宫腔镜检查并发症

宫腔镜检查的并发症、治疗和预防

当然，宫腔镜手术并发症较多，操作复杂且耗时长。严重的并发症并不多见，但必须引起重视，并及时预防和处理。

所描述的并发症可分为以下几类：

1. 手术并发症。
2. 麻醉并发症。
3. 与宫腔扩张有关的并发症。
4. 空气栓塞。
5. 患者长期处于强迫体位引起的并发症。

手术并发症

宫腔镜手术并发症在手术期间和术后都有可能发生。

术中并发症

1. 子宫穿孔是诊断性宫腔镜检查和手术性宫腔镜检查最常见的并发症。在宫颈扩张过程中，或在宫腔内进行任何手术操作时，都可能发生穿孔。

诱发因素

• 子宫明显后倾。
• 插入宫腔镜时视野不佳。
• 播散性子宫内膜癌。
• 患者年龄较大，导致组织发生与年龄相关的变化（宫颈萎缩、组织弹性丧失）。

内镜医师必须立即确认子宫穿孔。穿孔的体征包括：

• 扩张器插入的深度超过宫腔的预期长度。
• 注射的液体没有流出或无法维持宫腔内的压力。
• 可能可见肠管或盆腔腹膜。
• 如果宫腔镜位于宫旁组织（阔韧带的非穿透性穿孔），内窥镜医师会看到非常有趣的画面：细线，类似于精致的面纱。
• 如果子宫壁发生非穿透性穿孔，则可见的图像很难正确解释。

一旦发生子宫穿孔（或疑似穿孔），应立即停止手术。子宫穿孔后患者的处理策略取决于穿孔的大小、部位、穿孔机制以及损伤腹腔器官的可能性。

穿孔较小，且无腹腔脏器损伤、无腹腔内出血征象或宫旁血肿者，可考虑保守治疗。建议给予下腹部冷敷、宫缩药物及抗生素治疗。并进行动态观察。

子宫侧壁穿孔罕见，但可能导致阔韧带血肿形成。如果血肿增大，则需要进行剖腹手术。

使用电切器、电切镜和激光操作时，可能会发生严重的穿孔。经宫腔镜手术通道插入的内镜剪刀很少会损伤邻近器官；而使用电切镜或激光操作时，这种情况更易发生。在处理三级或以上宫腔粘连时，子宫穿孔的风险最高。对于此类病变，难以识别解剖标志，因此建议进行腹腔镜检查。即使在腹腔镜检查下，处理宫腔粘连时子宫穿孔的发生率也为每100例手术中2-3例。

宫腔镜手术中穿孔很容易识别，因为由于液体流入腹腔，宫内压力急剧下降，可见度也急剧下降。如果此时电极尚未激活，则应立即停止手术，并在没有腹腔内出血征象的情况下，采取保守治疗。如果外科医生不确定穿孔时电极是否已激活，且存在损伤腹部器官的可能性，则应进行腹腔镜手术，缝合穿孔并修复腹部器官，必要时还可进行开腹手术。

预防子宫穿孔

• 轻柔扩张宫颈，可使用海带。
• 在视觉控制下将宫腔镜插入宫腔。
• 正确执行操作的技术。
• 考虑到不同区域的子宫壁可能的厚度。
• 腹腔镜控制复杂手术有子宫壁穿孔的风险。

2. 诊断性和手术性宫腔镜检查期间的出血可能是由于子弹钳、扩张器对宫颈造成的创伤，或由于子宫穿孔造成的出血所致。

如果手术结束后立即出现出血，应检查宫颈。这种出血很少量大，需要压迫损伤部位或缝合宫颈。

宫腔镜手术期间出血的发生率为 0.2-1%，最常见于使用接触法进行子宫内膜切除术和子宫内膜激光消融术期间。

子宫穿孔引起的出血根据出血和穿孔的性质进行治疗；可以采用保守治疗，但有时需要剖腹手术。

子宫肌层深层损伤和大血管损伤引起的出血是最常见的并发症，但并非发生在子宫穿孔的背景下。首先，需要尝试用球形电极凝固出血血管或进行激光凝固。如果此方法无效，可将8号Foley导尿管插入宫腔并充气。导尿管可在宫腔内放置12小时（不得超过12小时）。此外，还需进行止血治疗。如果此方法无效（非常罕见），则必须进行子宫切除术。

