药物性肝损伤的诊断

药物性肝损伤最常见的原因是抗生素、非甾体类抗炎药 (NSAID)、心血管药物、神经药物和精神药物，即几乎所有现代药物。应认识到任何药物都可能引起肝损伤，如有必要，请联系所用药物的制造商和负责其安全的机构。

在询问患者或其亲属时，需要了解服药的剂量、方式、持续时间以及过去的使用情况。

药物性肝损伤通常发生在开始用药后5-90天。停药后8天内转氨酶活性下降50%提示停药效果良好。重复用药是不可接受的。然而，因误服药物而导致的反复肝损伤可作为药物肝毒性的证据。

不包括其他病因的肝病：肝炎（甲型、乙型、丙型）和自身免疫性肝病，以及胆道阻塞。

对于疑难病例，肝活检可帮助诊断。药物性肝损害的特征包括脂肪肝、肉芽肿、胆管损伤、区域性坏死以及肝细胞的非特异性改变。

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肝细胞坏死区3

肝细胞损伤很少由药物本身引起；通常由毒性代谢物引起。药物代谢酶激活化学稳定的药物形式，将其转化为极性代谢物。这些代谢物是强效的烷化剂、芳化剂或乙酰化剂，它们与肝细胞功能所必需的分子共价结合，导致肝细胞坏死。随后，细胞内解毒物质（尤其是谷胱甘肽）被耗尽。此外，细胞色素P450的氧化反应会产生带有未配对电子的代谢物，即所谓的自由基。它们可以与细胞膜上的蛋白质和不饱和脂肪酸共价结合，并通过引起脂质过氧化（LPO）而导致其损伤。由于胞质溶胶中钙离子浓度过高和线粒体功能受到抑制，肝细胞死亡。 3区坏死最为明显，此处药物代谢酶浓度最高，窦血氧分压最低。肝细胞出现脂肪肝，但炎症反应不明显。

药物性肝损伤的应对策略

	笔记
怀疑任何毒品	应联系制造商和负责所用药物安全的组织。
药物史	了解正在服用的所有药物、其剂量、持续时间和之前的使用情况
停止接待	转氨酶水平迅速下降
后续预约	通常是意外摄入；故意摄入的情况很少见
排除其他肝脏疾病	甲型、乙型、丙型肝炎和自身免疫性疾病；胆道阻塞
肝活检	必要时，脂肪肝、肉芽肿、区域性肝炎、胆管损伤是其特征

肝坏死呈剂量依赖性。该症状可在动物实验中重现。其他器官也会受到影响，肾脏损害往往最为严重。轻度病例可出现轻度一过性黄疸。生化检查显示转氨酶活性显著升高。PV（肺动脉压力）迅速升高。肝脏光学显微镜检查可见边界清晰的3区坏死、弥漫性脂肪改变和轻度炎症反应。有时可检测到明显的门管周围纤维化。扑热息痛中毒是此类反应的典型例子。

3区坏死的严重程度可能与所服用药物的剂量不成比例。此类病例的坏死机制无法用药物的直接细胞毒性作用来解释；推测是其代谢物的特异性作用。氟烷有时会导致融合性区域性或大面积坏死，以及炎症反应。代谢降低的产物（伴随药物的氧化和还原）可能具有较高的反应活性。无论其形成方式如何，所有代谢物都能与细胞大分子结合，导致脂质过氧化和酶失活，包括参与药物代谢和不参与药物代谢的酶。