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肺结核
該文的醫學專家
最近審查：04.07.2025
致病菌
發病
结核性炎症逆向发展不完全时，组织吸收、浸润面积减小，同时中心部位干酪样坏死肿块体积增大。这种动态变化在浸润区存在高毒力分枝杆菌菌株，且全身和局部细胞免疫张力增强时可见。干酪样坏死中心区周围出现肉芽组织层，其外缘形成胶原纤维，并开始形成一层薄纤维层。
当多个干酪样病灶融合时，也可形成中心有明显干酪样坏死改变的小浸润灶。此类浸润灶也很快形成包膜，并转化为结核球。
结核瘤包膜由两层组成。内层由结核性颗粒形成，包裹着结核瘤的干酪样核心。外层由同心分布的纤维纤维构成，将结核瘤与邻近的轻微改变的肺组织分隔开来。厚实的干酪样核心和薄（1-1.5 毫米）、结构良好的纤维包膜是最常见的结核瘤类型——干酪瘤的特征性形态特征。浸润性肺炎型结核瘤的特征性形态为干酪样坏死区与上皮样细胞结节交替出现，以及发育不良的包膜。
由浸润和病灶形成的结核瘤通常被称为真性结核瘤。从病理形态学角度来看，真性结核瘤可分为以下几种类型：单发性结核瘤（均质性或层状）和聚集性结核瘤（均质性或层状）。
单发均质性结核瘤表现为圆形干酪样坏死灶，周围包膜为双层。融合性均质性结核瘤由多个小干酪样病灶组成，这些病灶由一个双层包膜连接。在层状结核瘤中，干酪样核心被同心纤维胶原纤维层包裹，这些纤维层与干酪样坏死层交替出现。这表明结核病灶呈波浪状发展。
在许多进展性结核瘤中，可以发现由干酪样肿块融化并被吞噬细胞吸收而形成的破坏区域。此类过程仅发生在周围区域；结核瘤的中心区域没有血管，蛋白水解酶和吞噬细胞也无法渗透到这些区域。因此，结核瘤的腐烂位于边缘区域。当结核瘤包膜融化时，腐烂腔与支气管之间便形成了连通。在这种情况下，干酪样肿块被排入支气管腔，导致腐烂腔增大。
各种抑制细胞免疫和改变体内激素背景的不良反应可导致结核瘤显著进展，发展为干酪性肺炎或海绵状结核，随后转化为肺纤维海绵状结核。
这种类型的结核病病程稳定，其特点是结核球内无病灶周围浸润和腐烂征象。结核球周围组织可见肺纤维化引起的改变，以及无明显活动征象的致密病灶。
随着结核瘤的持续退化，干酪样肿块最终变得更加致密和破碎，结核瘤的体积缓慢减小，并逐渐被钙盐饱和。致密的纤维灶或有限的肺纤维化区可能在其位置形成。有时，随着结核瘤的退化，干酪样肿块可能几乎完全被排出，之后会留下一个小的薄壁空腔，其壁是结核瘤的先前包膜。之后，这样的空腔通常会留下瘢痕。随着结核瘤的消退，通常在周围肺组织中可以检测到一些纤维灶以及由闭塞的小血管和支气管形成的索状结构。
一种特殊的结核瘤变体被认为是充满空洞的，称为假结核瘤或假结核瘤。堵塞的空洞逐渐被坏死肿块、淋巴液和细胞成分填满，并转变为与周围组织界限分明的圆形体积结构。这种假结核瘤周围的纤维层通常很宽，干酪样肿块缺乏肺泡隔和其他肺组织结构元素。
结核瘤的临床病程可以是进行性的、静止性的或消退性的。
症狀 肺结核
由于病变孤立，许多患者结核球病程通常症状轻微，且难以察觉，呈慢性病程。病情恶化通常发生在内外环境不利因素的影响下，这些因素降低了肺部特异性炎症的局限性。患者会出现乏力、食欲不振、体重下降，有时体温会升高至37.5-37.8°C。患者可能出现呼吸相关的胸痛、咳嗽（干咳或伴有少量痰）。在极少数情况下，还会出现咯血。肺部体格检查的结果取决于结核球的大小、位置和结核病的进展阶段。
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診斷 肺结核
结核瘤的主要放射学特征是局限性（局灶性）暗影，常位于胸膜下，位于第1、2或6节段。结核瘤可分为小（直径≤2厘米）、中（直径2-4厘米）和大（直径＞4厘米），可为单发或多发。
圆形、规则形状的暗斑对应于单发性结核瘤。不规则形状和多环状轮廓是融合性结核瘤的特征。常可检测到腐烂空腔，其位置偏心，形状可能不同。当干酪样肿块通过支气管排出时，腐烂空腔位于引流支气管口附近。
结核球的轮廓通常清晰。轮廓模糊提示结核球进展过程中出现局部浸润。当检测到通向肺根部的“路径”时，也会发现血管周围和支气管周围致密物，并在周围肺组织中出现种植灶。
结核球阴影的不均匀性可能是由于干酪样肿块的异质性：存在纤维丝、钙化和破坏区域。
结核球放射学图像的一个重要特征是周围肺组织中存在一些多形性病灶和肺纤维化。
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