预防手术出血的主要措施是：必须避免对子宫肌层造成深层损伤，在操作子宫侧壁和内口区域（大血管束所在的位置）时要特别小心。

术后并发症。术后最常见的并发症如下：

• 术后出血。
• 感染并发症。
• 宫腔粘连的形成。
• 血肿。
• 对内脏器官造成热损伤。

1.术后出血发生率约为2.2%（Loffler，1994），可能发生于子宫内膜消融术或含有较大间质成分的肌瘤淋巴结切除术后第7-10天。

通常，对于此类出血，常规止血治疗就足够了。

2. 感染性并发症最常发生在术后3-4天，但也可能在术后第二天发生。其发生率为0.2%。子宫附件慢性炎症更常加重，尤其是在输卵管囊肿的情况下。如果发生感染性并发症，应给予广谱抗生素（甲硝唑）5天的肠外给药。

预防。有化脓性并发症风险的妇女（子宫附件频繁发炎、子宫积脓、受精卵残留等），应在手术前和术后短期服用头孢菌素：手术前 30 分钟静脉注射 1 克，然后手术后 12 小时静脉注射 2 次，每次 1 克。

不建议所有患者在宫腔镜手术后预防性使用抗生素。

3. 复杂的宫腔镜手术可能会造成较大的伤口，从而引发宫腔粘连。最常见的粘连发生在子宫内膜激光消融术后。

宫腔粘连可导致继发性不孕。此外，在粘连所掩盖的子宫内膜区域发生的子宫内膜癌很难通过宫腔镜诊断。

宫腔镜手术后宫腔粘连的预防：

• 如果计划切除两个肌瘤结节，则手术分两个阶段进行，间隔 2-3 个月，以避免造成较大的伤口表面。
• 子宫内膜电外科消融后，宫腔粘连的形成频率比激光消融后要低。
• 宫腔粘连分离后，建议放置宫内节育器并进行周期性激素治疗。
• 复杂的宫腔镜手术后，建议6-8周后进行一次宫腔镜检查，以排除宫腔粘连或其破坏。此时，粘连已形成，较为脆弱，易于破坏。

4. 宫腔积血是一种罕见疾病，伴有周期性下腹部疼痛和假性闭经。其发生是由于宫颈内口损伤及其狭窄所致。诊断需通过超声检查。可在宫腔镜或超声引导下进行引流。探查后，建议扩张宫颈管。

5. 内脏器官（肠道、膀胱）的热损伤最常发生在子宫被电切镜环或Nd-YAG激光导管穿孔时。然而，也有一些病例，即使子宫壁完好无损，在电切镜操作（Kivinecks，1992）和使用Nd-YAG激光（Perry，1990）时，由于热能穿透子宫壁，导致肠道凝固性坏死。

麻醉并发症

麻醉并发症最常见的原因是对所用麻醉药的过敏反应（直至出现过敏性休克）。因此，手术前必须对患者进行全面检查，并详细收集病史，尤其是药物不耐受情况。手术过程中也可能出现其他麻醉并发症，因此手术室必须配备麻醉设备；手术过程中需持续监测患者心率和血压。

子宫扩张相关并发症

_{使用二氧化碳}和液体介质来扩张宫腔。

使用_{二氧化碳引起的并发症}

1. 代谢性酸中毒引起的心律失常。
2. 气体栓塞，有时是致命的。

气体栓塞的体征：血压急剧下降，发绀，听诊有“水车声”，呼吸间歇。

这些并发症由麻醉师处理。治疗的成功取决于并发症的诊断和早期治疗，因此手术室必须配备实施复苏措施所需的一切设备。

预防

1. 遵守气体供应速率（50-60 ml/min）和宫腔内压力（40-50 mm Hg）的推荐参数。
2. 为了将气体供给到宫腔中，只允许使用适用于宫腔镜检查的设备（宫腔扩张器）。

使用液体培养基引起的并发症

并发症及其症状取决于吸收的液体的类型和量。

• 1.5%甘氨酸可能引起以下并发症：
  • 恶心、头晕。
  • 低钠血症。
  • 血管床液体超负荷。
  • 低血压后出现暂时性高血压，并伴有意识混乱和定向障碍。
  • 甘氨酸分解成氨（一种有毒物质）会导致脑病、昏迷，有时甚至死亡。
• 3-5％山梨醇可引起以下并发症：
  • 糖尿病患者的低血糖。
  • 溶血。
  • 血管床液体超负荷，伴有肺水肿和心力衰竭。简单的生理盐水也可能导致血管床液体超负荷，但程度较轻。
• 蒸馏水。使用蒸馏水扩张宫腔时，可能会发生严重的溶血，所以最好不要使用。
• 高分子量液体介质可导致以下情况：
  • 过敏性休克。
  • 呼吸窘迫综合征。
  • 肺水肿。
  • 凝血病。

