腹膜透析

腹膜透析是一种安全且相对经济的肾脏替代疗法。1923 年，Ganter 首次尝试用这种方法为急性肾衰竭患者替代肾脏功能。腹腔是大自然创造的解毒储备器官。腹膜在这里起到半透性透析膜的作用，其面积相当于患者体表面积，血流量相当于肾脏血流量（1200 毫升/分钟）。腹膜透析中小分子物质的清除率明显低于血液透析。同时，腹膜透析过程是连续的（全天候），因此总清除率可能高于间歇性血液透析。

一般特征

腹膜透析的原理与使用“人工肾”装置通过人工半透膜进行的透析相同；在这种情况下，腹膜充当天然膜。同时，腹膜的解剖和生理特征决定了腹膜透析与血液透析在功能上存在一些根本差异：

• 腹膜中的肠系膜血管将血液从肠道排入肝脏的门静脉系统，可提高肝毒性药物口服中毒时透析的有效性。
• 腹腔内大量脂肪组织的存在为有效透析脂肪亲和性毒物（氯化烃等）创造了条件，因为这些毒物会通过透析液直接冲洗而迅速浓缩在脂肪库中。
• 腹膜某些部位存在所谓的“舱口”，这不仅为晶体的透析提供了可能性，而且也为大分子蛋白质的透析提供了可能性，从而为有效透析与血浆蛋白快速牢固结合的毒物创造了条件。

血压下降和伴随的酸中毒导致毛细血管壁通透性增加，在这种情况下，可以维持透析过程在足够的水平。

此外，针对性地改变透析液的理化性质，可以提高腹膜透析的效率，同时兼顾毒物的相似特性。碱性透析液最适用于弱酸性药物中毒（巴比妥酸盐、水杨酸盐等）；酸性透析液最适用于弱碱性毒物中毒（氯丙嗪等），因为酸性透析液会使毒性物质电离，阻止其从透析液中重新吸收到血液中；中性透析液最适合用于清除中性毒物（FOI等）。正在考虑在脂溶性药物（二氯乙烷）中毒的情况下使用脂质腹膜透析的可能性，并且在透析液中添加蛋白质（白蛋白）可以增加具有明显与蛋白质结合能力的药物的排泄（短效巴比妥类药物等），这取决于毒性物质在白蛋白表面的吸附，这允许在血浆和透析液之间维持物质的显着浓度梯度，直到吸附剂表面完全饱和。

对于急性外源性中毒，建议采用分次腹膜透析法，该方法能够高强度地清除毒性物质，同时确保持续控制透析液的注入和排出量，并使其与腹膜完全接触。此外，分次透析法还能最有效地预防腹膜透析并发症，例如腹腔感染、大量蛋白质丢失等。

分段式方法涉及使用下中线开腹手术将带有充气袖口的特殊瘘管缝合到腹腔中，并通过腹膜层之间的瘘管插入穿孔导管，透析液通过该导管双向流动。由于一次可以注入腹腔的透析液量有限（2 升以内），因此需要通过以一定时间间隔定期更换透析液（暴露）来维持 PD 强度。由于腹膜透析的这种方法学特点，另一种提高其有效性的方法是正确选择暴露。在这种情况下，暴露应确保透析液中毒性物质的最大可能蓄积。超过最佳时间的暴露增加会导致重吸收或毒性物质逆向转化为血液，从而大大降低手术的有效性。

对于急性肾衰竭患者，任何肾功能替代方法的有效性都取决于超滤率。在腹膜透析中，其值受腹膜通透性、透析液渗透压和暴露时间以及血液动力学状态的影响。当使用理论渗透压高达307 mOsm/l的溶液时，超滤率不超过0.02 ml/kg x min。使用高渗透压溶液（高达511 mOsm/l）可将其提高至0.06 ml/kg x min。腹膜透析方法的原理是基于液体和溶解在其中的物质通过半透膜——腹膜——从血管床和周围组织扩散到透析液中的扩散物质转移。扩散转运的速率取决于血液和透析液之间的浓度梯度、物质的分子量以及腹膜的阻力。当然，浓度梯度越高，腹膜转运速率就越高，因此，腹腔内透析液的频繁更换可以在手术过程中维持较高的物质转移水平。

