肺野或部分肺野变暗

大多数肺部疾病都伴有肺组织致密化，即肺组织通透性降低或缺失。致密的组织对X射线的吸收更强。在明亮的肺野背景下，会出现阴影，或者说暗影。暗影的位置、大小和形状自然取决于病变的程度。暗影有几种典型的类型。如果病变累及整个肺部，则在X光片上整个肺野都会出现不同程度的暗影。这种综合征被称为“大面积肺野暗影”。它很容易发现——乍一看在图像上就很醒目。但是，必须立即确定其病因。整个肺野暗影最常见的原因是主支气管阻塞和相应肺部的肺不张。

肺不张是指肺内无气，因此其阴影均匀。此外，肺体积缩小，纵隔器官向阴影方向移动。这两个体征足以识别肺不张，并通过断层扫描和纤维支气管镜检查准确确定其来源（主支气管肿瘤、损伤、异物）。肺切除术后也可获得类似的图像，但根据病史可明确诊断。

另一种病理过程是纤维胸合并肺硬化，其中纵隔器官移位并出现大面积暗化。然而，在这种病理中，暗化程度并非均匀一致：在其背景下，可区分出保留的肺组织区域、肿胀的小叶、有时出现的空洞、粗纤维条索等。

炎症浸润很少扩散至全肺。如果发生这种情况，则可观察到肺野广泛变暗。它与肺不张的区别不仅在于临床表现，还在于放射学症状。肺炎期间纵隔器官保持原位，在变暗的背景下，可以检测到充满空气的支气管腔。

最后，需要特别指出的是，肺野变暗不仅可能由肺组织压缩引起，也可能由胸腔积液引起。大量积液时，肺野变暗范围广泛且均匀，类似肺不张，但纵隔器官会移位至对侧。

更常见的情况是，病变并非影响整个肺，而仅影响一个肺叶、肺叶的一部分、肺段，甚至一个亚段。X光片会显示阴影，其位置、大小和形状与发生改变的肺叶、肺段或亚段相符。这种综合征被称为“肺野局限性暗影”。其病因是肺组织浸润（肺泡内渗出液积聚）、肺不张或肺组织硬化、肿瘤生长。

在 X 光片上检测到有限的暗影后，首先需要确定其地形图，即确定哪个肺叶、肺段或亚段被压实。如果有两个投影的图像，任务基本上很简单，因为每个肺叶和每个肺段在胸腔中占据特定位置。确定暗影的基底更加困难。当然，既往病史、临床和实验室研究结果通常可以揭示肺组织压实的性质。然而，放射科医生总会结合临床信息，在多种考虑因素的指导下形成自己的观点。以右肺上叶损伤为例，方便地列出这些因素。

在肺炎浸润中，阴影大小与肺叶相符，具有清晰的直或凸向下边界，将其与中叶（叶间胸膜）隔开。在阴影下可以看到支气管腔。纵隔的位置不变。在肺不张中，肺叶缩小，下边界内收，阴影均匀，纵隔略微向阴影方向移动。在肺硬化中，肺叶也缩小，纵隔向其拉近，但阴影不均匀：在其背景下，可以看到对应于保存的肺组织或空腔肿胀区域的空隙，以及相互交织的纤维组织深色条纹。与肺不张不同，支气管的通畅性得到保留，这在断层图像上清晰显示。

上述鉴别诊断的考虑完全适用于肺叶内节段性病变。然而，病变体积越小，其性质就越难判断。这里最普遍的考虑如下。肺炎和结核性浸润表现为弥漫性或局部性暗影，轮廓不清（详见下文）。肿瘤生长表现为边界清晰、轮廓不均匀的阴影。肺内无法追踪支气管腔，肺根部淋巴结肿大可见。大面积肺梗死引起的压迫形成三角形阴影，其底部靠近胸壁或肺叶间边界。当然，心电图显示明显的血栓栓塞源（例如下肢血栓性静脉炎）、胸痛、呼吸困难、咯血、右心负荷过重等情况有助于梗死的诊断。

肺野部分区域变暗并不一定与肺组织致密化有关：从肋骨或胸膜生长的肿瘤、胸膜粘连和胸腔积液也会导致肺野变暗，因为它们也会吸收大量的X射线。然而，借助不同投影的X射线，尤其是计算机断层扫描，总是能够确定病变在肺组织外部的边缘位置。

肺部局部变暗可能是由膈疝引起的，即腹部器官通过膈肌缺损进入胸腔。在这种情况下，变暗与膈肌轮廓密不可分，并与肺组织界限分明。如果疝气包含部分胃袢或肠袢，则由于这些器官中气体积聚引起的空隙，变暗不均匀。在患者服用钡悬浮液后进行检查，钡悬浮液会依次充满胃和肠，可以消除所有疑虑。在这种情况下，图像显示消化道的哪一部分是疝气的一部分，并且可以确定疝口的位置。

