宫腔镜检查的适应症和禁忌症

诊断性宫腔镜检查的适应症：

1. 女性一生中不同时期的月经周期紊乱。
2. 绝经后出现血性分泌物。
3. 怀疑患有以下疾病和状况：
   • 粘膜下子宫肌瘤；
   • 子宫腺肌病；
   • 子宫内膜癌；
   • 子宫发育异常；
   • 宫腔粘连；
   • 子宫腔内的受精卵残留物；
   • 宫腔内异物；
   • 子宫壁穿孔。
4. 明确宫内节育器或其碎片的位置。
5. 不孕不育。
6. 流产。
7. 子宫、葡萄胎、绒毛膜上皮瘤手术后宫腔的对照检查。
8. 激素治疗期间的有效性评估和监测。
9. 产后时期复杂。

宫腔镜诊断性检查最常见的适应症是各种月经周期紊乱。已知在未进行宫腔镜检查的情况下，常规进行子宫黏膜诊断性刮除术，25% 的病例可能会出现诊断偏差。根据我们的数据，30%-90% 的患者（取决于病理性质）在子宫黏膜刮除术后进行宫腔镜检查时，会检测到残留息肉或子宫内膜病变。检测到的息肉通常被认为是疾病复发，这会导致对子宫内膜增生患者的治疗策略不正确。此外，残留的子宫内膜也可能存在病理改变。

绝经后女性生殖道出现病理性分泌物（血性或脓性）是宫腔镜检查的绝对指征。根据我们的数据，53.6%的绝经后女性生殖道出现病理性分泌物是由子宫内膜息肉引起的。绝经后子宫内膜癌的诊断准确率几乎达到100%。在这种情况下，可以确定病变的部位及其患病率，这对于选择患者治疗策略至关重要。

子宫粘膜下肌瘤。诊断性宫腔镜检查可确定淋巴结的大小和位置，选择淋巴结切除方法，并评估是否需要术前激素治疗。

子宫腺肌病。子宫腺肌病的宫腔镜诊断相当复杂，需要一定的经验。假阳性和假阴性结果均常见。如果对诊断有疑问，应结合宫腔镜检查结果，并结合超声和子宫内膜异位症的检查结果进行补充。对于内异位症，诊断性宫腔镜检查可以揭示病情的严重程度和患病率，从而决定患者的治疗策略。

不孕症。子宫输卵管造影仍然是不孕症患者的主要筛查方法。如果怀疑子宫病变，则进行宫腔镜检查以确诊或排除疾病。不孕症女性通常可发现子宫内膜增生和子宫发育异常；异物（既往妊娠的骨碎片残留物、结扎线、宫内节育器碎片）也可能被检测到。宫腔镜检查期间，可进行输卵管插管或输卵管镜检查，以明确输卵管状况。

对于习惯性流产的情况，宫腔镜检查还可以排除子宫发育异常和宫腔内异物。

产后并发症。宫腔镜检查不仅可以发现并清除胎盘组织残留物，还可以评估剖宫产后子宫疤痕的状况，在子宫内膜炎的情况下，可以用消毒液冲洗宫腔，清除炎症灶（粘膜感染部位、血凝块、粘液）。

如果怀疑流产后有受精卵残留（产后胎盘组织残留），进行宫腔镜检查非常重要，这样可以在不损伤子宫内膜其他部分的情况下，有针对性地切除病变组织，从而预防宫腔粘连的发生。

宫腔镜诊断性检查的一大适应症是用于评估治疗效果（例如子宫手术或激素治疗）的对照研究。因此，在激素治疗后检测子宫内膜增生过程，可以诊断疾病复发，并确定进一步的治疗策略。

一些医生认为，“子宫内膜增生复发”这一术语只有在患者接受宫腔黏膜刮除术时进行了宫腔镜检查，且接受了完整的激素治疗疗程的情况下才适用。否则，“复发”这一术语并不成立。

