选择肝移植患者

肝移植适用于肝损伤不可逆且进展性加重，且无其他治疗方法的患者。患者及其家属应了解手术的复杂性，并做好术后早期可能出现的严重并发症以及终身免疫抑制治疗的准备。

由于捐献者短缺，手术患者的筛选尤为困难。这项工作由移植患者遴选委员会负责。潜在的接受者根据病情严重程度被分为低危、中危和高危组。不幸的是，在等待手术期间，患者的病情可能会恶化，从而被归入高危组。低危组（门诊患者）的治疗效果比高危组（等待期间需要重症监护）的患者好得多，费用也更低。

在美国，需要肝移植的患者数量正在增加，但捐赠者的数量却几乎没有变化。如今，等待肝移植的患者数量已经超过了一年内进行的手术数量。低风险患者可能需要等待6-12个月才能获得捐赠器官。而暴发性肝衰竭（FLF）患者只需等待4天。ABO血型系统中稀有血型——B(III)和AB(IV)——的患者需要等待的时间最长。儿童很难找到合适的捐赠者，这促成了劈离式肝移植方法的发展。

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肝移植的潜在接受者

在欧洲，肝移植的绝对适应症正在被修订。手术的主要适应症是肝硬化，包括原发性胆汁性肝硬化 (PBC)。急性和亚急性肝衰竭以及胆道闭锁患者的手术频率正在上升，而肝癌患者的移植频率则有所降低。

肝硬化

所有终末期肝硬化患者都应考虑肝移植。手术的最佳时机难以确定。濒死患者成功率极低，而能够长期过上相对正常生活的患者则无需手术。

手术指征包括：凝血酶原时间 (PT) 延长超过 5 秒，白蛋白水平降至 30 g/l 以下，以及对治疗无效的腹水。食管静脉曲张出血，且保守治疗（包括硬化疗法）无效，也是一种指征。肝移植的费用略高于长期保守治疗和手术治疗出血、昏迷和腹水等并发症的费用。

由于凝血系统紊乱和门脉高压会导致大量失血，这些患者接受手术的风险很高。对于肝硬化患者，手术技术上更为复杂，尤其是在肝脏较小且难以切除的情况下。所有类型肝硬化的生存率几乎相同。

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慢性自身免疫性肝炎

肝移植适用于肝硬化阶段，以及皮质类固醇治疗出现严重副作用（例如骨质疏松症和复发性感染）的情况。移植后肝病不会复发（参见第17章）。

9966 名肝硬化、急性肝衰竭和肝癌患者的生存情况（数据来自欧洲肝脏移植登记处，1993 年）

诊断	一年生存率，%	两年生存率，%	三年生存率，%
肝硬化	80	73	71
急性肝衰竭	60	56	54
肝癌	64	四十二	三十六

可能需要肝移植的疾病

肝硬化

• 隐源性
• 自身免疫
• 乙型肝炎（HBV DNA 阴性）
• 丁型肝炎
• 丙型肝炎
• 酒精

胆汁淤积性肝病

• 原发性胆汁性肝硬化
• 胆道闭锁
• 原发性硬化性胆管炎
• 继发性硬化性胆管炎
• 移植物抗宿主病
• 慢性肝排斥
• 肝结节病伴胆汁淤积综合征
• 慢性药物反应（罕见）

原发性代谢紊乱

暴发性肝衰竭

恶性肿瘤

• 肝细胞癌
• 上皮样血管内皮瘤
• 肝母细胞瘤

其他疾病

• 布德-加利综合征
• 短肠综合征

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慢性病毒性肝炎的移植

急性暴发性肝炎（甲型、乙型、丁型和戊型）患者接受肝移植时，由于病毒血症水平极低，通常不会发生移植物再感染。然而，对于慢性肝炎患者，移植物往往容易发生再感染。

乙型肝炎

慢性乙肝患者肝移植效果不佳，原因可能是病毒在肝外复制，尤其是在单核细胞中。肝移植术后一年生存率为80%，但两年生存率仅为50-60%。仅当血清中不存在HBV DNA和HBeAg时才应进行肝移植。对于HBV阳性患者，肝移植术后通常病情严重，病情进展缓慢；2-3年后，肝硬化或肝硬化合并肝癌会发展。再次肝移植后，缓解期会更短，并很快导致复发和肝功能衰竭。

