如何治疗反应性关节炎？

反应性关节炎的治疗原则：

• 制定差异化治疗方案，同时考虑到已确定的感染、病程持续时间和反应性关节炎的活动程度；
• 对与衣原体感染相关的急性反应性关节炎进行抗生素单一疗法（针对10岁以上儿童使用大环内酯类、四环素类药物）；
• 在持续性衣原体感染的背景下，采用免疫调节剂和抗生素（10 岁以上儿童使用大环内酯类、四环素类）联合治疗治疗慢性反应性关节炎；
• 为患有急性和慢性肠炎后反应性关节炎和肠道感染血清学标志物的患者开具抗生素（氨基糖苷类）处方；
• 在开具免疫抑制药物之前进行抗菌治疗。如果儿童正在接受免疫抑制治疗，则在抗菌治疗期间暂时停止基础治疗；
• 对于反应性关节炎患者，可根据需要采用 NSAID 治疗和关节内注射 GC 作为对症治疗。

反应性关节炎的三种治疗方法。

• 致病性的。
• 致病的。
• 有症状。

反应性关节炎的病因治疗

由于衣原体是一种细胞内寄生虫，抗菌药物的选择受限于其在细胞内蓄积的能力。首选药物：大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类。

然而，四环素类和氟喹诺酮类药物毒性大且副作用大，限制了它们在儿科临床中的应用。在这方面，大环内酯类药物（阿奇霉素、罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素）最常用于治疗儿童衣原体感染。多西环素可用于青少年（12岁以上儿童）。

在Reiter综合征的急性期（衣原体活跃繁殖，代谢活跃的网状体对抗菌药物敏感），抗生素治疗更有效。

如果感染衣原体，则不会开青霉素类抗生素，因为衣原体有可能转变为 L 型，并发展为慢性持续性衣原体感染。

反应性关节炎与肠道感染的病因治疗

对于伴有肠道感染的反应性关节炎，目前尚无明确的抗菌治疗建议。人们普遍认为，当关节炎出现症状时，感染已停止，无需进行抗菌治疗。一些风湿病学家认为，反应性关节炎的预后及其转化为慢性病、幼年脊柱关节炎和银屑病关节炎的可能性与患者的遗传易感性和疾病病因有关，但与抗菌治疗无关。如果在诊断滴度中检测到肠道细菌抗体或在粪便细菌学检查中检测到肠道细菌，则建议所有患有反应性关节炎的儿童进行抗菌治疗。首选药物是氨基糖苷类（阿米卡星）。

抗菌疗法可使大多数患者实现血清转化和临床缓解，并可在必要时开具免疫抑制药物。

病因治疗

对于与持续性衣原体感染相关的长期和慢性反应性关节炎，抗生素单一疗法是不够的。

在此期间，通常仅复发关节综合征，而非全部三联征。鉴于微生物和大生物相互作用的特殊性，建议使用各种免疫调节剂治疗慢性衣原体关节炎。

慢性持续性衣原体感染患者的免疫系统功能低下，无法形成完全免疫反应或免疫反应形成缓慢。免疫病理反应优于保护性反应。鉴于这些特点，需要使用各种能够影响大体免疫反应的免疫调节剂。免疫调节剂可以激活免疫反应，并间接诱导微生物的活性，使其能够接受抗生素的治疗。

需要注意的是，具有绝对特异性作用的药物并不存在。然而，即使存在这样的药物，由于免疫系统的多组分特性及其各要素之间的相互关系，任何高度特异性的药物都不可避免地会导致免疫系统发生一系列复杂的、连续的变化。

根据对免疫生物监视系统的影响，药物分为以下几组：

• 主要刺激非特异性防御因素的药物：（适应原和草药制剂、维生素）；
• 主要刺激单核细胞/巨噬细胞的药物:（微生物来源的药物及其合成类似物）；
• 主要刺激T淋巴细胞的药物：（合成免疫刺激剂、胸腺制剂及其合成类似物、IL-2、IL-1b）；
• 主要刺激B淋巴细胞的药物。

为治疗儿童衣原体引起的反应性关节炎，已开发并测试了使用胸腺提取物和阿佐昔姆的治疗方案。

胸腺提取物（taktivin）与抗生素联合治疗衣原体感染引起的慢性反应性关节炎的方案

每隔一天皮下注射1.0毫升胸腺提取物，总注射次数为10次。

抗生素在治疗第五天开具，即第二次注射胸腺提取物后。可以使用任何具有抗衣原体活性的抗生素：大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素、交沙霉素），并根据年龄选择合适的剂量。12岁以上儿童可以使用强力霉素。抗生素疗程为7-10天，以阻断2-3个衣原体生命周期。

