肝性脑病 - 治疗

肝性脑病的治疗主要分为三点：

1. 识别并消除导致肝性脑病发展的因素。
2. 旨在减少结肠中氨及其他毒素的形成和吸收的措施。这些措施包括减少和改变膳食蛋白质的含量，改变肠道菌群和肠道环境。

肝昏迷前期和昏迷的治疗

急性肝性脑病：

1. 确定了导致脑病发展的因素。
2. 清除肠道中的含氮物质：
   1. 停止腐烂
   2. 做磷酸盐灌肠
3. 医生会建议患者进行无蛋白饮食，随着患者的康复，饮食中的蛋白质含量会慢慢增加。
4. 开乳果糖或乳糖醇处方
5. 新霉素的处方为口服，每次 1 克，每日 4 次，持续 1 周。
6. 维持热量摄入、液体摄入和电解质平衡
7. 停止使用利尿剂并监测血清电解质水平。

慢性肝性脑病：

1. 避免使用含氮药物
2. 他们将食物中的蛋白质含量限制在可容忍的限度内——每天约 50 克，建议主要食用植物蛋白
3. 确保每天至少排便两次
4. 开乳果糖或乳糖醇处方
5. 如果病情恶化，则改用环境急性脑病治疗方法（抗生素、乳果糖或乳糖醇）、刺激结肠排空（灌肠剂、乳果糖或乳糖醇）。
6. 开具直接（溴隐亭、氟马西米）或间接（支链氨基酸）改变神经递质比例的药物。目前，这些方法在临床实践中很少使用。

治疗方法的选择取决于临床表现：亚临床、急性或持续性慢性脑病

饮食

急性肝性脑病时，膳食蛋白质摄入量应减少至每日20克。通过口服或肠外营养，食物热量应维持在每日2000千卡以上。

恢复期，蛋白质摄入量每隔一天增加10克。如果脑病复发，则恢复到之前的蛋白质摄入水平。急性昏迷发作后恢复的患者，食物中的蛋白质含量很快会恢复正常。对于慢性脑病患者，必须持续限制饮食中蛋白质的摄入量，以避免出现精神病理症状。通常，食物中的蛋白质含量为每天40-60克。

植物蛋白比动物蛋白更容易被人体接受。它们的产氨作用较低，且蛋氨酸和芳香族氨基酸含量较低。此外，植物蛋白的通便作用更显著，食用植物蛋白还能增加膳食纤维的摄入，从而促进结肠细菌对氮的结合和排泄。由于胀气、腹泻和腹胀，植物性食物的摄入可能会比较困难。

在急性病例中，可以完全从饮食中排除蛋白质，持续数天至数周，这不会对患者造成伤害。即使是慢性脑病患者，即使已经连续数月限制饮食中的蛋白质摄入，也很少出现蛋白质缺乏的临床症状。只有出现脑病症状的患者才需要限制蛋白质摄入。在其他肝病病例中，可以有效地开出高蛋白饮食处方；这可以通过同时使用乳果糖或拉克替醇来实现。

抗生素

口服新霉素可有效减少肠道中氮化合物的形成。尽管该药物经肠道吸收量极小，但可在患者血液中检测到，因此长期使用新霉素可能导致听力损失或耳聋。该药物仅应在急性病例中开具，每日剂量为4-6克，分次服用，持续5-7天。然而，很难将患者临床状况的改善与粪便菌群的变化联系起来。

甲硝唑200毫克，每日4次口服，疗效似乎与新霉素相当。由于剂量依赖性中枢神经系统毒性，不宜长期使用。急性肝昏迷患者可给予乳果糖，如果乳果糖起效缓慢或不完全，则加用新霉素。两种药物具有协同作用，可能是因为它们作用于不同的菌群。

乳果糖和乳糖醇

人体肠粘膜不含分解这些合成双糖的酶。乳果糖口服后到达盲肠，在那里被细菌分解，主要形成乳酸；粪便pH值降低。这促进了乳糖分解菌的生长；而产氨微生物（如拟杆菌）的生长受到抑制。乳果糖可以“解毒”在血液和蛋白质存在下形成的短链脂肪酸。在乳果糖和血液存在的情况下，结肠细菌主要分解乳果糖。这对于出血性肝性脑病尤为重要。服用乳果糖后，结肠渗透压升高。

该药物的作用机制尚不清楚。粪便的酸性反应可能会降低氨、胺和其他有毒含氮化合物的电离作用，从而减少其吸收；然而，粪便中的氨含量不会增加。在结肠中，乳果糖使细菌和可溶性氮化合物的生成量增加一倍以上。因此，氮不会以氨的形式被吸收，尿素的生成也会减少。

开具乳果糖处方时，应努力使患者排出酸性粪便而不腹泻。该药物的剂量为10-30毫升，每日3次，以达到两次排便半流质粪便的目的。

乳糖醇与乳果糖的功效比较

• 结肠中也有类似的作用
• 它对肝性脑病同样有效。
• 行动更快
• 使用更方便（粉状）
• 不太甜
• 不太可能引起腹泻和胀气

副作用包括胀气、腹泻和肠痛。腹泻可能非常严重，导致血清钠水平超过145毫摩尔/升，钾水平降低，并出现碱中毒。循环血容量减少，导致肾功能受损。如果每日用药剂量超过100毫升，此类并发症尤其容易发生。乳果糖糖浆中混合其他糖类可能会引起一些副作用。结晶乳果糖的毒性可能较低。

拉克替醇（β-半乳糖苷山梨糖醇）是第二代二糖。它很容易以化学纯晶体形式获得，并可制成粉末。该制剂在小肠中不会被灭活或吸收，而是会被结肠中的细菌分解。粉末状拉克替醇比液体乳果糖更方便使用，可以作为糖的替代品。它口感更好，且不那么甜腻。每日剂量约为30克。

拉克替醇在治疗慢性和急性门体性脑病方面与乳果糖同样有效。拉克替醇起效更快，且腹泻和胀气症状更少。

乳果糖和拉克替醇用于治疗亚临床肝性脑病。它们的使用可以改善心理测验的结果。拉克替醇的剂量为0.3-0.5克/公斤/天，患者耐受性良好，疗效显著。

使用泻药进行肠道清洁。肝性脑病通常在便秘的背景下发展，病情缓解与肠道功能恢复正常相关。因此，对于肝性脑病患者，应特别注意硫酸镁灌肠和肠道清洁的作用。可以使用乳果糖和乳糖灌肠剂，之后用清水冲洗。所有灌肠剂均应为中性或酸性，以减少氨的吸收。硫酸镁灌肠剂可能导致高镁血症，这对患者而言是危险的。磷酸盐灌肠剂是安全的。

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