肺炎病程的临床变异

低症状肺炎

目前，该病的低症状型病例日益增多。根据VP Silvestrov（1998）的研究，低症状肺炎根据临床和放射学表现可分为三种类型：临床型、放射学型和混合型。

临床变异

这种低症状肺炎的特点是存在肺部表现（咳嗽、呼吸时胸痛、局部捻发音和细小的气泡性罗音）和肺外表现（发热、中毒综合征、轻微白细胞增多、血沉增加）。同时，常规肺部 X 射线检查无法检测到肺部炎症浸润。这是因为尽管肺部浸润灶很普遍，但面积很小，并且渗出到肺泡组织中的表现相当弱。与此同时，未参与炎症过程的剩余肺泡可能会出现代偿性通气性增加。所有上述因素导致常规胸部 X 光检查无法发现肺炎。但是，计算机断层扫描可以记录肺部局部炎症浸润。

这种低症状肺炎的临床变体也可称为放射阴性。

X射线变体

这种低症状肺炎的特点是临床表现不明显甚至缺失，但肺部炎症浸润的影像学图像清晰可见。患者的主要症状包括：明显的全身乏力、不适、活动能力下降、出汗、头痛。这些症状缺乏特异性，有时需要针对性问诊才能发现。更重要的是咳嗽伴有痰、呼吸时胸痛、呼吸困难等症状。然而，这些症状表现较弱，通常可能缺失。肺部炎症的体征（摩擦音、叩诊浊音、伴有局部性支气管炎的响亮细泡性喘息）当然具有重要的诊断价值，但也可能表现不明显。有时，对于这种类型的肺炎，通过听诊患侧肺部更容易发现其听诊症状。此外，相应侧肺根可能肿大。但对于这种低症状肺炎，主要的诊断方法是胸部X光检查。

混合变体

混合型低症状肺炎的特点是炎症的临床和实验室体征以及放射学表现均较弱。此类肺炎的诊断非常困难。诊断肺炎需要对临床、实验室和放射学数据进行非常全面的分析。有时，只有借助计算机断层扫描才能诊断混合型低症状肺炎。

上叶肺炎

这种局部性肺炎具有许多特征，可能使疾病的诊断复杂化。通常，上叶肺炎病程严重，常常伴有神经系统损害，其表现类似于脑膜炎，并可能出现长时间的发热。通常没有胸痛。胸部触诊可发现患侧斜方肌紧张（有时轻微酸痛）。上叶肺炎的体征（第一天出现捻发音，第二天或第三天出现支气管呼吸音）有时仅在腋窝深处发现，尤其是在推测的患侧仰卧位时。X 射线检查可发现上叶炎性浸润。

中枢性肺炎

在这种临床形式中，炎性浸润位于肺根区域的根区，不会扩散到周围。此类肺炎的特征如下：

• 中毒症状严重程度显著（体温升高、头痛、全身无力、出汗）且实验室出现炎症迹象；
• 严重呼吸困难；
• 无胸痛；
• 听诊炎症体征的严重程度较低；
• 对应侧肺根部叩击明显增强。

为确定肺根的大小，应按照VP Obraztsov的说法使用安静的叩诊法。正常情况下，肺根从第III至第VI胸椎8-9厘米处发出浊音，向左右两侧延伸，浊音区各6-8厘米，在肩胛间区域形成一个水平椭圆。不能叩诊整个肺根，而只能从下方向上沿连接左右肩胛骨下角和第III胸椎的线向内侧叩诊（即确定肺根下界的位置）。正常情况下，浊音区两侧均在肩胛骨下角上方8-10厘米的同一水平开始出现，如果肺根增大，则出现得更早；

• X线检查还发现相应侧肺根增大，以及根尖周围炎性浸润。

大规模肺炎

这种肺炎是由于粗大的传入支气管管腔被浓稠的渗出物堵塞而发生的。在这种情况下，体征类似于肺不张（叩诊时在患侧肺叶可闻及沉闷的呼吸音，听诊时未闻及肺泡呼吸音和支气管呼吸音，无捻发音、肺泡呼吸音和支气管音，无法确定语颤）。这种肺炎更常见于肺炎球菌大叶性肺炎（格鲁布性肺炎），需要与渗出性胸膜炎和肺癌进行鉴别诊断。与大叶性肺炎不同，渗出性胸膜炎在X光片上的暗影上界呈斜行，纵隔移至健侧，暗影浓重且均匀。超声检查也可以发现胸腔积液。与肺癌不同，大量肺炎患者在用力咳出痰液并清理支气管腔后，患处会出现支气管呼吸音，并可听到支气管音。而肺癌患者咳出痰液后，患处没有听诊现象（FG Yanovsky教授形象地称之为“既无应答，亦无问候”。）

腹部肺炎

这种类型的肺炎在儿童中更为常见。炎症位于右肺下叶。临床表现包括急性起病、高体温、咳嗽和不同部位的腹痛（右季肋部、右髂部）。在这种情况下，可能出现腹前壁肌肉紧张。上述症状是由于炎症累及膈胸膜和下肋间神经所致。腹部肺炎必须与急性阑尾炎、急性胆囊炎和其他腹部器官的急性炎症性疾病相鉴别。肺炎的症状包括右半胸部下部叩诊音明显缩短，听诊和 X 线影像显示右肺下叶有炎症。

老年人肺炎

老年人肺炎问题因其重大的医学和社会意义而极其重要。老年肺炎患者中近50%最终死亡（通常情况下，这些肺炎伴有肺部广泛的炎症浸润区）。

老年肺炎的主要临床特点是：

• 肺炎的体征和放射学表现表现不足；
• 经常没有急性发作和疼痛综合征；
• 严重的呼吸困难；
• 中枢神经系统功能状态频繁紊乱（意识模糊、嗜睡、对时间、人物、地点定向障碍）；这些症状通常被视为急性脑血管意外；
• 患者一般状况明显恶化，身体活动减少；
• 各种伴随疾病的加剧和失代偿，主要是糖尿病、任何原因的循环衰竭等；
• 肺炎病程迁延，肺部炎性浸润吸收时间延长；
• 在轻微肺炎临床症状的背景下，体温持续处于低热状态。

反应性肺炎

这种临床类型常见于老年人，以及患有严重心血管系统疾病、肝脏疾病、肾脏疾病和严重疲劳的人。反应性肺炎的特点是非急性、缓慢起病，体温略有升高，全身乏力、食欲减退、呼吸急促和低血压。肺炎的体征和炎症过程的实验室检查结果不明确。最终诊断需要通过X光检查发现肺组织炎症浸润灶。

吸入性肺炎

吸入性肺炎发生在意识丧失的患者（酒精中毒、昏迷、中风、麻醉）中。在这种情况下，食物颗粒、呕吐物、异物和鼻咽部微生物群落会进入下呼吸道。该病始于反射性支气管痉挛，即剧烈干咳，患者面部发青，随后在24小时内出现支气管肺炎和严重中毒症状。吸入性肺炎常并发肺脓肿。

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