昂贵且粘稠，给操作带来困难。必须仔细清洁和冲洗器械，以免这些溶液干涸后堵塞液体的供液和流出阀门。这些介质最显著的缺点是可能引起过敏反应和凝血病。如果宫腔镜检查延迟，葡聚糖可能会进入腹腔，由于其高渗特性，被吸收到血管床中，导致其超负荷，从而引发肺水肿或弥漫性血管内凝血综合征 (DIC)。Cleary 等。 （1985）的研究表明，每100毫升高分子葡聚糖进入血管床，循环血量就会增加800毫升。此外，这些溶液从腹腔吸收缓慢，在第3-4天才达到高峰。

由于这些缺点，高分子液体培养基目前极少使用，在一些国家（例如英国）禁止在宫腔镜检查中使用。

低分子溶液：蒸馏水、生理盐水、林格氏液、哈特曼液、1.5%甘氨酸溶液、3%和5%山梨醇溶液、5%葡萄糖溶液、甘露醇。这些是现代宫腔镜检查中主要的扩张介质。

1. 蒸馏水可用于宫腔镜诊断和手术、短期操作及手术。需要注意的是，当超过500毫升的蒸馏水被血管床吸收时，血管内溶血、血红蛋白尿以及由此引发的肾衰竭的风险会增加。
2. 生理溶液、林格氏溶液和哈特曼溶液是现成且廉价的介质。这些液体与血浆等渗，易于从血管系统中清除，且不会造成严重问题。等渗溶液在宫腔镜检查中被成功应用于子宫出血，因为它们易溶于血液，可冲洗掉宫腔内的血液和切除组织碎片，并提供相当好的可视性。由于这些溶液具有导电性，因此不适用于电外科手术，仅推荐用于诊断性宫腔镜检查、机械组织解剖手术和激光手术。
3. 电外科手术使用甘氨酸、山梨醇和甘露醇等非电解质溶液。可以使用5%葡萄糖溶液、聚葡萄糖溶液和聚葡萄糖溶液。这些溶液价格低廉且易于获取，但使用时需要仔细监测注入和排出的液体量。两者之间的差异不应超过1500-2000毫升，以免循环血容量显著增加，从而导致电解质紊乱、肺水肿和脑水肿。
   • 甘氨酸是浓度为1.5%的氨基酸甘氨酸溶液，其用途最早见于1948年（Nesbit和Glickman）。甘氨酸被吸收后，经肾脏和肝脏代谢并排出体外。因此，肝肾功能不全者慎用甘氨酸。经尿道前列腺切除术和宫内电切术均有报道出现稀释性低钠血症。
   • 5%山梨醇、5%葡萄糖——等渗溶液，易与血液混合，具有相当好的可视性，并很快被排出体外。如果大量此类溶液进入血管床，可能会出现低钠血症和术后高血糖。
   • 甘露醇为高渗性溶液，具有较强的利尿作用，主要清除钠离子，少量清除钾离子。因此，甘露醇可引起严重的电解质紊乱和肺水肿。

因此，用于扩大宫腔的液体培养基存在以下缺点：

• 视野减少 30°。
• 感染并发症的风险增加。
• 使用高分子量溶液时，有发生过敏性休克、肺水肿、凝血病的风险。
• 血管床可能超负荷并引发所有后果。

技术

在使用各种机械装置输送液体进行宫腔镜液体检查时，建议最大限度地扩张宫颈管，以便更好地流出液体（Hegar 扩张器最大至 11-12 号）。

当使用具有恒定供液和流出液体的系统以及操作宫腔镜（连续流动）时，建议将宫颈管扩张至 9-9.5 号。

内窥镜置于宫腔镜体内，并用锁扣固定。内窥镜上连接有带光源的柔性光导管、连接装置和扩张宫腔介质的导线以及摄像机。在将宫腔镜插入宫腔之前，需检查用于扩张宫腔的液体供应情况，打开光源，并对摄像机进行对焦。

将宫腔镜插入宫颈管，并在目视控制下逐渐推进。等待宫腔充分扩张。输卵管口作为标志，确保宫腔镜已进入宫颈腔。如果出现气泡或血液干扰检查，则需要稍等片刻，直至流出的液体将其带出。

最好先将宫腔镜插入时，流入阀半开，流出阀全开。如有必要，可将这些阀门部分关闭或完全打开，以调节宫腔扩张程度并提高可视性。

仔细逐一检查宫腔壁、输卵管口区域以及宫颈管出口。检查过程中，需要注意子宫内膜的颜色和厚度、其与月经-卵巢周期的对应关系、宫腔的形状和大小、是否存在病变和内含物、宫壁的隆起程度以及输卵管口的状况。

如果检测到子宫内膜局部病变，则使用经宫腔镜手术通道插入的活检钳进行靶向活检。如果没有发现局部病变，则将内窥镜从子宫中取出，并单独进行诊断性子宫黏膜刮除术。刮除术可以采用机械刮除或真空吸除。

可见度低的主要原因可能是气泡、血液和照明不足。使用液体宫腔镜检查时，需要仔细监测液体供应系统，避免空气在压力下进入，并保持最佳液体流速以冲洗宫腔中的血液。

显微宫腔镜检查

目前已知的Hamou微型宫腔镜有两种类型：I型和II型。以上介绍了它们的特点。

显微宫腔镜I是一款独创的多功能仪器。它可用于宏观和微观检查子宫黏膜。宏观检查时，采用全景视野观察黏膜；微观检查时，采用活体细胞染色后接触法进行细胞检查。

首先，进行标准全景检查，特别注意在持续的视觉控制下，尽可能无创伤地通过宫颈管。

逐渐推进宫腔镜，检查宫颈管黏膜，然后旋转内镜，全景检查整个宫腔。如果怀疑子宫内膜有异常改变，则将直视目镜换成侧视目镜，并在20倍放大倍数下对宫腔黏膜进行全景检查。在此放大倍数下，可以评估子宫内膜腺体结构的密度、是否存在营养不良性改变和其他改变，以及血管的位置性质。在相同的放大倍数下，对宫颈管黏膜进行详细检查，尤其是其远端部分（宫颈镜检查）。然后进行显微阴道宫腔镜检查。

使用微型宫腔镜（20倍放大镜）检查宫颈的第一步是阴道镜检查。然后，用亚甲蓝溶液处理宫颈。将放大倍数调至60倍，用目镜进行显微镜检查，将目镜的远端接触宫颈组织。图像通过螺旋聚焦。这种放大倍数可以检查细胞结构并识别非典型区域。尤其要注意移行带。

显微阴道镜检查的第二阶段是使用150倍放大倍数检查宫颈，进行细胞层面的检查。检查通过侧视目镜进行，远端压在上皮上。在这种放大倍数下，仅检查病理区域（例如增生区）。

显微宫腔阴道镜技术相当复杂，需要丰富的经验，与其说是宫腔镜检查，不如说是细胞学和组织学经验。图像评估的复杂性还在于，细胞是在活体染色后进行检查的。由于上述原因，显微宫腔镜I和显微宫腔阴道镜尚未得到广泛应用。

显微宫腔镜 II 广泛应用于宫腔镜手术。该型号可在不放大镜下进行宫腔全景检查，在 20 倍放大镜下进行宏观宫腔镜检查，在 80 倍放大镜下进行显微宫腔镜检查。其应用技术与上文所述相同。使用显微宫腔镜 II，可使用半硬式和硬式手术内镜器械进行宫腔镜手术干预。此外，还可使用带有相同内镜的电切镜。

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