肺外结核病的诊断

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骨关节结核的诊断

骨关节结核的放射学诊断旨在识别特异性炎症的原发性骨病灶——孤立性或位于关节骨接触破坏区，例如椎骨、管状骨的关节端或扁平骨的关节面。结核病灶的原发性决定了接触破坏的深度，这在大多数情况下有助于将该病灶与其他疾病区分开来。同时，有针对性地识别骨损伤的并发症——炎症性（脓肿、瘘管）和骨科并发症（椎骨、关节端的形状和关系受损）。

检查的深度取决于诊断和手术治疗的目的。

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脊柱结核的诊断

结核性脊柱炎的特征是椎骨或其突起的骨组织破坏，并在此过程中继发椎间盘的受累以及椎旁组织和硬膜外腔脓肿的形成。

有必要使用放射诊断方法：

• 确定脊柱损伤的程度、受累椎骨的数量和数目；
• 确定受影响区域的特征：
  • 局部、接触或复合破坏类型，其深度（高度）；
  • 破坏性腔内有病理性内含物；
  • 腔/包含物与椎旁组织和椎管的关系；
  • 受影响椎骨的骨组织结构和脊柱的一般结构背景；
• 确定受影响区域的椎间隙（椎间盘）的状况；
• 确定该过程中可能涉及的后脊柱元素；
• 描述椎旁组织的状况、脓肿或瘘管的存在和流行情况，以及它们与其他解剖区域和器官的关系；
• 确定有无硬膜外脓肿，确定有无脊髓压迫（硬膜囊）、压迫程度、长度、压迫基质；
• 确定脊髓缺损水平的脊髓及其膜的状况，特别是在指标分离的情况下（脊髓疾病中没有压缩图像）。

随着结核性脊柱炎放射诊断方法的不断扩展，不同方法的优点和局限性使得选择一种诊断途径变得十分必要。大多数作者将放射线照相放在诊断的第一阶段，然后提供他们的算法。事实上，随着 CT 和 MRI 的出现，专科医生对结核性脊柱炎患者的检查时间可以大大缩短。拍摄概览图像后，最好进行 MRI 检查。如果需要明确患处骨骼结构的状态或脑脊液通路的通畅程度，可以使用包括 CT 在内的 X 射线技术。对于局限于一两个椎骨的病变，尤其是颈椎和腰椎区域的病变，以及存在金属结构而无法进行 MRI 检查的情况，建议在概览 X 射线照相之后进行 CT 检查作为第二步。

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关节结核的诊断

在关节结核的诊断和治疗监测中，最常用的方法是经典的放射学和断层扫描方法。

骨和关节结核并发症的诊断包括脓肿造影、瘘管造影（常规或断层扫描）。立体放射成像技术应用广泛。该技术在两张相同的胶片（通常为24x30厘米）上进行连续拍摄，并精确重复暗盒和拍摄对象的位置，其中，胶片管先向中心右侧移动，然后向左移动3.5厘米。在立体显微镜下同时观察这些图像，即可获得脓肿、瘘管及其与骨骼和关节关系的空间体积图像。

在新的放射诊断方法中，CT扫描最常用于骨关节病理学。CT扫描图像可以清晰地显示关节端的破坏性空腔及其相对于骨厚度的比例；它还能揭示关节端接触性破坏的程度、游离骨、脓肿以及关节本身软组织的状况。

建议在传统投影的射线照相无法提供足够信息的解剖区域使用 CT（特别是在骨盆带骨病变的情况下）。

MRI 在骨关节病变诊断中的应用较少，但正是它能够早期发现骨骼（骨髓）的炎症和坏死性病变，并能清晰地显示关节末端软骨覆盖的变化、关节囊附近的浸润以及关节囊内的积液。其他方法无法检测到的深部肌间脓肿在 MRI 断层扫描中清晰可见。

泌尿系统结核病的诊断

放射检查在泌尿系统结核病的诊断和鉴别诊断中起着重要作用。CT和MRI现已加入到传统的X射线检查方法中。肾脏病变患者的X射线检查任务包括：

• 一般背景（存在钙化淋巴结或脓肿、泌尿道或胆道结石、脊柱病变、肋软骨钙化），然后进行专门研究；
• 功能性变化、尿道排空动力学；
• 肾实质早期浸润性和破坏性改变（乳头炎）；
• 肾脏发生广泛的破坏性变化（洞穴 - 孤立或与腔系统相通，包括含有钙化干酪的洞穴）；
• 无功能肾段、囊性肾或残疾肾；
• 肾脏和输尿管腔系统的变化（腔的原发性扩张 - 肾积水，肾盂扩张；杯的瘢痕变形；输尿管的僵硬，狭窄，扩张）;
• 瘢痕性改变，膀胱变形，输尿管口；
• 肾脏及其腔系统的继发性变化（腔的继发性扩张，肾脏萎缩）；潜在过程的并发症，腹膜后空间周围软组织的变化。