控制性宫腔镜检查（每年 2 次，持续 3 年）适用于已确诊子宫内膜萎缩并伴有生殖道血性分泌物的绝经后妇女。

绝经后子宫内膜萎缩伴血性分泌物的患者中，约有2%会在6个月后以及1.5-2年后的宫腔镜检查中被诊断出子宫内膜癌、子宫内膜非典型增生和输卵管癌。因此，本书作者认为，伴有血性分泌物的子宫内膜萎缩（经宫腔镜确诊）患者应被归类为内生殖器癌症的高危人群。这类患者即使没有临床表现，也可能在后期被发现出现子宫内良性增生病变。

31.8%的患者在1.5至6年的动态宫腔镜检查中诊断出子宫内膜息肉和宫颈管粘膜息肉。

液体和气体均可用于扩张宫腔。然而，鉴于大多数适应症可能需要宫腔内操作（诊断性刮宫、切除粘膜下肌瘤淋巴结和大型息肉），建议进行液体宫腔镜检查。

因此，诊断性宫腔镜检查是检测宫内病变的唯一高信息量方法，不仅可以确定病变的性质、定位和患病率，还可以概述治疗患者的策略。

宫腔镜检查禁忌症

诊断性宫腔镜检查的禁忌症与任何宫内干预的禁忌症相同：

1. 传染病（流感、扁桃体炎、肺炎、肾盂肾炎等）。
2. 生殖器官的急性炎症性疾病。
3. 阴道涂片纯度为III-IV级。
4. 心血管系统和实质器官（肝脏、肾脏）疾病的严重情况。
5. 怀孕。
6. 颈椎狭窄。
7. 晚期宫颈癌。
8. 崩漏。

禁忌症有绝对禁忌症和相对禁忌症。因此，宫颈狭窄和宫颈癌是相对禁忌症，因为宫腔镜检查可以用纤维宫腔镜进行，无需扩张宫颈管，且创伤较小。

由于子宫出血在大量出血的情况下，研究信息量较低，因此被认为是相对禁忌症。如果需要进行研究以改善整体情况，建议使用双通道宫腔镜，以确保液体持续流入和流出。在这种情况下，液体产生的压力应足以填塞血管并止血，并冲洗宫腔中的血凝块。有时，为了减少出血，只需将子宫肌层收缩剂注入宫颈或静脉注射即可。

月经期间进行宫腔镜检查也是不理想的，这并不是因为子宫内膜细胞有播散到腹腔的风险，而是因为可见度不够。

已证实，宫腔镜检查时用于扩张宫腔的液体会带入腹腔，并携带子宫内膜碎屑；因此，在肿瘤疾病中，癌细胞可能会进入腹腔。大量研究表明，宫腔镜检查时进入腹腔的癌细胞不会恶化疾病的预后，也不会增加子宫内膜癌的复发或转移率。根据Roberts等人（1960年）的研究，即使对子宫内膜癌患者进行常规宫腔诊断性刮宫和双合诊，癌细胞仍会进入下腔静脉。即便如此，仍应尽量避免宫腔液体通过可通行的输卵管进入腹腔。为此，如果怀疑是子宫内膜癌，医生会尽量降低宫腔压力，以便进行充分的检查。

宫腔镜检查的绝对禁忌症是传染病（尤其是生殖器损伤），因为传染源进入输卵管和腹腔有传播感染过程的风险。

同时，绝经后患者的子宫积脓并不排除宫腔镜检查，因为根据我们的数据，子宫积脓的病因通常是较大的子宫内膜息肉，应在宫腔镜下切除。这类患者必须首先接受综合抗炎治疗（包括抗生素）和阴道清洁。在抗菌治疗的基础上，最好进行液体宫腔镜检查，并使用11号或更大号的Hegar扩张器扩张宫颈管（以确保良好的液体流出）。

对于伴有卵子残留的子宫内膜炎患者或产后子宫内膜炎患者，进行宫腔镜检查时也应采取类似的措施。建议在用于扩张宫腔的液体培养基中添加抗菌剂。术后需继续进行抗炎治疗。

由于流产风险高，宫腔镜检查是妊娠禁忌症。除非使用宫腔镜进行胎儿镜检查。

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