根治性前列腺切除术

根治性前列腺切除术 (RP) 是通过耻骨后或会阴入路切除前列腺和精囊。腹腔镜和机器人辅助腹腔镜前列腺切除术正变得越来越普遍。微创前列腺切除术的使用可以提高患者早期恢复能力，并缩短住院时间。

根治性前列腺切除术于1866年首次实施，20世纪初开始采用会阴入路。后来，耻骨后入路被提出。1982年，前列腺静脉丛和血管神经束的解剖结构被描述，这使得显著减少失血、阳痿和尿失禁的风险成为可能。

前列腺切除术是唯一一种经随机试验证明比动态观察更能降低肿瘤死亡风险的治疗方法。其主要优势在于有可能完全治愈原发疾病。由经验丰富的医生进行手术，并发症风险极低，且术后恢复率高。然而，需要注意的是，根治性前列腺切除术是一项复杂的手术，其“学习曲线”非常长。

耻骨后入路手术更常用于切除盆腔淋巴结。鉴于前列腺筋膜覆盖的解剖特征（前部变薄），经会阴入路手术更有可能保留切除区域的肿瘤细胞。经会阴前列腺切除术和腹腔镜淋巴结清扫术的并发症发生率可能低于经耻骨后入路手术。近年来，一些欧洲中心已掌握了腹腔镜前列腺切除术。尽管尚未获得长期疗效数据，但该方法正日益普及。

耻骨后根治性前列腺切除术的优缺点

优势	缺点
优异的长期生存结果	术后死亡和并发症的风险
分期和预后的准确性	器官切除不完全的风险（手术切缘阳性）
同时进行淋巴结清扫的可能性	永久性尿失禁或勃起功能障碍的风险
并发症的治疗	可见的皮肤疤痕，术后可能出现疝气
通过 PSA 水平早期发现复发以及其他治疗方法（放射线、HIFU、激素疗法）的可能性	住院、暂时失能

对于局部性肿瘤，且预期寿命约为10年或以上，手术的目标（无论是否可行）应为治愈。如果拒绝治疗，10年内死于原发疾病的风险高达85%。患者的年龄并非手术的绝对禁忌症，但随着年龄的增长，伴随疾病的数量也会增加，因此，70岁以后，直接死于局限性前列腺癌的风险会显著降低。

术后性功能维持是一个重要问题。泌尿科医生的任务是评估风险程度以及保留负责勃起功能的血管神经束的必要性。神经保留手术适用于少数符合以下术前要求的患者：初始性功能和性欲保留，肿瘤风险低（PSA水平低于10 ng/ml，Gleason指数高于6）。否则，局部复发的风险很高。肿瘤风险高的患者术后需接受外照射放射治疗，因此，保留血管神经束并不合适。为了在术后恢复性功能，可以使用5型磷酸酯酶抑制剂（西地那非、他达拉非）、海绵体内注射（前列地尔）和真空勃起器。如果完全丧失功能，可以植入阴茎假体。如果患者坚持保留血管神经束，则必须告知其恢复性功能的时间范围（6-36个月）、患上阴茎僵硬不完全的佩罗尼病的风险以及完全丧失勃起功能的可能性。

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根治性前列腺切除术的术前准备

手术前夕应限制液体摄入，并在手术前晨进行清洁灌肠。手术前一小时需单次使用抗生素（氟喹诺酮类或III-IV代头孢菌素）。手术可在硬膜外麻醉或气管内麻醉下进行。下肢必须进行加压包扎，以预防血栓栓塞并发症。

耻骨后RPE的主要阶段：

• 盆腔淋巴结清扫术。
• 骨盆筋膜解剖。
• 横断耻骨前列腺韧带（可在缝合背静脉复合体 - DVC 后进行）。
• DVC 的缝合、结扎和交叉。
• 尿道横断面。
• 分离前列腺、精囊和输精管。
• 将前列腺从膀胱中分离出来。
• 膀胱颈重建。
• 在膀胱和尿道之间建立吻合口。
• 膀胱周围空间引流。

手术持续2-3小时。术后第二天即可活动。伤口分泌物减少（少于10毫升）后即可移除引流管。术后第8-12天拔除导尿管。建议进行凯格尔运动以完全恢复排尿功能。术后早期，建议使用吸水垫以防尿液滴落。术后每3个月监测一次PSA水平。

大样本的形态学检查

对经RPE切除的器官进行全面检查需要大量的组织块，这会导致巨大的经济成本。然而，不遵守检查方案会严重影响疾病分期的明确和进一步治疗方案的制定。大体标本的描述应包含以下信息：切除器官或组织的描述、重量（克）、大小（厘米）和样本数量，以及肿瘤淋巴结的描述（位置、大小、类型、边缘）。组织学报告必须注明：组织学类型、Gleason分化分级、肿瘤扩散程度、淋巴管和静脉侵犯、精囊和淋巴结损伤。