肺部圆形阴影是一种特殊综合征，指肺部局部变暗，病变阴影在所有投影图像上呈圆形、半圆形或椭圆形，直径大于1厘米。这种阴影是由球形或卵圆形病变灶引起的。基底病变可以是嗜酸性粒细胞浸润、结核性浸润或结核球、圆形肺浸润区、肺梗死、闭合性囊肿（支气管囊肿、潴留性囊肿、包虫性囊肿、泡球性囊肿）、动脉瘤、良性肿瘤、恶性肿瘤（原发性或转移性）以及许多其他病理情况。

有时，对肺部单个或多个圆形阴影的鉴别诊断较为困难。在这些情况下，既往病史和疾病的临床表现（例如肺炎、肺梗死、转移性肿瘤）起着重要作用。此外，许多在X光片上可见圆形阴影的疾病并不常见，这一点也大有裨益。“常见即常见，罕见即罕见”，老一辈放射科医生常说。在实践中，主要需要区分闭合性囊肿、结核瘤和肺肿瘤。

闭合性囊肿定义为圆形或卵圆形阴影，与周围肺组织界限清晰。CT扫描显示，囊肿可立即显现，因为根据密度测定数据，其内容物为液体。

通过先前获得的 X 光片可以确定结核球、良性肿瘤和癌性结节之间的区别。否则，可能需要进行经胸穿刺活检，因为这些病理条件下的 X 光图像可能非常相似。但是，也有可靠的参考点可用于 X 光片鉴别诊断。在肺部良性肿瘤中，错构瘤是最常见的。与结核球和癌症一样，它在 X 光片上会产生圆形阴影，轮廓清晰但不十分均匀，但如果节点深处有钙质或骨质内含物，则很容易识别。在一定程度上，结核球的体征可以被认为是结核球周围或肺部其他部位的结核病灶，以及在引流支气管进入结核球处存在扇贝状空腔。原发性肺癌的诊断指标为：肿瘤快速生长，淋巴结周围及肺根方向出现窄条状淋巴管炎，以及肺根淋巴结肿大。当在肺部发现单个球形结构时，建议采用以下诊断方案。

一种特殊的暗影形式是肺部区域出现环状阴影——一种含有气体或气体和液体的空腔的X光图像。识别此类综合征的必要条件是，不同投影的X光片上环状阴影的闭合情况。事实上，在任何一个投影的图像中，血管相交的阴影都可能形成一个环。有时，一个投影图像中的环状图形可能是由肋骨之间的骨桥形成的。

脓肿腔内有气体和液体，腔内可见特征性的水平液面。脓肿壁较厚，周围肺组织可见浸润区，边界模糊。新鲜的结核性空洞呈环状阴影，周围散在结核灶或致密的肺组织带。空洞内轮廓最初不规则，呈海湾状，后趋于光滑。空洞大小从几毫米到几厘米不等。周围型肺癌常有空洞的症状。由于坏死肿瘤组织崩解，空洞内出现一个或多个边缘呈扇贝状的空洞。随着坏死肿块的排出，空洞可恢复圆形，轮廓光滑，但至少在有限的区域内，空洞壁上总会残留一个肿块。空洞外轮廓不规则，与周围肺组织界限相对清晰。

最常见的暗影类型是局灶性阴影。该术语指的是圆形或不规则的阴影，其大小从0.5毫米到1厘米不等。通常，直径不超过2毫米的病灶被认为是粟粒状的，2至4毫米的病灶被认为是小的，4至8毫米的病灶被认为是中等的，8至12毫米的病灶被认为是大的。需要注意的是，单个大于1厘米的圆形病灶通常被称为肺部圆形阴影综合征。

局灶性阴影的数量可能有所不同。在某些情况下，它是一个单一的阴影，在其他情况下，则是一组相邻的阴影。有时会出现多个阴影。如果阴影覆盖的区域较大，但在直接X光片上不超过肺尖和两个相邻的肋间隙，则表示局限性播散。如果阴影在较大区域内分布较多，则称为广泛播散。最后，还存在弥漫性播散的情况，即阴影密集地分布在双肺。

分析 X 光片时，首先应考虑病灶的定位。如果病灶位于锁骨下区的顶端和外侧，则大多数情况下提示该疾病为结核性病变 - 局灶性肺结核。病灶位于肺的中下部是局灶性肺炎的特征。需要特别仔细地分析病灶的轮廓和结构以及周围的肺部背景。病灶轮廓模糊是活动性炎症过程的征兆。同一区域的增强模式和病灶融合的趋势也证实了这一点。致密、边界清晰的病灶是肉芽肿性或休眠性炎症病变的证据。一些结核病灶在疾病的非活动期会钙化。

通常情况下，只要充分关注临床资料，肺部局灶性病变的诊断和性质确认并不困难。弥漫性病变的诊断难度较大。通常情况下，诊断依据是肺部X光片的分析结果，但如果存在结核活动性临床症状或密集聚集的病灶，建议进行断层扫描，以识别影像学检查中未发现的空洞。

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