肝脏和胆道疾病的 X 射线征兆

目前，对肝脏和胆道疾病的识别是治疗师、外科医生、放射诊断师、实验室医生和其他专家共同努力的结果。放射方法在综合诊断措施中占有重要地位。

弥漫性肝病灶。弥漫性肝病灶的准确诊断基于既往病史、临床资料、生化检查结果，有时还需要肝活检。放射治疗通常仅起辅助作用。脂肪肝病是个例外。脂肪比其他软组织对X射线的吸收能力更差，因此脂肪肝病的肝脏阴影在CT扫描中以低密度影为特征。

肝炎患者，X光、超声检查和闪烁扫描均显示肝脏均匀肿大。超声检查和闪烁扫描均可能显示图像轻微不均匀。脾脏中度肿大。

肝硬化的放射性症状更为明显。肝脏肿大，边缘凹凸不平。随后，可观察到肝右叶缩小和变形。脾脏肿大始终可见。胶体溶液闪烁显像显示脾脏放射性显著升高，而肝脏中放射性药物浓度降低。在结缔组织增生区域可检测到放射性药物蓄积减少的灶性病变，而在再生淋巴结中则相反，蓄积增加。通过逐层放射性核素检查——发射单光子断层扫描，可特别清晰地确定器官的杂色外观。肝胆闪烁显像显示肝细胞功能受损的迹象：肝脏放射性曲线在检查开始后20-25分钟达到最大值较晚，曲线平台期延长（肝内胆汁淤积的征兆），胆管造影较晚。

超声检查证实了肝脏结构的异质性：其图像显示多个回声强度不同的病灶——回声减弱和增强。MRI 和 CT 检查使我们能够检测肝硬化区域内的再生区域。由于肝硬化会导致门静脉高压，肝脏门静脉分支变窄，门静脉本身和脾静脉扩张。超声检查和 CT 检查可确定腹腔积液的存在。静脉曲张——门静脉高压的后果——可以通过计算机断层扫描和血管造影检查发现。

食管和胃的静脉曲张在用硫酸钡进行上消化道X光检查时可以清晰地显示出来。在食管黏膜皱褶的背景下，以及在较小程度上在胃黏膜皱褶的背景下，曲张结节形成圆形、椭圆形和蛇形的条带状的充盈缺损。

肝硬化患者经常会接受硫酸钡食道和胃部X光检查。

肝硬化时，肝脏所有血管系统均受到影响。肝动脉及其分支血管急剧狭窄，而胃动脉和脾动脉扩张。血管造影可清晰显示。在血管造影的实质期，肝脏造影不均匀。大多数区域的组织结构缺失，而在再生节点，可见血管增生区。在回流期（静脉期），可观察到侧支血流通路、静脉曲张（包括食道和胃内的静脉曲张）、脾门静脉主干扩张，以及肝内门静脉血管的变形和狭窄。

局部性肝脏病变。局部性（体积性）肝脏病变包括囊肿、脓肿和肿瘤。充满液体的囊肿是最可靠的诊断方法。在超声图像上，此类囊肿呈回声阴性的圆形结构，轮廓清晰均匀，壁较薄。囊肿有单发和多发两种，大小不一。直径小于0.5-1.0厘米的囊肿，如果囊内无钙化，则无法确诊。边缘环状钙化是超声颈静脉囊肿的典型特征。多囊病是囊性肝病变的一种，其中大部分器官实质被含液的腔隙所取代。在这种疾病中，肾脏和胰腺中也可能出现囊肿。

在计算机断层扫描和磁共振断层扫描（MRI）中，囊肿呈圆形，轮廓光滑，内含液体。在增强型计算机断层扫描（即注入造影剂后获得的扫描）中，囊肿尤其清晰可见。CT 和 MRI 的空间分辨率远高于超声检查。这些检查可以检测到直径仅为 2-3 毫米的囊性结构。由于肝脏闪烁显像的空间分辨率较低，很少用于检测囊肿。

肝脓肿与囊肿类似，在超声检查、闪烁扫描、CT 和 MRI 扫描中会造成有限的图像缺损。除临床资料外，其他体征有助于区分这两种病变。首先，脓肿通常被一层组织改变区包围。其次，脓肿的轮廓不如囊肿均匀，在 CT 扫描中的密度测量方面，其密度甚至超过囊肿。小型化脓性脓肿通常成群出现，并且通常可见脓肿内部的封闭结构——沿着脓腔的边缘或中心。

