肝脏计算机断层扫描

肝脏的节段结构

在计划肝活检或放射治疗时，必须准确了解病变位于哪个节段。沿着门静脉主支的水平方向，肝脏被分为头肝和尾肝。在头肝中，肝段的边界是主要的肝静脉。肝脏左右叶的边界并非沿着镰状韧带，而是沿着肝中静脉和胆囊窝之间的平面。

左叶	我尾状叶 II 侧节，颅骨部分 III 侧节，尾部 IV方叶（a：颅骨，b：尾骨）
正确分享	V前段，尾部 VI 后节，尾部 VII 后节，颅部 VIII 前段，颅骨部分

窗口选择

在传统（非螺旋）CT扫描中，肝脏在特殊的肝窗中进行无增强扫描评估。肝窗宽度为120-140 HU。由于这种特殊的窄窗能够提供更佳的图像对比度，因此有助于更清晰地区分病理结构与正常肝实质。如果没有脂肪肝，肝内血管通常被定义为低密度结构。在脂肪肝中，当组织吸收能力降低时，静脉相对于未增强的肝实质可能呈现等密度甚至高密度。静脉注射溴化钾（KB）后，使用宽度约为350 HU的肝窗，以使图像对比度更平滑。

对比剂注射通道

螺旋扫描在造影剂注射的三个阶段进行。早期动脉期、门静脉期和晚期静脉期均可区分。如果未进行初步扫描，则最后一个阶段的扫描可作为非增强扫描，以便与其他阶段进行比较。富血管病理结构在早期动脉期的显示效果远优于晚期静脉期。晚期静脉期的特点是动脉、门静脉和肝静脉的密度几乎相同（平衡状态）。

CT门静脉造影

选择性地向肠系膜上动脉或脾动脉注射造影剂后，通过门静脉期扫描可以更好地确定肝脏病理结构（例如转移瘤）的真实扩散范围。这是因为大多数转移瘤和肿瘤的血供来自肝动脉。在造影剂增强的未改变的高密度肝实质背景下，病理结构呈现低密度。与同一患者的早期动脉期切片相比，在没有造影剂门静脉造影的情况下，转移瘤的扩散程度被明显低估。

肝囊肿

肝囊肿内含浆液，囊壁薄，与周围组织界限清晰，结构均匀，密度接近水。如果囊肿较小，由于囊内体积的影响，囊肿与周围肝组织边界不清。如有疑问，需测量囊肿内部密度。测量区域应精确位于囊肿中心，远离囊壁。小囊肿的平均密度值可能较高，这是由于周围肝组织侵入测量区域所致。静脉注射造影剂后，应注意囊肿无强化。

棘球蚴囊肿（细粒棘球蚴）具有特征性的多腔外观，通常伴有放射状分离的隔膜。然而，当寄生虫死亡时，有时很难将塌陷的寄生囊肿与其他肝内病变区分开来。肝右叶最常受累，但有时左叶或脾脏也会受累。在非造影切片中，囊液密度通常为10-40 HU。静脉注射造影剂后，可检测到外囊增大。囊壁部分或完全钙化很常见。鉴别诊断包括感染性肺泡棘球蚴（未显示）和肝细胞癌，后者难以与其他异常肝脏病变区分开来。

肝转移

如果肝脏内可见多发性局灶性病变，则应考虑转移瘤。最常见的来源是结肠、胃、肺、乳腺、肾脏和子宫的肿瘤。根据形态和血管化程度，肝转移瘤可分为几种类型。增强螺旋CT扫描可用于评估早期动脉期和静脉期的转移动态。在这种情况下，即使是最小的转移瘤也能清晰可见，不会与肝静脉混淆。

在静脉期，由于造影剂被快速冲洗，低血管和高血管转移瘤呈低密度（暗）。如果无法进行螺旋扫描，对比未增强和增强的切片会有所帮助。为了评估原始图像，始终需要通过安装特殊的窄窗来增强肝实质的对比度。这样即使是微小的转移瘤也能清晰地显示出来。与囊肿不同，小的肝转移瘤在静脉注射造影剂后轮廓不清晰且密度较高（增强）。平均密度水平为55和71 HU。

对于疑似病例以及评估治疗效果，将CT图像与超声数据进行比较非常有用。与CT图像一样，转移瘤的超声征象也有所不同，并不局限于典型的低回声边缘。超声诊断可能比较困难，尤其是在转移瘤中出现伴有声影的钙化时。但这种情况相当罕见，除非是缓慢生长的粘液癌转移瘤（例如肠胆囊），这些转移瘤可能几乎完全钙化。

肝脏实性病变

血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤。在原始图像上，小血管瘤被定义为边界清晰的低密度均质区域。静脉注射造影剂后，强化首先出现在血管瘤的边缘，然后逐渐扩散到中心，类似于光学膈肌的闭合。在动态CT检查中，注射造影剂后，强化向心性发展。在这种情况下，注射造影剂并在同一水平每隔几秒进行一系列CT图像扫描。造影剂在血管瘤内部的积聚导致晚期静脉期的均匀强化。对于大型血管瘤，这可能需要几分钟的时间，或者强化不均匀。

肝腺瘤最常见于长期服用口服避孕药的 20 至 60 岁女性。它们从肝细胞中生长出来，可以是单个或多个。腺瘤通常呈低密度，有时血管丰富，并可能伴有低密度梗死或中心坏死区和/或反映自发性出血的密度增加区。由于存在大量出血和恶性变性的风险，建议手术切除。相反，局灶性结节增生不易恶变且包含胆管。在原始图像上，局灶性结节增生区域被确定为低密度，有时是等密度，但边界清晰的结构。静脉注射造影剂后，结节增生区域通常出现形状不规则的低密度中央血液供应区。然而，只有 50% 的病例能确定这种体征。

肝细胞癌在长期肝硬化患者中很常见，尤其是在40岁以上的男性中。三分之一的病例为单发肿瘤，其余病例则为多灶性病变。三分之一的患者还会出现因肿瘤生长进入血管腔而导致的门静脉分支血栓形成。肝细胞癌在CT图像上的表现多种多样。在原始图像上，肿瘤通常呈低密度或等密度。注入造影剂后，增强影可为弥漫性或环状，并伴有中心坏死区。如果肝细胞癌在肝硬化背景下发展，则很难确定肿瘤边界。

在鉴别诊断中，应始终考虑继发性淋巴瘤，因为它能够浸润肝实质并引起弥漫性肝肿大。当然，不应想当然地认为所有肝肿大都是淋巴瘤引起的。非霍奇金淋巴瘤与肝细胞癌相似，因为它们在血管形成和结节性生长方面有相似之处。

弥漫性肝脏病变

在脂肪肝中，未强化的肝实质密度（正常约为65 HU）可能会大幅降低，以至于与血管相比，其密度会变得等密度甚至低密度。在血色素沉着症中，铁沉积会导致密度增高至90 HU以上，甚至高达140 HU。在这种情况下，肝实质与血管之间的自然对比度会显著增强。慢性肝损伤导致的肝硬化会导致肝组织呈现弥漫性结节结构，边缘凹凸不平。

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