前列腺外扩散是指肿瘤生长至邻近的非腺体组织。前列腺癌扩散至腺体包膜外的标准基于对构成器官外肿瘤病灶成分的检测：脂肪组织、前肌群中的肿瘤细胞，以及血管神经束周围间隙中的癌变。病变范围（具有重要的预后价值）可为局灶性（前列腺外多个肿瘤病灶）或弥漫性（所有其他情况）。尽管有术前检查的数据，但精囊切除术仍需全部进行，这与肿瘤扩散的机制有关。肿瘤可以通过直接向上生长至精囊复合体、从腺体底部或周围脂肪组织扩散，或作为与原发病灶无关的单个转移灶单独存在。

_{T1a -2c}肿瘤（局限性前列腺癌）

对于Gleason评分为2-4的T _1a期肿瘤，在观察5年后，未治疗的疾病进展风险为5%，但在10-13年后，风险将达到50%。因此，对于预期寿命为15年或以上的患者，该风险相当高。同时，大多数T _1a和T _1b期肿瘤会在5年内进展，需要根治性治疗。因此，建议在3个月后进行前列腺活检以确诊T _1a和T _{1b期肿瘤。对于预期寿命超过10年的T1b期}肿瘤，建议进行前列腺切除术。在广泛经尿道切除术后，根治性前列腺切除术在技术上更加难以操作。

最常见的诊断肿瘤是T1c _。在每种情况下，很难预测肿瘤的临床意义。根据大多数研究，T1c肿瘤_通常需要治疗，因为其中约三分之一为局部晚期。无临床意义的肿瘤比例为11-16%。随着活检次数的增加，该指标可能会升高，但进行12次活检通常不会使其升高。

前列腺发育不良不被认为是治疗的指征，但5年后，30%的重度发育不良患者会被诊断出癌症，10年后则高达80%。轻度发育不良同样危险：后续活检中发现癌症的风险与重度发育不良相当。然而，在没有癌症的情况下，不建议进行根治性前列腺切除术，因为发育不良可能是可逆的。

_{确定哪些T1c肿瘤可以避免}前列腺切除术至关重要。活检数据和游离PSA水平有助于预测肿瘤显著性；Partin列线图可能非常有用。一些医生更倾向于依赖活检结果：如果仅在一次或几次活检中发现癌症，且癌症仅占活检样本的一小部分，则该肿瘤可能不具有临床意义（尤其是在Gleason评分较低的情况下）。在某些情况下，动态观察是合理的。然而，通常应建议对T1c肿瘤进行前列腺切除术_，因为大多数此类肿瘤都具有临床意义。

根治性前列腺切除术是治疗T2期肿瘤（预期寿命超过10年）的标准方法之一。如果形态学检查发现肿瘤局限于前列腺内，即使分化程度较低（尽管此类肿瘤通常扩散至前列腺之外），预后也良好。如果分化程度较高，也可以进行动态观察，但需要注意的是，活检通常会低估格里森指数。

_T2期肿瘤容易进展。如果不进行治疗，中位进展时间为6-10年。即使是T2a期肿瘤， 5年内进展的_风险也高达35-55%，因此，如果预期寿命约为10年或更长，则需要进行前列腺切除术。对于T2b期肿瘤，进展_风险超过70%。前列腺切除术与动态观察的比较支持了手术的必要性（本研究中大多数患者患有T2期肿瘤_）。对于相对年轻的患者，前列腺切除术是最佳治疗方法，但对于患有严重合并症的老年患者，放射治疗更为有效。

外科医生的经验和手术技术可以提高前列腺癌手术治疗的效果。

_T3肿瘤（局部晚期前列腺癌）

目前，局部晚期肿瘤的比例正在逐渐下降（此前至少有50%），但发现这些肿瘤时的最佳治疗方案仍存在争议。前列腺切除术通常无法完全切除肿瘤，这显著增加了局部复发的风险。此外，前列腺切除术的手术并发症比局部性肿瘤更容易发生。大多数患者会出现淋巴结转移和远处转移。因此，通常不建议对T3期肿瘤进行_手术。

激素治疗和放疗的联合治疗正日益被采用，尽管尚未证实其优于单纯前列腺切除术。一项随机试验表明，联合治疗优于单纯放疗，但并未设置手术对照组。前列腺切除术的疗效评估也因经常同时进行辅助放疗以及即刻或延迟激素治疗而变得复杂。

临床评估为T3期的肿瘤中，约15%在手术时_{为局限性肿瘤（pT2}），仅有8%为广泛性肿瘤（pT4 _）。前一种情况预后良好，但大多数pT3b期肿瘤患者_会经历早期复发。

T3期肿瘤的5年无复发生存率（PSA水平为零）_约为20%。预后取决于格里森指数。切除的前列腺组织学检查常发现中分化和低分化细胞。除细胞分化程度外，其他独立的不良预后因素包括精囊侵犯、淋巴结转移、切缘检测到肿瘤细胞以及PSA水平高（超过25 ng/ml）。

