感染性心内膜炎的治疗

感染性心内膜炎的治疗包括长期抗生素治疗。对于瓣膜结构生物力学受损或耐药性微生物引起的并发症，可能需要手术治疗。抗生素通常通过静脉注射给药。由于疗程为2-8周，静脉注射通常在门诊进行。

应积极处理任何菌血症来源，包括手术切除坏死组织、引流脓肿、移除异物和感染装置。应更换静脉导管（尤其是中心静脉导管）。如果患者新插入中心静脉导管后发生心内膜炎，应将其拔除。导管和其他装置上的病原体不太可能对抗菌治疗产生反应，从而导致治疗失败或复发。如果采用持续输注而非间歇性推注，则输注间隔不应过长。

感染性心内膜炎的抗菌治疗方案

药物和剂量取决于微生物及其对抗菌治疗的耐药性。在确诊微生物之前，应先使用广谱抗生素进行初始治疗，以覆盖所有可能的病原体。通常，对于装有自体瓣膜且未注射静脉药物的患者，应持续静脉注射氨苄西林 500 mg/h，加每 4 小时静脉注射萘夫西林 2 g，加每 8 小时静脉注射庆大霉素 1 mg/kg。对于装有人工瓣膜的患者，应每 12 小时静脉注射万古霉素 15 mg/kg，加每 8 小时静脉注射庆大霉素 1 mg/kg，加每 8 小时口服利福平 300 mg。静脉注射药物者每 4 小时静脉注射萘夫西林 2 g。在所有方案中，青霉素过敏患者均需用万古霉素 15 mg/kg 代替，每 12 小时静脉注射一次。静脉注射毒品者通常不依从，会持续吸毒，并且往往很快出院。这类患者可以短期静脉注射或（不太理想）口服药物治疗。对于由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的右侧心内膜炎，萘夫西林2克，每4小时静脉注射一次，加庆大霉素1毫克/千克，每8小时静脉注射一次，持续2周，可有效；环丙沙星750毫克，每日两次口服，加利福平300毫克，每日两次口服，也可有效。左侧心内膜炎对2周疗程的治疗无效。

