分娩硬膜外麻醉

许多手册都描述了硬膜外腔置管技术；分娩中最常用的硬膜外麻醉是阻力消失技术。可以使用利多卡因和布比卡因。对不同MA在分娩中的应用进行的比较研究未发现根据阿普伽评分、KOS指标和神经精神状态对新生儿评估存在任何差异。值得注意的是，使用浓度为0.25-0.5%的布比卡因可引起高度运动阻滞，同时伴有产钳使用频率增加5倍和枕后位先露增加3倍。目前，0.125%布比卡因被认为是分娩硬膜外麻醉的首选药物，因为在此浓度下它不会对分娩动作的动力学产生负面影响。使用低浓度MA可能导致镇痛不足（在交感神经兴奋剂中更常见）。 MA 与中枢 α 激动剂（可乐定）的结合可提高镇痛质量，并有助于减少副作用的剂量和频率。

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第一产程硬膜外麻醉

如果在第一产程分娩过程中进行了硬膜外麻醉，则需要在T10-L1水平进行感觉阻滞。在L3水平进行硬膜外腔穿刺和导管插入以缓解分娩镇痛。

正常产程：初产妇产程12-14小时，再产妇产程7-8小时。病态产程是指产程超过18小时的产程。急产是指初产妇产程4-6小时，再产妇产程2-4小时。急产是指初产妇产程4小时或更短，再产妇产程2小时或更短。

第一产程（开宫颈期）初产妇持续8-12小时，经产妇持续5-8小时，从出现规律的宫缩开始，到宫颈完全开张结束。宫颈缓慢开张期的特点是宫颈逐渐变平缓，开张幅度缓慢为2-4厘米。快速开张期的特点是宫缩频繁（每3-5分钟一次），宫颈快速开张至10厘米。第二产程（娩出期）从宫颈完全开张持续到胎儿娩出，初产妇持续1-2小时，经产妇持续5分钟至1小时。第二产程分为两个阶段。第一产程 - 从宫颈完全开张到胎头娩出；第二产程 - 从胎头娩出到胎儿娩出。

第三个时期（产后）从孩子出生那一刻开始，到胎盘和胎膜从子宫壁分离并出生为止。

第一产程的疼痛是由宫缩和宫颈扩张引起的。传递这些痛觉的神经纤维在Th10-Th12水平进入脊髓。分娩进入活跃期时，传导痛觉的内脏传入神经作为交感神经的一部分到达子宫和宫颈丛，然后通过下腹丛和主动脉丛进入脊髓，成为Th10-L1神经根的一部分。会阴疼痛的出现预示着胎儿娩出和第二产程的开始。骨盆和会阴解剖结构的拉伸和压缩会加剧疼痛。会阴的感觉神经支配由阴部神经（S2-S4）完成，因此第二产程的疼痛涵盖Th10-S4皮节。

仅当主动分娩已经确立后，才可将 MA 引入硬膜外腔！

当初产妇女宫颈扩张 5-6 cm、经产妇女宫颈扩张 4-5 cm 时开始分娩期间的硬膜外麻醉，输注 500-1000 ml 无葡萄糖溶液和测试剂量（1% 利多卡因或 0.25% 布比卡因 7-3-4 ml）MA 以排除导管置于蛛网膜下腔或血管内。

预负荷：0.9%氯化钠溶液，静脉滴注1500～1000ml，一次。

测试剂量：布比卡因，0.25％溶液，硬膜外注射3-4毫升，一次或利多卡因，1％溶液，硬膜外注射3-4毫升，一次±肾上腺素硬膜外注射15-20微克，一次（如有指示）。

静脉注射药物可能会引起头晕、口腔金属味、耳鸣、口周刺痛。对于孕妇，试验剂量给药技术并不总能阻止麻醉药注入血管腔。如果对未使用β受体阻滞剂的产妇注射肾上腺素 (15-20 微克) 30-60 秒，导致心率增加 20-30 次/分钟，则导管（针头）位于血管腔内。该测试的诊断价值并非绝对，因为心率在宫缩期间可能会大幅波动。文献描述了产妇在静脉注射 15 微克肾上腺素后出现心动过缓的情况。此外，已证明此剂量的肾上腺素会减少子宫血流量（减少程度似乎取决于初始交感神经紧张的水平），并导致胎儿/新生儿窘迫。在这方面，含有肾上腺素的 MA 溶液通常仅用作测试剂量。