_对于T3a期肿瘤且PSA水平低于10 ng/ml的患者，5年无复发生存率通常超过60%。因此，手术不仅可以帮助那些临床分期被高估的患者，也可以帮助那些真正的T3a期患者_。对于淋巴结转移和精囊侵犯的患者，手术无效。Partin列线图可用于检测这些数据。此外，MRI检查有助于评估淋巴结和精囊的状况。

T3 肿瘤手术_需要高素质的外科医生，以降低并发症的风险并改善功能结果。

转移至淋巴结

在肿瘤风险较低的情况下，淋巴结清扫术可以省略，但实施淋巴结清扫术可以更准确地进行疾病分期并发现微转移。淋巴结转移是远处转移的前兆。这类患者术后通常会出现复发。术中冰冻切片淋巴结检查的重要性尚不明确，但大多数泌尿科医生力求进行扩大淋巴结清扫术，在淋巴结肿大显著的情况下（通常是仅接受激素治疗的播散性肿瘤）拒绝前列腺切除术，并在紧急组织学检查发现转移的情况下停止手术。已有研究指出，对切除的淋巴结进行常规检查有助于发现微转移。单发淋巴结转移或微转移的患者复发风险较低。如果转移到远处淋巴结，可以进行辅助激素治疗，但由于激素治疗存在副作用，有时观察时间有限，需要推迟激素治疗直至PSA水平升高。

一些外科医生通常会进行扩大盆腔淋巴结清扫术（除闭孔淋巴结外，还包括髂内、髂外淋巴结和骶骨淋巴结），但这种方法需要随机试验。近年来，淋巴结清扫术不仅具有诊断价值，而且越来越具有治疗价值。

远程结果

在癌症患者的后续监测中，病理分期（pT）（表明手术切缘纯度）、术后PSA水平（生化复发）、局部复发、转移、癌症特异性生存率以及总生存率至关重要。疾病的无复发进程取决于临床和病理形态学数据。独立的预后因素包括临床分期、Gleason分级和PSA水平。其他因素包括包膜穿透（包膜外扩散）、神经周围和/或淋巴管侵犯、淋巴结和精囊受累。

根治性前列腺切除术的并发症

耻骨后根治性前列腺切除术（在外科医生经验充足的情况下）的总体并发症发生率低于10%。早期并发症可能包括出血、直肠、输尿管和闭孔神经损伤、吻合口失败、膀胱直肠瘘、血栓栓塞并发症、心血管病变、上行性尿路感染、淋巴囊肿以及术后伤口愈合不良。晚期并发症可能包括勃起功能障碍、尿失禁、尿道或吻合口狭窄以及腹股沟疝。

根治性前列腺切除术的并发症

并发症	风险， ％
死亡	0-2.1
严重出血	1-11
直肠损伤	0-5.4
盆腔深静脉血栓形成	0-8.3
肺栓塞	0.8-7.7
淋巴囊肿	1-3
膀胱直肠瘘	0.3-15.4
压力性尿失禁	4-50
完全尿失禁	0-15.4
勃起功能障碍	29-100
吻合口狭窄	0.5-14.6
尿道狭窄	0-0.7
腹股沟疝	0-2.5

严格遵守手术干预指征可将术后死亡风险降低至 0.5%。

通常情况下，失血量不超过1升。输尿管损伤是一种罕见但严重的并发症。如果缺损较小，可以缝合伤口并用导管（支架）引流。如果输尿管损伤范围更广或出现交叉，则需要进行输尿管膀胱造口术。直肠轻微缺损也可在肛门脱出后用双排缝合线缝合。如果缺损较大或既往接受过放射治疗，则可使用自然肛门缝合术。

排尿功能恢复比勃起功能快，约半数患者术后立即可保留尿液，其余患者在一年内恢复。尿失禁的持续时间和严重程度与患者的年龄直接相关，50 岁以下患者中 95% 可几乎立即保留尿液，75 岁以上患者中 85% 有不同程度的尿失禁。对于完全尿失禁，需要植入人工括约肌。几乎所有患者均曾出现勃起功能障碍（阳痿）。早期可行保留海绵体神经的手术，但增加局部复发风险，不适用于低分化肿瘤、前列腺尖部侵犯和可触及肿瘤的患者。单侧保留海绵体神经也可获得良好效果。术后早期向海绵体注射前列地尔有助于降低阳痿的风险。

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根治性前列腺切除术临床指南

适应症：

• T _1b 2Nx-0 期，M0，预期寿命超过 10 年；
• _{T 1a}肿瘤，预期寿命很长（超过 15 年）；
• _T3a肿瘤，Gleason 评分超过 8，PSA 水平超过 20 ng/ml。

在 T _{1-2 期，}不建议进行 3 个月的新辅助治疗。

_{只有在肿瘤风险较低（T1c 、}格里森指数小于 7、PSA 水平小于 10 ng/ml）的情况下才有可能保留海绵神经。

在T _2a期，可以进行前列腺切除术，同时保留单侧海绵体神经。

对于远处转移（淋巴结转移）风险高的患者，根治性前列腺切除术以及联合长期激素治疗和辅助放射治疗的可行性尚未得到充分研究。

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