周围组织的状况通过腹腔普通X光检查确定，然后进行排泄性尿路造影。如有指征，后者可辅以造影条件下的肾脏断层扫描（最佳切片通过定期测量选择，通常为7-8-9厘米）。检查时长取决于肾脏的浓缩功能和病理的其他特征。如果输尿管显影困难，建议患者俯卧位拍照。此前，通过逆行肾盂造影或肾脏断层扫描（无需注射造影剂）可以明确肾脏实质和囊性系统的结构变化。造影膀胱造影用于诊断膀胱和输尿管邻近部分的瘢痕性改变。所有造影检查的绝对禁忌症是对碘制剂不耐受的患者。

CT扫描是泌尿系统病理诊断的首选方法，它能够准确描述肾脏和腹膜后器官的解剖结构和病理。CT扫描最初无需造影剂，之后若无禁忌症，则需补充造影剂。肾脏横切面的无阴影分层结构图像具有卓越的诊断能力，膀胱病理诊断亦是如此。MRI在泌尿系统诊断中的应用较少。额叶切片尤其重要，它能够清晰地显示肾脏沿其长度方向的结构，并导航腹膜后区域和肾旁组织的形态。

肾血管造影的重要性主要体现在解决肿瘤病理学的鉴别诊断问题上。

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男性生殖器官结核的诊断

在诊断男性生殖器官结核时，需对膀胱区域进行普查X光检查，将输精管向尾部倾斜70°，以去除联合下方的前列腺阴影，有时可显示前列腺和精囊内的钙化。输精管X光检查采用各种改良的精液造影术，可显示性腺的破坏性改变、输精管的通畅性以及病变向盆腔生殖器官的转移。

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女性生殖器官结核的诊断

80-90%的女性生殖器官结核始于输卵管损伤，尤其是输卵管壶腹部。卵巢结核最常由输卵管播散至卵巢，子宫也常与输卵管同时受累。女性生殖器官结核的形态学改变与其他部位结核相同。其本质是形成特异性肉芽肿，其浸润性生长于输卵管和子宫的黏膜及其下层，最终在卵巢形成结核灶。随后，肉芽肿发生干酪样坏死性腐烂，形成空洞、溃疡和粘连，最终导致空腔器官阻塞和闭塞。下一步是炎症转移部位出现瘢痕，导致整个女性生殖器官区域持续性的结构和功能障碍。现代 X 射线技术 - 静态和动态子宫输卵管造影 - 根据形态变化的概述方案揭示病理。

X射线检查的目的包括：

• 确定子宫腔的大小、形状和位置。
• 检测子宫腔和输卵管的浸润性变化（子宫内膜增厚，输卵管粘膜，褶皱肿胀，输卵管僵硬）：
• 识别壁龛、宫腔的锯齿状轮廓、瘘管 - 作为肉芽肿崩解的标志：
• 变形诊断和管道通畅性评估。

在炎症减弱和瘢痕形成期间，可以通过X线检查发现宫颈管变形、阻塞，输卵管变形和狭窄，并确定其固定位置。可以发现输卵管、卵巢和盆腔淋巴结的钙化。目前，超声检查在女性生殖器结核的诊断中发挥着重要作用。

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腹部结核病的诊断

腹部结核病包括结核性台腺炎、结核性腹膜炎和肠结核。对于结核性台腺炎，只有在腹部影像或透视下发现钙化淋巴结才可视为可靠的放射学征象。透视下发现的胃肠运动功能障碍、动力性梗阻症状以及胃和横结肠脱垂，不足以确诊“台腺炎”，尽管它们可能是对特定疾病的反应。只有结合其他专科检查，才能评估此类病例的放射学检查结果。MRI 数据可以显示腹部淋巴结包裹，而 CT 可以显示淋巴结（包括钙化淋巴结），因此具有重要意义。

肠结核的 X 射线诊断占有重要地位，可通过各种改良的传统方法（胃肠道镜检查、口服造影剂对胃和肠道进行荧光透视）进行。肠道结核病的组织发生包括结核性结节的形成和回肠和盲肠粘膜下层的浸润，随后病理组织崩解并形成瘢痕。因此，X 射线检查可以发现：病变肠段壁的僵硬、轮廓的锯齿状、溃疡和个别较深的溃疡龛、肠壁的瘢痕性改变和伴随的变形、管腔变窄以及病理性弯曲的形成。这些改变伴随胃肠道蠕动的明显偏差。该疾病的潜伏期可能仅通过放射学检查表现出功能性障碍：回肠远端活动过度、痉挛、钡剂排出加快、患处持续痉挛性收缩（Stierlin 综合征）。这些症状可能伴有胃十二指肠区功能性障碍。上述体征并非特异性症状，“结核病”的诊断需基于一系列临床和放射学数据。