移植后可能出现严重的纤维化胆汁淤积性肝炎，伴有肝细胞气球样变性和毛玻璃样变性。这可能是由于在免疫抑制的背景下，病毒抗原在细胞质中高表达所致。乙肝病毒有时可能具有细胞病变效应。通过干扰素 (IFN) 疗法预防移植物再感染的尝试大多未取得成功。长期使用乙肝免疫球蛋白，如果在移植后阶段注射，然后每天注射一次，持续一周，然后每月注射一次，持续一年甚至更长时间，可以降低乙肝病毒 DNA 阳性患者的复发可能性。这是一种非常昂贵的预防方法。移植前后服用拉米夫定可以预防再感染。更昔洛韦可以减少乙肝病毒复制。移植的肝脏可能发展为肝细胞癌。

丁型肝炎

丁型肝炎患者接受肝移植后，几乎总能观察到移植肝感染。移植肝中可检测到HDV-RNA和HDAg，血清中可检测到HDV-RNA。只有合并感染或重叠感染乙型肝炎病毒（HBV）时才会发生肝炎。

丁型肝炎病毒（HDV）可抑制乙型肝炎病毒（HBV），而丁型肝炎感染可能降低乙肝复发率。总体而言，丁型肝炎感染患者肝移植后的生存率较高。一年生存率为76%，两年生存率为71%。

丙型肝炎

晚期丙型肝炎越来越成为肝移植的指征；目前，三分之一的患者专门针对这种疾病接受手术。

几乎所有患者在移植后都会经历供体器官的再次感染。由于移植前后病毒的基因型相似，因此再感染的来源是宿主生物体。基因型1b是影响复发率的因素之一。该疾病可通过抗HCV阳性供体传播。目前，由于供体已接受丙型肝炎病毒（HCV）筛查，这种感染途径的发生率已降低。尽管进行了大量输血，但输注HCV阳性血液和罹患丙型肝炎的可能性并未增加。

移植功能良好患者的1年、2年、3年生存率较高，肝硬化患者分别为94%、89%、87%。

移植后，即使没有肝炎的组织学体征，血清中HCV-RNA水平也会增加10倍。更常见的是，该过程的活跃程度取决于所开的皮质类固醇和其他化疗药物的数量。

多次发生排斥反应后，再次感染的情况更为常见。

移植性肝炎的严重程度各不相同。通常病情较轻，存活率较高。然而，长期随访显示，越来越多的患者发展为慢性肝炎和肝硬化。丙型肝炎病毒（HCV）持续感染可导致严重的移植物损伤，尤其是 lb 病毒基因型。

干扰素治疗仅能提供暂时性效果，并可能增加移植排斥的发生率。干扰素联合利巴韦林治疗似乎更有效；肝组织的组织学特征得到改善，供体器官排斥的发生率降低。

新生儿肝炎

这种病因不明的疾病伴有黄疸、巨细胞性肝炎的发展，在极少数情况下还会导致肝功能衰竭，需要肝移植才能治愈。

酒精性肝病

在西方国家，这类患者占需要肝移植的患者的大多数。

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胆汁淤积性肝病

胆道疾病终末期通常伴有肝内细小胆管损伤，是肝移植的良好指征。肝细胞功能通常可长期保留，且手术最佳时机易于选择。所有患者均有肝脏广泛性胆汁性肝硬化的征象，常伴有胆管消失（胆管消失综合征）。

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原发性胆汁性肝硬化

肝移植术后一年生存率超过75%。本文介绍了一项观察，对原发性胆汁性肝硬化和原发性肺动脉高压患者实施了肝脏、肺脏和心脏三器官移植，并在7年内取得了良好的效果。

肝外胆管闭锁

35%-67%的患儿需要接受肝移植。手术效果良好，存活率高，且身心发育正常。

匹兹堡的研究人员表示，20名接受肝移植的儿童中，有12名的随访期为1至56个月，其中19%需要再次移植，37%需要进行各种重建手术。另一项研究的结果显示，一组36名接受肝移植时平均年龄为30个月的儿童，其3年生存率为75%。

