肝性脑病 - 诊断

临床实践中，区分急性肝病和慢性肝病中发生的肝性脑病非常重要。一般而言，肝性脑病的症状相似，但在急性肝病中，所有肝性脑病表现的进展都比慢性肝病快得多。

肝性脑病和肝昏迷通常需要与脑血管意外、尿毒症昏迷、氯缺乏性昏迷、酒精性昏迷和其他类型的昏迷相鉴别。通常情况下，肝性脑病患者没有太大的鉴别诊断困难，因为患者通常有黄疸、口腔有肝臭味、肝病病史中相应的症状以及肝毒性作用。此外，还需要考虑实验室检查的结果。

肝硬化患者在服用无盐饮食、利尿剂和腹腔穿刺放液时，可能会出现低钠血症。低钠血症会伴有冷漠、头痛、恶心和动脉低血压。确诊需通过检测血清钠水平降低和尿素浓度升高来确认。低钠血症可能伴有肝昏迷。

急性酒精中毒是一个特别难诊断的问题，因为它可能与肝性脑病合并。许多酒精中毒的特征性症状可能是由门体性脑病引起的。酒精性谵妄（震颤性谵妄）与肝性脑病的区别在于，酒精性谵妄伴有长时间的运动性躁动、自主神经系统活动增强、失眠、可怕的幻觉以及更细更快的震颤。患者会出现面部充血、激动，以及对问题的肤浅和正式的回答。震颤在休息时会消失，但在活动期间会变得粗糙且不规则。患者常出现严重的厌食症，并常伴有干呕和呕吐。

酒精中毒患者的门体性脑病与其他患者具有相似的特征性体征，但罕见情况下伴有肌肉僵硬、反射亢进和因合并周围神经炎而出现的足阵挛。鉴别诊断需要结合脑电图数据以及患者在服用无蛋白饮食、乳果糖和新霉素期间的临床体征变化。

韦尼克脑病通常与严重营养不良和酗酒有关。

肝豆状核变性（威尔逊病）好发于年轻患者。该病常具有家族遗传性。该病症状严重程度无波动，舞蹈手足徐动样运动亢进比“扑翼样”震颤更具特征性，角膜周围可出现凯-弗环，且通常可检测到铜代谢紊乱。

潜在的功能性精神病——抑郁症或妄想症——通常在即将发生肝昏迷的背景下表现出来。所形成的精神障碍的性质取决于先前的性格特征，并与其特征性的强化有关。此类患者的严重精神障碍通常导致他们住进精神病院。对于已确诊肝病的患者，慢性精神障碍可能与肝功能障碍无关。为了证明存在慢性肝性脑病，需要进行诊断性研究：静脉造影或CT检查，静脉注射不透射线物质，这使我们能够识别明显的侧支循环。评估临床症状和脑电图变化以及食物中蛋白质含量的增加或减少可能会有所帮助。

实验室数据

• 全血细胞计数：中性粒细胞增多，血沉增加，贫血和血小板减少（尤其在出现出血综合征时明显）。
• 一般尿液分析：测定蛋白尿、管型尿、镜下血尿、胆红素、尿胆素。
• 血液生化：高胆红素血症（急性肝性脑病时，血液中的胆红素水平可能超过正常值的5倍或更多，在某些情况下达到300μmol/l或更多）；氨基转移酶，特别是丙氨酸、器官特异性酶（鸟醇氨基甲酰转移酶、精氨酸酶、果糖-1-磷酸醛缩酶）活性急剧增加；假胆碱酯酶活性降低；低白蛋白血症；γ-球蛋白水平升高；低凝血酶原血症；低胆固醇血症（胆固醇降至2.6毫摩尔/升以下被认为是严重肝功能障碍的指标）；升华试验降低至1.4-1.2毫升；氨水平升高（在肝硬化背景下的脑病中，在急性肝损伤中较少见）；肌酐含量升高；尿素含量降低（但伴有肾功能衰竭时尿素含量会升高）；低血糖倾向；胆汁酸水平高；低钾血症；低钠血症。在肝性脑病的终末阶段，可能会发生胆红素-酶分离，即总胆红素水平升高，先前升高的氨基转移酶和肝脏特异性酶含量降低。