蛛网膜下腔注射麻醉药会伴随一阵热浪、皮肤麻木和下肢肌肉无力。

在开始的 5 分钟内每分钟监测一次生命体征，然后每 5 分钟监测一次，持续 20 分钟，最后每 15 分钟监测一次。第一剂麻醉药以 2-3 ml 的分数缓慢给药，间隔 30-60 秒，直至达到计算剂量：0.25% 布比卡因溶液，硬膜外注射 10-12 ml，一次或 1% 利多卡因溶液，硬膜外注射 10-12 ml，一次±1 可乐定硬膜外注射 50-150 mcg，根据需要（通常以分数给药）。根据以下方案之一继续 EA：如果在第二阶段开始之前出现疼痛，则再次给予 MA（10-12 ml）；持续硬膜外输注，每小时引入初始量的麻醉药，但浓度减半（给药速度根据分娩时硬膜外麻醉的效果进行调整）。

当 MA 与可乐定结合使用时，镇痛作用在 15 分钟内出现，并持续约 3-5 小时。

硬膜外麻醉的适应症：

• 当其他缓解疼痛的方法无效时；
• 患有妊娠中毒症和严重高血压的分娩妇女；
• 患有生殖器外病变的孕妇；
• 患有糖尿病性视网膜病变 (DRD) 的分娩妇女；
• 多胎妊娠且胎儿臀位的孕妇；
• 分娩时使用产钳。

硬膜外麻醉的好处：

该技术有效、可预测，很少引起并发症；并且患者能够与医务人员合作；通过导管持续输注麻醉剂可在整个分娩过程中保持妇女的舒适度；并且如果需要剖腹产，它可以提供足够的保护。

持续输注的优点：

• 更恒定的镇痛水平；
• 降低局部麻醉药的总剂量；
• 产生毒性反应的风险较小。

持续输注的缺点：

• 输液泵的额外费用；
• 需要稀释MA；
• 导管从硬膜外腔意外移除和麻醉输注不当的风险。

硬膜外麻醉的相对禁忌症：

• 病人拒绝这种麻醉，
• 执行操作时遇到解剖和技术困难；
• 神经系统疾病。

硬膜外麻醉的绝对禁忌症：

• 缺乏合格的麻醉人员和监测设备；
• 拟穿刺区域存在感染；
• 使用抗凝剂或出血性疾病治疗；
• 低血容量（血压<90/60 mmHg）、贫血（血红蛋白<90 g/l）、产前出血；
• 拟穿刺部位有肿瘤；
• 颅内体积突起；
• 明显的脊柱异常。

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第二产程硬膜外麻醉

在第二产程，分娩过程中硬膜外麻醉应延伸至S2-L5皮节段。如果第一产程未安装硬膜外导管，则应在坐位进行硬膜外腔穿刺和置管。如果已安装导管，则在麻醉前应将产妇移至坐位。如有必要，可进行输注负荷，并给予MA（3-4毫升）试验剂量。

如果 5 分钟后没有麻醉药进入血液或蛛网膜下腔的迹象，则以 30 秒内不超过 5 毫升的速度注射 10-15 毫升药物：

布比卡因，0.25％溶液，硬膜外注射10-15毫升，单剂量或利多卡因，1％溶液，硬膜外注射10-15毫升，单剂量。

让产妇躺下，在右侧或左侧臀部下放置一个垫子，在 15 分钟内每 2 分钟测量一次血压，然后每 5 分钟测量一次。

需要注意的是，分娩期间进行硬膜外麻醉是一种侵入性操作，并非没有副作用和并发症。安全的一个重要组成部分是所有团队成员（麻醉师、产科医生和新生儿科医生）都应了解硬膜外麻醉可能出现的并发症，并具备预防或及时消除这些并发症的能力。产妇是这一过程的核心：她是唯一知情同意进行该操作的人，因此麻醉师和产科医生（共同）有义务向她提供有关风险的客观信息。由于任何产后问题都很容易被归咎于硬膜外麻醉，因此有必要告知所有参与该过程的人员（医生和产妇）真正的风险以及随之而来的问题。