先前的 Kasai 手术使移植手术变得更加复杂，并增加了并发症的数量。

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Alagille综合征

肝移植仅在重症病例中实施。合并心肺疾病可能危及生命，因此术前仔细检查至关重要。

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原发性硬化性胆管炎

脓毒症和既往胆管手术使肝移植变得困难。然而，移植效果良好，1年生存率为70%，5年生存率为57%。胆管癌是一种并发症，会显著缩短预期寿命。最常见的死亡原因是结肠癌。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症占硬化性胆管炎病例的15%-39%。该疾病的肝移植效果良好。

其他终末期胆汁淤积疾病

此次移植手术的对象是一位因移植物抗宿主病 (GVHD) 而罹患肝硬化的骨髓接受者。其他罕见的手术适应症包括肝结节病伴胆汁淤积综合征以及慢性药物反应（例如氯丙嗪毒性）。

原发性代谢紊乱

移植的肝脏保留了其固有的代谢功能。因此，肝移植适用于因肝功能缺陷导致先天性代谢紊乱的患者。对于患有此类肝病的患者，移植手术可取得良好的疗效。在选择患者时，需考虑疾病的预后以及远期罹患原发性肝肿瘤的可能性。

代谢紊乱患者肝移植的适应症：

1. 终末期肝病或癌前病变，
2. 有显著的肝外表现。

超过 5.5 年的随访期内总体生存率为 85.9%。

α1抗胰蛋白酶缺乏症

这是最常见的代谢性疾病，需要肝移植。仅少数患者会出现严重的肝损伤，但约15%的患者在20岁前会发展为大结节性肝硬化。肝细胞癌是其并发症之一。肝移植后，血浆α-1抗胰蛋白酶水平恢复正常，肺损伤也趋于稳定。严重的肺部病变是手术禁忌症，除非计划与肝移植同时进行肺移植。

威尔逊氏病

肝移植适用于：临床症状为暴发性肝炎的患者；严重失代偿性肝硬化的年轻患者，且经3个月充分青霉胺治疗无效；以及经青霉胺有效治疗后停药后病情仍出现严重失代偿的患者。肝移植后一年生存率约为68%。铜代谢恢复正常。

神经系统症状的缓解频率各不相同

肝移植治疗代谢紊乱

终末期肝病或癌前病变

• a1-抗胰蛋白酶缺乏症
• 威尔逊氏病
• 酪氨酸血症
• 半乳糖血症
• 糖原累积病
• 原卟啉症
• 新生儿血色素沉着症
• β地中海贫血
• 囊性纤维化
• 拜勒氏病

严重的肝外疾病

• 原发性草酸尿症I型
• 纯合子高胆固醇血症
• Crigler-Najjar 综合征
• 凝血系统原发性疾病（因子 VIII、IX、蛋白质 C）
• 尿素合成循环的缺陷
• 线粒体呼吸链缺陷
• 原发性家族性淀粉样变性