使用高分子葡聚糖会导致肺部并发症，这是由于葡聚糖进入血管床后血浆容量增加所致（Lukacsko，1985；Schinagl，1990）。为避免此类并发症，建议在短期手术中少量（不超过500毫升）使用高分子液体培养基。

治疗

1. 糖尿病女性的低血糖症。在控制血糖水平的情况下，通过静脉注射葡萄糖。
2. 溶血。输液治疗需要在密切监测肾脏和肝脏功能的情况下进行。
3. 血管床液体超负荷。使用利尿剂和强心剂，并吸入氧气。
4. 低钠血症。通过静脉注射利尿剂和高渗溶液；必须监测血液电解质水平。
5. 氨的形成导致脑病和昏迷。进行血液透析。
6. 过敏性休克。给予肾上腺素、抗组胺药、糖皮质激素，输液治疗，吸氧。
7. 呼吸窘迫综合征可用糖皮质激素、吸氧治疗，有时还需要机械通气。

预防并发症包括遵循以下规则：

1. 使用适合计划操作的扩展环境。
2. 使用可以确定宫腔压力的设备，以一定的速度供给液体并同时将其吸出。
3. 使用液体扩张宫腔时，将宫内压力保持在尽可能最低的水平，以确保良好的可见度（平均75-80 mmHg）。
4. 不断记录注入和排出的液体量，使用低分子溶液时液体缺口不得超过 1500 毫升，使用盐水溶液时液体缺口不得超过 2000 毫升。
5. 避免对子宫肌层造成深层损伤。
6. 尝试尽快完成操作。
7. 许多作者建议在手术过程中将药物注入宫颈，使子宫肌层缩小。

空气栓塞

空气栓塞是宫腔镜检查的罕见并发症（液体宫腔镜检查也可能出现）。如果在检查过程中子宫位置高于心脏水平（患者采取特伦德伦伯卧位），且空气进入子宫内膜导管系统，则可能发生空气栓塞。如果患者有自主呼吸，则发生此类并发症的风险会增加。在这种情况下，气压可能高于静脉压，导致空气进入血管床，造成栓塞，并可能造成致命后果。

为了防止这种严重的并发症，必须小心确保空气不会进入供液管系统，并且不要在患者头端朝下的情况下进行操作，尤其是在患者自主呼吸的情况下。

患者长时间强迫体位引起的并发症

患者长时间处于强迫体位可导致以下并发症：臂丛和背部损伤、软组织损伤、腿部深静脉血栓形成。

长时间保持肩部不适姿势和手臂伸展可能导致臂丛神经损伤（有时15分钟就足以损伤）。为防止损伤，麻醉师应确保患者的肩部和手臂固定舒适。长时间将下肢抬高在椅子上，且腿部固定器位置不正确，也可能导致腿部感觉异常。如果出现此类并发症，需要咨询神经科医生。

麻醉状态下的患者缺乏足够的保护，无法避免脊柱牵拉损伤。如果在手术台上笨拙地拉动患者的腿部以调整到所需位置，或将患者的双腿分开，都可能导致脊柱韧带损伤（过度拉伸），并出现慢性背痛。因此，手术过程中需要两名助手同时分开患者的双腿，将其调整到所需位置，并进行生理性固定。

本文介绍了手术台金属活动部件造成的软组织损伤。这些损伤通常发生在将患者从手术台移出时。如果违反安全预防措施，电外科手术过程中也可能发生软组织烧伤。因此，必须仔细监测电线的连接、完整性以及中性电极的正确位置。

小腿长期在妇科椅上局部受压，可能导致小腿深静脉血栓形成。如果怀疑存在此类血栓，应警惕肺栓塞的可能性。确诊后，应立即开具抗凝剂和抗生素，并咨询血管外科医生。

治疗无效

治疗效果的标准取决于许多因素，包括患者的期望。手术前，必须告知患者治疗可能产生的所有结果和后果。治疗效果取决于以下因素：

• 正确选择患者。
• 认真对待操作细节。
• 与患者讨论拟议手术的性质及其可能造成的后果。

1. 在切除子宫中隔之前，应告知妇女，接受此类手术的患者中约有 15% 会在妊娠头三个月内流产。
2. 子宫内膜切除术后，并非所有女性都会出现闭经；月经量过少的情况更为常见。约15%-20%的患者手术无效。如果患者愿意，可以再次接受手术。
3. 接受宫腔镜子宫肌瘤切除术的患者中，20%的患者仍持续存在月经过多。对于不孕症患者，切除粘膜下淋巴结并不能保证妊娠。
4. 宫腔粘连（尤其是常见的宫腔粘连）切除后，60%-80%的患者无法妊娠，若妊娠则有发生胎盘植入的可能。

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