肝脏良性肿瘤以血管瘤为主，腺瘤和结节性增生较少见。在超声检查中，血管瘤呈圆形或椭圆形高回声影，轮廓清晰，结构均一。CT扫描中，血管瘤表现为有限区域低密度，结构不均一，轮廓不均匀。增强CT扫描可观察到患处密度增加。腺瘤在CT扫描中呈现类似图像，但用造影剂增强后，其阴影强度低于周围肝组织。结节性增生在CT扫描中可检测到多个小的低密度灶。血管瘤在MRI检查中轮廓清晰，尤其是在与顺磁共振成像结合使用时。至于放射性核素显影，其空间分辨率不如上述所有肝脏显影方法，目前很少用于此目的。

肝细胞癌（肝瘤）在超声图像上表现为密度不均匀、轮廓不规则的区域。肿瘤萎缩区域呈不规则形状的回声阴性区，肿瘤周围水肿呈模糊边缘，回声阴性。在计算机、磁共振断层扫描和闪烁扫描（发射断层扫描）上，肝瘤表现为形状不规则、轮廓不规则的缺损。

肝脏恶性肿瘤转移的放射图像（不幸的是，这是一种常见病变）取决于肿瘤结节的数量和大小。

在所有可视化转移灶的方法中，CT 具有最佳的空间分辨率，尤其是使用增强技术时，其次是 MRI，超声检查和闪烁扫描完成了上述组。

对此类患者的检查通常从超声检查开始，因为它是最方便且经济的方法。在我国，肿瘤门诊部按照既定传统，除了超声检查外，还会对大多数恶性肿瘤患者进行肝脏闪烁显像检查，以发现转移灶。然而，随着这些医疗机构物质基础的逐渐发展和加强，CT在检测肝转移灶方面的重要性日益凸显。还要注意的是，对于转移灶，与肝脏中的其他体积病变（原发性恶性或良性肿瘤、脓肿）一样，AT和超声检查可以对病变组织进行定向穿刺，取组织进行组织学（或细胞学）检查，并在必要时将必要的药物注入患处。

患有小型肝细胞恶性肿瘤和单发转移瘤（尤其是结直肠癌）的患者，在放射治疗的指导下进行治疗。治疗手段包括经皮向肿瘤淋巴结注射乙醇，或经皮向肿瘤内引入光纤激光照射。超声检查和断层扫描可用于评估治疗效果。术中超声检查是肝脏外科手术的有力辅助手段。将无菌超声传感器置于肝脏，可以清晰地显示肝脏血管和导管分支的解剖变异，并发现先前未发现的其他肿瘤结节。

胆道疾病。近年来，胆结石的发病率显著上升。根据成分，胆结石可分为胆固醇结石、胆色素结石、钙质结石和混合性（胆固醇-胆色素-钙质）结石。

超声检查在胆结石的诊断中起着决定性的作用。其灵敏度高达95-99%，可检出结石的直径为1.5-2毫米。超声检查发现结石后，胆囊腔内会形成高回声。结石后方可形成声影，即“声迹”。

胆结石只有在含有钙化沉积物的情况下才能在常规X光片上被识别。其他结石如果胆囊管畅通且造影胆汁进入胆囊，则可通过胆囊造影术检测出来。结石会在胆囊阴影中造成缺损。缺损的数量、大小和形状取决于结石的数量、大小和形状。CT扫描可以清晰地检测到结石。随着超声技术的发展，胆囊造影术（曾经是检测胆囊结石的主要方法）已失去其重要性。

胆管结石很少能通过超声发现，因为它们通常很小；此外，胆总管的一部分被十二指肠覆盖，这削弱了超声对胆道系统这一部分的可视化。在这方面，可视化胆管结石的主要方法是 CT，只有在无法进行 CT 扫描时，才可以进行胆道造影。MRI 上的胆管结石图像具有指示作用。对于机械性黄疸，可以使用 ERCP 获取重要的诊断数据。近年来，治疗胆结石的介入方法越来越普遍。在超声或 CT 控制下，进行经皮胆囊穿刺、导管插入术，随后注射溶解结石的药物（脂肪醇）。体外冲击波碎石的方法也已付诸实践。用于胆管闭塞性病变的 X 射线外科手术正在迅速发展。通过经皮途径将特制导管插入肝脏，并通过导管插入必要的器械，取出手术中遗留的胆结石，消除狭窄，在胆管中放置引流管，进行胆道减压和胆管内外部引流。