腹膜透析的超滤速率取决于血流动力学状态和所选择的循环衰竭治疗方法。理论上，即使体循环血压下降，腹膜血管的血流量也能维持在令人满意的水平。然而，严重的血流动力学紊乱、血液循环集中、大量强心剂和血管升压剂的输入会对腹膜血流和物质转移速率产生负面影响。因此，尽管腹膜透析对血流动力学不稳定的患者有效，但此类患者的疗效自然会降低。

全球许多诊所更倾向于将“急性”腹膜透析作为新生儿和婴儿的肾脏替代疗法，因为这种方法对血流动力学参数的不良影响极小，无需血管通路，也无需全身抗凝治疗。对于急性肾衰竭或多器官衰竭综合征患儿，早期开始透析有助于快速纠正水电解质失衡、代谢紊乱、清除内外源性毒素，并在复杂的强化治疗期间获得充足的输液治疗和营养支持。

从实践角度来看，该方法简单易行，适用于任何重症监护病房，无需复杂昂贵的设备和高昂的人员成本。然而，尽管其在儿科实践中具有诸多优势，但在某些情况下，仍需要更动态地纠正严重的水电解质和代谢失衡。在高血容量、危及生命的肺水肿、危重高钾血症和乳酸酸中毒的情况下，无论是技术难题、血管通路是否畅通，还是其他一系列重要的方法学问题，都不能限制儿童体外解毒方法的应用。

急性中毒的腹膜透析技术

设备	带充气袖口的瘘管、穿孔导管（硅胶、橡胶）、透析液容器
公路系统	Y型入口管路连接至位于患者身体水平上方的透析液收集容器，出口管路连接至位于患者身体水平下方的透析液收集容器。
进入腹腔	下中线开腹手术，穿刺插入导管
透析液体积	1700-2000毫升，腹腔内持续存在液体潴留的趋势-850-900毫升
透析液温度	38 0-38 5 C。当体温过低或过高时，透析液的温度可相应升高或降低1-2 C。
推荐模式	如果可以进行实验室监测，当从腹腔中取出的透析液中的毒性物质消失时，应停止腹膜透析。在没有实验室监测的情况下，进行腹膜透析，直到出现患者状况明显改善的临床症状（如果是精神药物和催眠药物中毒，则开始出现浅表昏睡），如果是氯化烃，FOI和其他毒物中毒，则至少进行6-7次换班，如果是精神药物和催眠药物中毒，则换班次数可以达到20-30次。如果是吩噻嗪，FOI和重金属和砷化合物中毒，透析液的pH值为7.1-7.2 - 弱酸性（在800毫升透析液中加入15-25毫升4％碳酸氢钠溶液），如果是noxiron中毒，则为7.4-7.45 - 中性（25-50毫升4％碳酸氢钠溶液），如果是巴比妥类药物中毒其他毒物8.0-8.5 - 碱性（150毫升4%碳酸氢钠溶液）。 重金属化合物和砷中毒时，每次更换透析液时加入1毫升5%的硫醇溶液，也可静脉滴注硫醇溶液，每日200-250毫升5%溶液。氯化烃、 重金属化合物和砷中毒时，透析液在腹腔内的暴露时间为20分钟；氟碘酸中毒时，为25分钟；其他情况为30分钟。
使用指征	血液中对 蛋白质有明显亲和力的可透析毒物的实验室临界浓度 临床 解毒（外毒性休克、明显溶血等）、氯化烃中毒、苯胺和其他具有肝作用的脂溶性毒物
禁忌症	腹腔大面积粘连。腹腔感染灶。妊娠超过15周。肿瘤导致腹腔变形。

腹膜透析的禁忌症

大型腹部手术后、存在膈疝或腹股沟疝等情况时不能进行腹膜透析。

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腹膜透析的并发症

腹膜透析最严重的并发症是腹膜炎。事实上，直到上世纪中叶，这种并发症极大地限制了该方法在临床实践中的应用。然而，自20世纪70年代以来，随着软硅胶导管、商用工厂化透析液、透析管路连接锁的改进以及对无菌操作和操作规程的严格遵守，腹膜炎的风险已显著降低。

此外，还存在低蛋白血症的风险，因为已经证明腹膜透析期间蛋白质流失的可能性（高达 4 克/天），并且由于使用高渗透压（由于葡萄糖浓度高）透析液而导致高血糖症。

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