自身免疫性肝炎 - 诊断

自身免疫性肝炎的实验室诊断

1. 全血细胞计数：正细胞、正色素性贫血，轻度白细胞减少，血小板减少，血沉增快。由于严重的自身免疫性溶血，可能出现高度贫血。
2. 一般尿液分析：可出现蛋白尿、镜下血尿（伴有肾小球肾炎）；伴有黄疸时，尿液中出现胆红素。
3. 血液化学检查：提示疾病活动期征象；高胆红素血症，伴有结合胆红素和非结合胆红素升高；特异性肝酶（果糖-1-磷酸醛缩酶、精氨酸酶）血液水平升高；白蛋白含量降低，γ-球蛋白显著升高；百里酚升高，升华试验降低。除2-10 mg%（35-170 mmol/l）的高胆红素血症外，血清γ-球蛋白水平极高，超过正常上限的2倍以上。电泳检查可发现多克隆丙种球蛋白病，偶尔可发现单克隆丙种球蛋白病。血清转氨酶活性极高，通常超过正常值的10倍以上。血清白蛋白水平在肝功能衰竭晚期前均保持在正常范围内。在疾病过程中，转氨酶活性和γ-球蛋白水平会自发下降。
4. 免疫学血液检查：T淋巴细胞抑制因子数量和功能下降；出现循环免疫复合物，并经常出现狼疮细胞和抗核因子；免疫球蛋白含量升高。可能出现库姆斯反应阳性，提示存在抗红细胞抗体。最典型的HLA类型为B8、DR3、DR4。
5. 自身免疫性肝炎的血清学标志物。

现已确定自身免疫性肝炎是一种血清学表现异质性疾病。

自身免疫性肝炎的肝脏形态学检查

自身免疫性肝炎的特征是门管区和门管区周围淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞明显浸润，以及肝小叶出现台阶状和桥状坏死。

自身免疫性肝炎的诊断标准

1. 慢性活动性肝炎，门管区和门管区周围淋巴细胞和浆细胞明显浸润，肝小叶阶梯状和桥接坏死（活检形态学检查）。
2. 病情持续进展，肝炎活动性高。
3. 缺乏乙肝、丙肝、丁肝病毒标记。
4. 检测1型自身免疫性肝炎血液中的平滑肌自身抗体和抗核抗体；2型自身免疫性肝炎血液中的肝肾微粒体抗体；3型自身免疫性肝炎血液中的可溶性肝抗原抗体，以及狼疮细胞。
5. 该疾病的严重全身性肝外表现。
6. 糖皮质激素治疗的有效性。
7. 受影响的主要是女孩、年轻女性和 30 岁以下的女性，更年期后的老年女性较少受到影响。

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根据循环自身抗体谱对自身免疫性慢性肝炎进行分类

某些类型的自身免疫性肝炎没有明确病因，而其他类型自身免疫性肝炎则与已知药物如噻吩酸（一种利尿剂）或丙型肝炎和丁型肝炎等疾病有关。一般而言，病因不明的自身免疫性肝炎具有更为显著的临床表现，其血清转氨酶活性和γ-球蛋白水平较高，肝脏组织学检查提示其活动性高于已知病因的病例，且对皮质类固醇治疗的反应更好。

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自身免疫性慢性I型肝炎

自身免疫性慢性肝炎 I 型（以前称为狼疮）与针对 DNA 和平滑肌（肌动蛋白）的循环抗体高滴度有关。

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自身免疫性慢性二型肝炎

II型自身免疫性慢性肝炎与LKM I自身抗体有关。它分为IIa和IIb亚型。

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自身免疫性慢性IIa型肝炎

LKM I 抗体滴度较高。此类型与严重慢性肝炎有关。通常不存在其他自身抗体。该疾病主要影响女孩，可能与 1 型糖尿病、白癜风和甲状腺炎有关。在儿童中，该疾病可能呈暴发性。皮质类固醇治疗效果良好。

主要抗原是属于 P450-2D6 亚组的一种细胞色素。

在自身免疫性慢性 IIa 型肝炎中，可以发现可溶性肝抗原抗体，但这并不能成为识别自身免疫性肝炎特殊患者群体的依据。

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自身免疫性慢性IIb型肝炎

部分慢性丙型肝炎（HCV）感染患者也存在LKM I抗体。这可能是由于常见抗原（分子模拟）所致。然而，对微粒体蛋白进行更详细的分析表明，丙型肝炎患者体内的LKM I自身抗体针对的是P450-11D6蛋白的抗原区域，这与LKM阳性患者自身免疫性肝炎中的抗原区域不同。

噻吩酸。通过免疫荧光检测发现，LKM（II）的另一种变体存在于由利尿剂噻吩酸引起的肝炎患者中，该药物目前已禁止在临床上使用，并且会自行缓解。

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慢性丁型肝炎

部分慢性丁型肝炎（HDV）感染患者存在循环LKM HI自身抗体。微粒体靶点是尿苷二磷酸谷氨酰转移酶，该酶在毒性物质的清除中发挥重要作用。这些自身抗体在疾病进展中的作用尚不明确。

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原发性胆汁性肝硬化和免疫性胆管病

这些胆汁淤积综合征有其自己的标志，在原发性胆汁性肝硬化的情况下以血清线粒体抗体为代表，而在免疫性胆管病的情况下以 DNA 和肌动蛋白抗体为代表。

慢性自身免疫性肝炎（I型）

1950年，瓦尔登斯特伦（Waldenström）描述了一种主要发生在年轻人，尤其是女性身上的慢性肝炎。此后，该综合征被赋予了各种名称，但均被证明无效。为了避免依赖于任何单一因素（病因、性别、年龄、形态学改变），而这些因素也并非恒定不变的，人们倾向于使用“慢性自身免疫性肝炎”这一术语。该术语的使用频率正在下降，这可能是因为人们能够更有效地检测出其他慢性肝炎病因，例如药物、乙型肝炎或丙型肝炎。

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自身免疫性肝炎的鉴别诊断

可能需要进行肝活检来确定是否存在肝硬化。

通过测定乙肝标志物来与慢性乙肝进行鉴别。

未经治疗的慢性肝炎患者，如果存在丙型肝炎病毒 (HCV) 抗体，可能存在循环组织自身抗体。一些第一代检测方法会因血清球蛋白水平高而出现假阳性结果，但有时即使是第二代检测方法也会显示阳性结果。慢性丙型肝炎病毒感染患者可能存在循环LKM II抗体。

与威尔逊氏病的鉴别至关重要。肝病家族史至关重要。威尔逊氏病发病时常出现溶血和腹水。建议进行裂隙灯角膜检查，以发现凯瑟-弗莱舍环。所有30岁以下患有慢性肝炎的患者都应进行此项检查。血清铜和铜蓝蛋白降低，尿铜升高支持诊断。肝铜升高。

需要排除疾病的药物性质（服用呋喃妥因，甲基多巴或异烟肼）。

慢性肝炎可能合并非特异性溃疡性结肠炎。此类合并症应与硬化性胆管炎相鉴别，后者通常伴有碱性磷酸酶活性升高，且无血清平滑肌抗体。内镜逆行胰胆管造影术具有诊断价值。

酒精性肝病。既往病史、慢性酒精中毒症状以及肝脏肿大疼痛对诊断至关重要。组织学检查可见脂肪肝（罕见慢性肝炎）、酒精性透明样变（Mallory小体）、局灶性多形核白细胞浸润以及3区损伤最严重。

应通过测量血清铁来排除血色素沉着症。

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