脑脊液检查

脑脊液压力正常，透明度无变化。肝昏迷患者可检测到蛋白质浓度升高，但细胞数量无变化。在某些情况下，可观察到谷氨酸和谷氨酰胺水平升高。

脑电图

肝性脑病患者的脑电图 (EEG) 表现为双侧同步频率降低、振幅增大，由每秒 8-13 次的正常 a 型心律转变为每秒少于 4 次的 5 型心律。频率分析可以最准确地评估这些数据。引起激活反应的刺激，例如睁眼，不会影响基本心律。改变出现在额叶和顶叶区域，并扩散至枕叶区域。

该方法有助于肝性脑病的诊断和治疗结果的评估。

对于长期慢性肝病且神经元永久性损伤的患者，脑电图波动可能缓慢或快速且平坦（即所谓的平坦脑电图）。这种变化可能会“固定”，不会随着饮食改变而消失。

脑电图变化可及早发现，甚至在精神或生化疾病出现之前即可发现。这些变化不具特异性，在尿毒症、高碳酸血症、维生素B12缺乏症或低血糖等疾病中也可检测到。对于意识清醒的肝病患者，脑电图出现此类变化是可靠的诊断指标。

诱发电位法

诱发电位是通过用视觉或听觉刺激皮层和皮层下神经元或通过刺激躯体感觉神经获得的电位。这种方法可以评估受刺激的组织周围神经末梢与大脑皮层之间的传入通路的传导性和功能状态。在有临床症状或亚临床性脑病的患者中，可以检测到脑干听觉诱发电位 (ABE)、视觉诱发电位 (VEP) 和躯体感觉诱发电位 (SSEP) 的变化。然而，这些方法的研究多于临床意义。由于这些方法的敏感性因研究而异，VEP 和 ABE 在亚临床性脑病的定义中占次要地位，尤其是与心理测量测试相比。SSEP 的意义有待进一步研究。

目前正在研究一种记录与事件反应相关的内源性电位的新方法。该方法需要与患者互动，因此此类研究仅限于脑病的早期阶段。结果可能表明，这种视觉P-300诱发电位在检测肝硬化患者亚临床肝性脑病方面比心理测量测试更敏感。

脑部扫描

即使在肝硬化患者中，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）也能检测到脑萎缩性改变。这些改变是由严重的肝功能障碍引起的。长期持续性慢性脑病患者的萎缩尤为明显，且酗酒会加剧萎缩。CT可以定量评估脑水肿和皮质萎缩的严重程度，包括亚临床门体性脑病患者。肝硬化患者T1加权图像上基底神经节信号增强似乎与脑病无关，但与血清胆红素和血液中锰的浓度相关。

形态学研究

从宏观角度来看，大脑可能没有变化，但大约一半的病例会检测到脑水肿。这在长期深度昏迷后死亡的年轻患者中尤其常见。

对死于肝昏迷的肝硬化患者进行显微镜检查，发现星形胶质细胞的改变比神经元更具特征性。星形胶质细胞增生，表现为细胞核增大、核仁突出、染色质边集和糖原积聚。这些改变是阿尔茨海默病中2型星形胶质细胞增生症的特征。它们主要存在于大脑皮层和基底神经节，并伴有高氨血症。神经元损伤轻微。在早期阶段，星形胶质细胞的改变可能是可逆的。

随着病程的延长，结构性改变可能变得不可逆，且治疗无效，并会发展为慢性肝脑变性。除了星形胶质细胞的变化外，还会观察到大脑皮层变薄，皮层、基底神经节和小脑中的神经元数量减少。

锥体束纤维脱髓鞘伴随痉挛性截瘫的发展。

实验性肝昏迷

急性肝衰竭时，血脑屏障通透性增加，其转运系统受到特定损害。然而，在半乳糖胺诱发的肝衰竭大鼠中，由于处于昏迷前状态，血脑屏障通透性并未普遍增加。这与在动物中创建类似疾病模型的明显困难相关。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]