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肺外结核的超声诊断

超声波检查基于超声波定位，即对反射超声波脉冲的感知。

此方法可让您获得：

• 回声地形信息：位置深度、定位、形成数量、大小、浅表结构内部器官的相互排列：
• 已发现的病理变化的描述：形成的声学结构，轮廓，器官的配置及其与正常的偏差。

肾腔系统和胆囊中的液体和组织形成（囊肿、肿瘤、脓肿和浸润）、结石清晰可见。

泌尿生殖系统超声检查

肾脏检查是在患者的水平和垂直位置上通过纵向横向和斜向扫描沿着身体的前侧和后表面投影肾脏进行的。

决定：

• 肾脏的大小、位置、轮廓：
• 腹腔系统、实质的状态；
• 存在病理形成、结石；
• 发育异常；
• 流动性。

肾结核的超声诊断

肾实质结核和结核性乳头炎的可靠超声征象尚不明确。在肾实质投影中，仅能检测到纤维化和钙化的小病灶，其形式为单个回声密集的包涵体（直径2-3毫米）。这些改变不具有特异性，常由疟疾、伤寒、猩红热等传染病引起。当肾盂积水形成时，超声检查可发现肾盂系统（RPS）内有薄壁囊性结构。

如果结核病灶内有腐烂空腔，超声诊断价值会更高。输尿管和膀胱结核。输尿管全长扫描是沿着身体前侧表面进行纵向和横向扫描。膀胱的可视化是在耻骨上区域的不同平面进行的，需要进行初步准备（检查前1小时，患者喝3杯水）。

正常情况下，输尿管不可见。结核病时，由于肌层浸润、水肿、肥大明显，输尿管可呈现为直径6-8mm的线状低回声结构。

对于肾脏无功能、生理性狭窄部位（主要在下三分之一处）出现瘢痕性改变和输尿管狭窄以及肾积水和输尿管积水的情况，超声诊断价值特别高。

男性生殖器官结核

随着超声技术（包括经直肠超声 (TRUS)）的出现，人们能够直观地观察前列腺内部发生的病变。早期病变通常无法通过触诊发现，但在经直肠超声 (TRUS) 上，可以观察到病变灶（图 15-20）。

当病变存在破坏性病变时，会形成无回声衰减区（脓肿）。这些改变以及大量钙化必须与肿瘤病变相鉴别。

精囊扫描是在耻骨上区使用充满的膀胱以横截面进行，或在带有直肠传感器的 TRUS 上进行。

注意气泡的对称性、其均匀结构、厚度（不超过 1-1.5 厘米）以及夹杂物的存在。

使用浅表高频传感器对阴囊器官进行超声检查时，应沿阴囊前外侧表面交替进行纵向、横向和斜向扫描。患者取平卧位，阴囊抬起并固定。对附睾和精索进行扫描时，最佳扫描位置为阴囊外侧表面靠近后缘的位置。

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女性生殖器官结核

超声波检查可以发现一些非特异性的炎症的一般体征，包括：

• 道格拉斯空间内积液（超过 10 毫米）；69.7％ 的病例观察到特定过程，57.1％ 的病例观察到非特定过程：
• 输卵管腔内积液（输卵管积水）：无回声的椭圆形或曲颈瓶形状（在炎症过程的早期阶段 - 细长，长度较长 - 圆形，壁紧实）;
• 卵巢增大，轮廓模糊，微囊结构；
• 圆形、不均匀的输卵管卵巢结构，附属物投影轮廓不清晰，含有液体；
• 子宫向一侧移位。

针对结核病的具体内容有：

• 子宫、附件、宫旁组织投影中的干酪样肿块，具有回声，结构不均一，有时有包膜；
• 子宫肌层、输卵管和卵巢投影中的钙化。在子宫内膜基底层，钙化表现为回声密集的包涵体（2-4 毫米）。由于充满气体的肠道回声密集，子宫肌层外的钙化通常难以检测。

超声无法检测出粘连、宫旁炎和盆腔腹膜炎。女性生殖器官结核与卵巢囊肿、卵巢囊肿、子宫肿瘤、输卵管肿瘤以及钙化性子宫内膜息肉不同。动态超声用于女性生殖器官结核的综合诊断。它用于在节段性结核菌素试验的基础上评估局部反应。阳性局部反应的特征是：

• 卵巢增大，轮廓出现“模糊”，卵巢组织回声降低：
• 输卵管囊的出现和体积的增加；
• 道格拉斯腔内自由液体的出现和量的增加；
• 抑制子宫内膜增生（0.8毫米或更多）。

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脊柱结核腹膜后脓肿的超声诊断

腰大肌脓肿的超声扫描是沿腹前壁侧面进行纵向和横向扫描，患者处于水平位置，沿着髂腰肌从膈肌腿到腹股沟韧带进行。

周围淋巴结结核的超声诊断

患者取坐姿或卧姿，使用高频表面传感器进行检查，交替进行双侧纵向和横向扫描。测量以下参数：

• 节点的定位，它们相对于胸锁乳突肌的位置；
• 线性尺寸和数量；
• 形状和轮廓；
• 结构（回声性、均匀性、是否存在其他内含物）；
• 脓肿和瘘管的存在及其长度；
• 淋巴结包膜的严重程度和厚度，以及它们之间的边界的存在。

肺外结核的放射性核素诊断

放射性核素方法具有许多优点，可以阐明器官的结构和功能。

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