糖原累积病

肝移植在 I 型和 IV 型糖原贮积症中成功实施；患者可存活至成年。

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半乳糖血症

少数患者诊断较晚，在儿童期和青年期逐渐发展为肝硬化，建议进行肝移植。

原卟啉症

该疾病可导致晚期肝硬化，需要肝移植。术后，红细胞和粪便中原卟啉水平持续升高，即疾病未治愈。

酪氨酸血症

肝移植是一种根治性治疗方法，应在疾病早期、发展为肝细胞癌之前进行。

新生儿血色素沉着症

新生儿血色病可迅速致命。它是多种疾病的表现。移植结果不一。

β地中海贫血

有报道称，一名患有纯合β地中海贫血的成年患者因铁超负荷导致终末期器官衰竭，接受了心脏和肝脏联合移植。

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囊性纤维化

当肝脏疾病较为严重时，需要进行肝移植。并发症可能包括假单胞菌和曲霉菌感染。移植后肺功能可能得到改善。

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拜勒氏病

这种家族性疾病的特征是肝内胆汁淤积，会导致肝硬化或心力衰竭死亡。肝硬化患者进行肝移植后，血清载脂蛋白A1浓度的降低可恢复正常。

草尿

原发性草酸尿症I型，由过氧化物酶丙氨酸糖基转氨酶缺乏引起，可通过同时进行肝肾移植来纠正。心脏功能可恢复。在出现肾脏损害之前，可能需要进行肝移植。

纯合子高胆固醇血症

肝移植可使血清脂质水平降低80%。通常还需要进行心脏移植或冠状动脉搭桥术。

Crigler-Najjar 综合征

当血清胆红素水平非常高且无法通过光疗法控制时，需要进行肝移植以预防神经系统并发症。

凝血系统原发性疾病

肝移植适用于乙型或丙型病毒性肝炎导致的肝硬化终末期患者。移植后，患者血液中凝血因子VIII和IX的水平得以维持正常，甲型血友病得以治愈。蛋白C缺乏症也得到纠正。

尿素循环酶缺乏症

由于尿素合成酶主要位于肝脏，因此患者患有鸟氨酸氨基甲酰转移酶缺乏症，因此进行了肝移植手术。由于某些与尿素合成循环障碍相关的疾病，患者的生活质量仍然正常，因此判断是否需要肝移植并不容易。

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线粒体呼吸链缺陷

这些缺陷是新生儿肝病的根源，其特征是餐后低血糖和高乳酸血症。肝移植已治愈了这些患儿。

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原发性家族性淀粉样变性

对于无法治愈的多发性神经病，需要进行肝移植。手术后神经系统症状的改善程度各不相同。

暴发性肝衰竭

肝移植的适应症包括暴发性病毒性肝炎、威尔逊氏病、妊娠急性脂肪肝、药物过量（如对乙酰氨基酚）和药物性肝炎（如异烟肼和利福平）。

恶性肿瘤

尽管术前仔细排除了肝外肿瘤扩散，恶性肝肿瘤患者的移植预后仍然不佳。癌症患者的手术死亡率较低，但长期生存率最低。癌病是常见的死亡原因。60%的病例会出现肿瘤复发，这可能是由于使用免疫抑制剂来预防排斥反应所致。

围手术期生存率为76%，但1年生存率仅为50%，2年生存率为31%。无论肝移植针对何种肿瘤，5年生存率为20.4%。这些结果证明肝移植是合理的。

肝细胞癌

肿瘤大小不应超过5厘米。对于多灶性病变，当肿瘤病灶不超过3个且不超过3厘米时，即可进行移植。移植时，腹腔镜检查在明确疾病分期方面发挥着重要作用[118]。即使肿瘤存在微小的血管侵犯，也会增加复发率和死亡率。术前化疗或化疗栓塞可以延缓复发。

2年生存率为50%，而恶性肿瘤以外的疾病的2年生存率为83%。这引发了一个问题：对于恶性肿瘤患者，供肝移植是否合理？

当代偿性肝硬化患者偶然发现小肿瘤时，移植可能比切除更好。

纤维板层癌

肿瘤局限于肝脏，且无肝硬化，这类患者是所有恶性肝肿瘤患者中最适合移植的“候选人”。

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上皮样血管内皮瘤

该肿瘤表现为肝脏两叶多发局灶性病变，在未改变的实质组织背景下发展。病程难以预测，复发率为50%。转移并非手术禁忌症，且与生存率无关。肝移植可成功。

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肝母细胞瘤

移植后，50%的患者可存活24-70个月。预后不良的体征包括微血管侵犯、上皮间变性及肝外播散。

肝脏无瘤

即使存在继发性肿瘤病灶，有时也会进行移植作为姑息干预。

右上腹部恶性肿瘤复杂腹部器官移植

大多数源自胚胎前肠的器官，包括肝脏、十二指肠、胰腺、胃和小肠，都会被切除。通过使用强效免疫抑制剂，供体淋巴网状细胞可在不引起移植物抗宿主病（GVHD）临床症状的情况下循环，并与接受者自身结合，从而避免排斥反应。由于患者通常死于肿瘤复发，因此不太可能进行复杂的器官移植。

胆管癌

该疾病的移植效果并不令人满意，因为肿瘤经常复发，预期寿命达不到1年。

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布德-加利综合征

尽管有肝移植成功的案例，但血栓复发率仍然很高，尤其是因骨髓增生性疾病而引发的布德-加利综合征。

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短肠综合征

对患有短肠综合征并伴有继发性肝功能衰竭的患者进行复杂小肠和肝脏移植。

肝移植也适用于治疗伴有肝硬化的囊性纤维化和成人尼曼匹克病。