放射检查方法对临床医生诊断胆囊炎具有重要辅助作用。首先，它能够快速鉴别结石。其次，它有助于识别胆总管末端炎性狭窄的患者。第三，它能够确定胆囊管的通畅程度以及胆囊的注意力和运动功能受损程度，这在制定治疗方案，尤其是在决定是否进行手术干预时至关重要。

急性胆囊炎的主要检查方法是超声检查。超声检查可发现膀胱增大，壁增厚。膀胱周围出现水肿区。超声检查中一个非常常见的发现是膀胱内胆结石；90%-95%的急性胆囊炎患者会出现此类情况。所有这些症状都能通过CT扫描清晰地显示出来，但即使超声检查结果和临床数据都呈阳性，CT扫描也很少进行。胆囊炎超声检查的一个间接征象可能是呼吸时横膈膜右半部分活动受限。需要注意的是，胸部器官的X射线检查（即透视检查）也能发现这一症状。

慢性胆囊炎在超声检查中有类似的症状：膀胱大小通常增大，较少见，当膀胱萎缩时，膀胱会缩小，其壁会增厚，有时不均匀，膀胱周围的肝组织通常会被压实，膀胱中经常可以看到结石或沉积的致密胆汁成分。在某些情况下，由于硬化性胆囊周围炎，膀胱会严重变形。后一种症状应谨慎评估。应该记住，8％的健康人有胆囊先天畸形，有时非常奇怪。所有列出的症状也可以使用其他放射可视化方法检测 - CT和MRI。肝胆闪烁显像可以检测出不同程度的膀胱运动障碍，直至完全丧失其浓缩功能和收缩力。

放射治疗与胆道手术密不可分。超声监测扩展了腹腔镜手术的功能。乳头切开术和括约肌切开术均在内镜逆行胆管造影 (ERCP) 监控下进行。经皮肝穿刺胆管造影是经皮胆管引流和将各种器械引入胆管（尤其用于扩张胆管狭窄部分）前的一项强制性初步检查。通过引流管进行胆管造影可用于检测手术中遗留的胆结石。静脉门静脉造影用于评估肝硬化患者肝门吻合术的功能。显然，主要的放射治疗手段——超声、CT 和 MRI——对于肝移植手术必不可少。

门静脉高压综合征。“门静脉高压”是指门静脉系统压力升高。门静脉高压可分为肝上性阻塞和肝下性阻塞。肝上性阻塞是指由于下腔静脉受压或血栓形成、肝静脉血栓性静脉炎、缩窄性心包炎以及肝内性阻塞（主要见于肝硬化）导致肝脏血流受阻而引起的高压。肝下性阻塞则是由发育异常、血栓形成或门静脉主干本身受压引起的。

门静脉高压症患者可观察到食管和胃静脉曲张，并可能并发出血。为了评估静脉曲张的部位和严重程度，可进行食管和胃部硫酸钡X射线检查、食管内超声检查或血管造影（CT或MRI血管造影）。将导管经肝穿刺途径插入门静脉，然后进行静脉曲张栓塞术。

腹部创伤。对于腹部钝性创伤、枪伤或刀刃伤，X 光检查的部位和性质取决于伤者的情况。轻度伤情的患者，X 光检查在 X 光诊断科进行。临床情况不稳定的患者（重症、休克）必须在重症监护室进行检查。需要紧急手术的患者，则直接在手术台上进行检查。所有病例均遵循以下程序。

胸部X光检查对于排除相关的胸腹部损伤非常重要；还可以检测到胸部骨折、创伤性肺塌陷和肺炎。

超声检查可以发现受累器官的肿大、轮廓的断裂、包膜下或器官内血肿的存在，以及腹腔内是否存在液体（血液、胆汁）。CT比超声检查更有效，因为后者容易受到胀气的影响，而胀气通常见于腹部创伤。腹壁损伤也会干扰超声检查。CT是检测腹腔积液的“灵敏”方法。积液的存在提示肠道或肠系膜受损。近年来，螺旋CT检查显示出了更强大的功能，在口服500毫升2-5%的水溶性造影剂溶液后进行。一系列断层扫描可以识别腹部器官的挫伤和破裂、血肿和腹腔积血、胆汁积聚（胆汁瘤）、假性动脉瘤、静脉血栓形成等。对于不明原因的病例，血管造影术可以提供决定性信息。它能够确定出血源头或某些血管破裂的位置，并可用于进行治疗操作，例如注射止血药物或栓塞出血血管。