心内膜炎的抗生素治疗方案

微生物	药品/成人剂量	药物/对青霉素类药物过敏的成人剂量
对青霉素敏感的链球菌（青霉素 G MIC < 0.1 μg/ml），包括大多数草绿色链球菌	青霉素（无菌青霉素 G 钠盐）每日 1200-1800 万单位，连续静脉注射，或每 4 小时注射 200-300 万单位，共 4 周，或如果患者同时接受庆大霉素 1 mg/kg*，每 8 小时静脉注射（最多 80 mg），则共 2 周	头孢曲松2克，每日一次静脉注射，持续4周；如果患者同时接受庆大霉素1毫克/千克*（最高剂量80毫克），每8小时静脉注射，则每日2克，持续2周。药物通过中心静脉导管给药（可在门诊给药）。患者不应有青霉素类药物过敏反应。万古霉素15毫克/千克，每12小时静脉注射，持续4周。
对青霉素具有相对耐药性的链球菌（MIC 青霉素 G > 0.1 μg/ml），包括肠球菌和一些其他链球菌菌株	庆大霉素 1 mg/kg* 每 8 小时静脉注射，加青霉素（无菌青霉素 G 钠盐）1800 万至 3000 万单位/天静脉注射，或氨苄西林 12 g/天，连续静脉注射或每 4 小时 2 g，共 4-6 周++	对青霉素脱敏。 万古霉素 15 mg/kg 静脉注射（最多 1 g），每 12 小时一次，加庆大霉素 1 mg/kg* 静脉注射，每 8 小时一次，持续 4-6 周
肺炎球菌或 A 组链球菌	如果微生物对青霉素敏感，则每天静脉注射青霉素（无菌青霉素G钠盐）1200万至1800万国际单位，连续4周。 万古霉素 15 mg/kg 静脉注射，每 12 小时一次，持续 4 周，用于治疗青霉素 G MIC > 2 mcg/ml 的肺炎球菌	如果没有青霉素过敏史，则通过中心静脉导管每天静脉注射 2 克头孢曲松，持续 4 周（可用于门诊）。 万古霉素15mg/kg静脉注射，每12小时一次，共4周
对苯唑西林和萘夫西林耐药的金黄色葡萄球菌菌株	万古霉素 15 mg/kg，每 12 小时静脉注射一次 - 仅使用这种抗生素，如果自体瓣膜受到影响，则加用庆大霉素 1 mg/kg*，每 8 小时静脉注射一次，持续 2 周，如果人工瓣膜受到影响，则加用利福平 300 mg，每 8 小时口服一次，持续 6-8 周
NACEK 组微生物	头孢曲松2g，每日一次静脉注射，持续4周。 氨苄西林 12 g/天，连续静脉注射或 2 g，每 4 小时一次，加庆大霉素 1 mg/kg*，每 8 小时一次静脉注射，共 4 周	头孢曲松2g，每日一次静脉注射，持续4周；或若患者同时接受庆大霉素1mg/kg*静脉注射（最高剂量80mg），每8小时一次，则持续2周。患者不应有青霉素过敏史。
肠道菌群	如果已证明对β-内酰胺类抗生素敏感（例如，头孢曲松 2 g IV q12-24 h 或头孢他啶 2 g IV q8 h），则加用氨基糖苷类药物（例如，庆大霉素 2 mg/kg* IV q8 h），疗程为 4-6 周
铜绿假单胞菌	头孢他啶 2 g IV q8h 或头孢吡肟 2 g IV q8h 或亚胺培南 500 mg IV q6h 加妥布霉素 2.5 mg/kg q8h，共 6-8 周；如果细菌敏感，则用阿米卡星 5 mg/kg q12h 代替妥布霉素	头孢他啶 2 g IV q8h 或头孢吡肟 2 g IV q8h 加妥布霉素 2.5 mg/kg q8h，疗程 6-8 周；如果细菌仅对卡米卡星敏感，则可用阿米卡星 5 mg/kg q12h 替代妥布霉素
耐青霉素的金黄色葡萄球菌菌株	对于左侧自体瓣膜受损的患者：每 4 小时静脉注射 2 克苯唑西林或萘夫西林，持续 4-6 周。 对于右侧自体瓣膜受损的患者：苯唑西林或萘夫西林 2 g 静脉注射，每 4 小时一次，共 2-4 周，加庆大霉素 1 mg/kg* 静脉注射，每 8 小时一次，共 2 周 对于装有人工瓣膜的患者：苯唑西林或萘夫西林 2 g，静脉注射，每 4 小时一次，共 6-8 周；庆大霉素 1 mg/kg*，静脉注射，每 8 小时一次，共 2 周；利福平 300 mg，口服，每 8 小时一次，共 6-8 周	如果葡萄球菌对苯唑西林或萘夫西林敏感，且无青霉素过敏史，则可给予头孢唑林 2 g 静脉注射，每 8 小时一次，共 4-6 周。头孢唑林 2 g 静脉注射，每 8 小时一次，共 2-4 周，加庆大霉素 1 mg/kg* 静脉注射，每 8 小时一次，共 2 周 头孢唑林 2 g 静脉注射，每 8 小时一次，共 4-6 周，加庆大霉素 1 mg/kg* 静脉注射，每 8 小时一次，共 2 周，加利福平 300 mg 口服，每 8 小时一次，共 6-8 周。 万古霉素 15 mg/kg，每 12 小时静脉注射一次 - 如果自身瓣膜受到影响，则仅添加这种抗生素；庆大霉素 1 mg/kg*，每 8 小时静脉注射一次，持续 2 周；如果人工瓣膜受到影响，则每 8 小时口服利福平 300 mg，持续 4-6 周

* 如果患者肥胖，请计算理想体重，而非实际体重。处方万古霉素时，如果24小时内剂量超过2克，应监测其血清浓度。⁺⁺如果肠球菌性心内膜炎持续超过3个月，并导致较大的赘生物或人工瓣膜上出现赘生物，则应进行6周以上的治疗。一些临床医生会为自体瓣膜患者加用庆大霉素1mg/kg，每8小时静脉注射一次，持续3-5天。

心脏瓣膜病变手术

对于脓肿、尽管进行了抗菌治疗但仍持续感染（血培养持续阳性或复发性栓子）或严重的瓣膜反流，通常需要手术治疗（清创、瓣膜修复或置换）。

手术干预时机需临床判断。如果由潜在可矫正的病变引起的心力衰竭恶化（尤其是由金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌或真菌引起），可能需要在24至72小时的抗菌治疗后立即进行手术治疗。对于植入人工瓣膜的患者，以下情况可能需要手术治疗：

• TTE 显示瓣膜裂开或存在瓣周脓肿；
• 瓣膜功能障碍导致心脏衰竭；
• 检测到反复栓塞；
• 这种感染是由抗生素耐药性微生物引起的。

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感染性心内膜炎治疗反应

初始治疗后，青霉素敏感链球菌性心内膜炎患者通常会感觉好转，发热会在3至7天内消退。发热也可能因感染以外的其他原因（例如药物过敏、静脉炎、栓塞性梗死）而持续存在。葡萄球菌性心内膜炎患者通常对治疗反应较慢。

大多数病例复发发生在4周内。有时重复抗生素治疗有效；在其他情况下，感染性心内膜炎需要手术治疗。对于未植入人工瓣膜的患者，6周后心内膜炎复发通常是由于新的感染而非复发。即使抗生素治疗成功，在长达1年的时间里，仍可能出现无菌栓子和瓣膜破裂。

感染性心内膜炎的预防

对于感染性心内膜炎高危和中危患者，建议在进行可能引发菌血症及后续感染性心内膜炎的手术前进行抗生素预防。大多数情况下，手术前不久给予单剂量抗生素即可有效。