孕妇服用小剂量乙酰水杨酸不是硬膜外麻醉的禁忌症。在硬膜外麻醉前 6 小时应停止预防性使用肝素，但凝血酶原时间和 APTT 值应处于正常水平。如果血小板计数超过 100 x 103/ml，则无需进行凝血测试即可安全地进行硬膜外麻醉。如果血小板计数为 100 x 103 - 50 x 103/ml，则需要监测 DIC 综合征的止血情况；如果结果正常，则并非硬膜外麻醉的禁忌症。如果血小板计数为 50 x 103/ml，则禁忌进行硬膜外麻醉。此外，如果有子宫疤痕、严重的盆腔狭窄或巨大胎儿（超过 5000 克），则不宜进行硬膜外麻醉。除非怀疑感染，否则胎膜早破不是硬膜外麻醉的禁忌症。

目前，低位子宫剖宫产后阴道分娩并非类风湿性关节炎（RA）的禁忌症。认为类风湿性关节炎会掩盖子宫破裂引起的瘢痕疼痛的观点被认为是站不住脚的，因为即使在没有麻醉的情况下，子宫破裂通常也不会引起疼痛。子宫破裂最可靠的症状不是疼痛，而是子宫收缩张力和性质的变化。

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分娩硬膜外麻醉的问题

• 10％的病例出现硬膜外腔导管插入困难（不可能）；
• 约3%的病例会发生静脉穿刺。局部麻醉药（LA）意外注入血管内可能导致危险的并发症，包括癫痫发作和心脏骤停。除多普勒超声心动图外，所有识别血管穿刺的方法（见上文）通常都会出现假阳性或假阴性结果。使用低浓度局部麻醉药并缓慢给药可以提高在发生灾难性后果之前发现血管内注射的可能性；
• 约1%的病例会发生硬脑膜穿刺。约20%的并发症在操作时未被发现，危险是完全脊髓阻滞；即使在抽吸试验中未获得血液或脑脊液的情况下，针头或导管也可能意外进入血管腔或蛛网膜下腔；
• 1％的病例发生不完全阻滞，这是由于麻醉剂量不足、麻醉药分布于单侧、导管插入硬膜下或硬膜外腔存在粘连所致；
• 约5％的病例需要重复操作。原因包括：进入静脉、导管移位、阻断不完全、硬脑膜穿刺；
• 使用布比卡因时，局部麻醉药急性或累积过量引起的毒性反应罕见。早期症状包括头晕和口周刺痛。曾有报告称，患者可能出现抽搐和循环停止。
• 约5％的病例会出现动脉低血压，最可能的原因是ACC综合征背景下的自主神经阻滞；
• 过度运动阻滞是分娩时硬膜外麻醉的不良反应，其发展取决于麻醉药的剂量；
• 如果遵循无菌措施，感染很少发生。然而，关于硬膜外脓肿的个别报告凸显了产后监测的必要性：
• 即使不使用硬膜外麻醉，分娩时也可能发生尿潴留；
• 恶心和呕吐与硬膜外麻醉无关；
• 与普遍的看法相反，背痛并不是硬膜外麻醉的并发症；
• 新生儿窘迫不是正确实施硬膜外麻醉的结果，硬膜外麻醉可以改善胎盘血流；
• 产程延长/手术分娩风险增加。正确实施硬膜外麻醉不会增加手术分娩的风险。已证实，早期硬膜外麻醉（宫颈扩张3厘米时）不会增加剖宫产或器械助产的发生率；
• 神经系统并发症通常由产科原因引起。硬膜外麻醉相关的神经系统缺陷包括：血肿或脓肿压迫脊髓（即使未接受硬膜外麻醉，分娩时也可能自发出现）、针头或注入的空气损伤脊髓或神经，以及故意或意外注入硬膜外腔的药物引起的神经毒性。

仔细评估产妇在硬膜外麻醉前后的状况，谨慎操作是预防并发症并及时正确诊断的关键。孕妇在分娩过程中对硬膜外麻醉缺乏知情同意或知情同意不足是引起投诉的常见原因。