肺栓塞 (TELA) - 症状

该疾病最典型的主观表现是突发性胸骨后疼痛，且疼痛性质各异。42%-87%的患者会出现胸骨后急性刺痛。肺动脉主干栓塞时，由于肺动脉壁内神经系统受到刺激，会出现反复性胸痛。部分大面积肺栓塞（PE）病例可出现广泛放射的剧痛，类似于主动脉夹层瘤的疼痛。

肺动脉小分支栓塞时，疼痛症状可能消失或被其他临床表现所掩盖。疼痛持续时间一般为几分钟至几小时不等。

有时会出现心绞痛特征性疼痛，并伴有心肌缺血的心电图征象，这是由于每搏心搏量和每分钟心输出量减少导致冠状动脉血流量减少所致。右心腔动脉压力升高，导致底比斯静脉和冠状静脉血液流出受阻，也具有一定的重要性。

可能会出现右季肋部剧烈疼痛，并伴有肠轻瘫、呃逆、与肝脏急性充血性肿胀相关的腹膜刺激症状，伴有右心室衰竭或右肺大面积梗塞。

随着随后几天出现肺梗塞，出现胸部急性疼痛，呼吸和咳嗽时疼痛加剧，并伴有胸膜摩擦音。

患者第二重要的症状是呼吸困难。这是急性呼吸衰竭综合征的表现。呼吸困难的突然发作是其特征。其严重程度各不相同——从感觉呼吸困难到非常明显的症状。

咳嗽症状在肺梗塞阶段就已出现，即肺栓塞后2-3天；此时，咳嗽伴有胸痛和咳血痰（不超过25-30％的患者出现咯血）。

肺栓塞是由栓子远端肺动脉低压与支气管动脉终末分支正常压力之间的梯度变化导致肺泡出血引起的。患者出现头晕、头部杂音和耳鸣等症状，这是由于脑部短暂性缺氧，严重情况下还可能由脑水肿引起。心悸是肺栓塞患者的典型症状。心率可超过每分钟100次。

患者一般状况较重。典型症状为皮肤呈灰白色，并伴有黏膜和甲床发绀。严重大面积栓塞时，上半身可出现明显的铁锈色发绀。临床上可区分多种综合征。

1. 急性呼吸衰竭综合征——客观表现为呼吸困难，主要为吸气性呼吸困难，表现为“安静性呼吸困难”（不伴有呼吸杂音）。通常无端坐呼吸。即使呼吸困难明显，此类患者也倾向于平卧位。呼吸次数超过每分钟30-40次，伴有紫绀和皮肤苍白。肺部听诊时，可发现患侧呼吸减弱。
2. 中度支气管痉挛综合征 - 常见，伴有干哨音和嗡嗡罗音，这是支气管肺反射引起的。重度支气管痉挛综合征较为罕见。
3. 急性血管功能不全综合征——表现为严重的动脉低血压。这是肺栓塞（PE）的特征性体征。20%-58%的患者会出现循环休克，通常伴有大面积肺动脉闭塞。动脉低血压是由于肺动脉主要分支闭塞导致肺血流受阻所致，导致右心室急剧超负荷，左心室血流急剧减少，心输出量下降。肺血管反射也会导致动脉压下降。动脉低血压伴有严重的心动过速。
4. 急性肺心综合征——发病初期，由大面积或亚大面积肺栓塞（PE）引起。该综合征表现为以下症状：
   • 颈静脉肿胀；
   • 上腹部和胸骨左侧第二肋间隙的病理性搏动；
   • 心动过速，心脏右界及绝对心浊音区扩大，肺动脉上第二音调增强及分叉，剑突上收缩期杂音，病理性右心室第三音调；
   • 中心静脉压升高；
   • 肺水肿的发生相对罕见；
   • 肝脏疼痛肿胀且 Plesh 征阳性（疼痛的肝脏受到压力导致颈静脉肿胀）；
   • 特征性的心电图改变。
5. 15-25％的患者出现急性冠状动脉供血不足综合征，表现为剧烈胸痛、期外收缩，较少见的是心房颤动或扑动、阵发性房性心动过速、ST段从等值线沿水平向下减少以及I、II、V1导联缺血型，同时出现负性T波。
6. 肺栓塞脑综合征的特征是全身性或短暂性局灶性脑功能障碍，主要由脑缺氧引起，在严重的情况下，由脑水肿、脑实质和脑膜的小局灶性出血引起。

PE 中的脑部疾病可以通过两种方式表现出来：

• 晕厥（如深度昏厥），伴有呕吐、抽搐、心动过缓；
• 昏迷。

此外，还可能观察到精神运动性激动、偏瘫、多发性神经炎和脑膜症状。

7. 平均4%的患者会出现腹部症状，由肝脏急性肿大引起。肝脏肿大，触诊时疼痛，右季肋部剧烈疼痛，常伴有呕吐、嗳气，类似上腹部急性疾病。
8. 发热综合征——体温升高，通常发生在发病最初几个小时——是肺栓塞 (PE) 的典型症状。大多数患者体温偏低，无寒战，少数患者有发热。发热期通常持续 2 至 12 天。
9. 栓塞后1-3天发生肺胸膜综合征（即肺梗死并胸膜肺炎或梗死-肺炎），临床表现如下：
   • 患侧咳嗽和胸痛，呼吸时疼痛加剧；
   • 咯血；
   • 体温升高；
   • 相应半胸部呼吸迟缓，患侧肺运动减少；
   • 肺梗塞区域叩诊音缩短；
   • 在存在肺组织浸润的情况下 - 声音震颤增加，出现支气管音，呼吸带有支气管色调，细小的气泡音，捻发音;
   • 干性胸膜炎时可闻及胸膜摩擦音；有渗出液时，胸膜摩擦音、语颤、支气管音消失，叩诊为明显沉闷音。
10. 免疫综合征在第2-3周出现，表现为皮肤荨麻疹样皮疹、肺炎、复发性胸膜炎、嗜酸性粒细胞增多、血液中出现循环免疫复合物;