完成抗菌治疗疗程后，注射胸腺提取物（最多 10 次注射）。

抗衣原体联合治疗疗程总持续时间为20天。

建议每7天监测一次一般血液检查，并在开始治疗前后监测生化参数。

氨基葡萄糖胞壁酰二肽联合抗生素治疗衣原体感染引起的慢性反应性关节炎的方案

葡萄糖胺胞壁酰二肽舌下片。对于5岁以下儿童，建议每日3次，每次1毫克；对于5岁以上儿童，建议每日3次，每次2毫克。疗程为24天。

服用氨基葡萄糖胞壁酰二肽后第7天开始服用抗生素。可以使用任何具有抗衣原体活性的抗生素：大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素、交沙霉素），并根据年龄调整剂量。8岁以上儿童可以使用强力霉素。抗生素疗程为7-10天，可覆盖2-3个衣原体生命周期。

完成抗菌治疗疗程后最多可使用 24 天的氨基葡萄糖胞壁酰二肽。

每7天进行一次全血细胞计数，治疗开始前后进行生化参数检查。

衣原体感染相关慢性反应性关节炎患者联合应用阿佐昔莫（多氧碘）和抗生素治疗方案

肌内注射阿唑昔默，每次注射0.03毫克。每隔一天注射一次，共注射10次。

第二次注射阿佐昔莫后，即治疗第4天开始使用抗生素。可以使用任何具有抗衣原体活性的抗生素：大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素、交沙霉素等），并根据年龄选择合适的剂量（如上所述）。8岁以上儿童可以使用强力霉素。抗生素疗程至少为7-10天，以覆盖2-3个衣原体生命周期。

完成抗菌治疗疗程后，使用 Azoximer（最多注射 10 次）。

每7天进行一次全血细胞计数，治疗开始前后进行生化参数检查。

慢性反应性关节炎患者在开始使用免疫调节剂治疗后的第5-7天，可能会出现关节症状加重，表现为关节渗出物增多、疼痛症状加重和关节功能受损。部分患者还可能出现体温升高。

关节综合征的加重可以理解为衣原体生命周期从非活跃期向活跃期的过渡，这是由于在免疫调节剂治疗的背景下，免疫反应受到刺激而发生的。细胞内衣原体的激活会导致其大量分裂、巨噬细胞的破坏，从而加重关节综合征。这种现象是免疫调节剂治疗的积极作用，因为在此期间，衣原体对抗菌药物的作用变得敏感。

为了缓解关节的急性炎症变化，建议在关节内注射rjhnbrjcnthjbljd，并使用适合年龄剂量的NSAID。

对病因和病因治疗效果的监测最早在治疗后 1 个月进行，最佳时间为治疗后 3 个月。

如果联合治疗无效，建议重复治疗并更换免疫调节剂和抗生素。

在某些情况下，成功治疗后仍有可能再次感染，需要重复进行抗衣原体治疗。

衣原体感染相关反应性关节炎患儿成功治疗的一个重要因素是患者家属的诊断和治疗。

对症治疗

NSAIDs 用于治疗反应性关节炎的关节综合征。

作为治疗的一部分，应选择最有效、耐受性最佳的药物。在风湿病学中使用非甾体抗炎药时，必须记住抗炎作用的发挥滞后于镇痛作用。疼痛缓解在用药后的最初几个小时内即可出现，而抗炎作用则要持续规律地使用非甾体抗炎药的第10-14天才会显现。

治疗从最低剂量开始，如果耐受性良好，则在2-3天后增加剂量。近年来，对于耐受性良好的药物，有增加单次和每日剂量的趋势，同时限制乙酰水杨酸、吲哚美辛和吡罗昔康的最大剂量。

长期治疗中，非甾体抗炎药（NSAID）需在餐后服用（用于风湿病治疗）。为了快速达到镇痛和解热效果，非甾体抗炎药应在餐前30分钟或餐后2小时服用，并送服0.5-1杯水。服用非甾体抗炎药后，建议15分钟内不要躺下，以预防食管炎。服药时间取决于症状最明显出现的时间，并考虑药物的时间药理学，以便以较低的每日剂量获得更大的疗效。如果出现晨僵，建议尽早服用快速吸收的非甾体抗炎药，或在夜间服用长效药物。

儿科实践中使用的非甾体抗炎药和推荐剂量

准备	剂量，mg/kg/天	最大剂量	接待次数
双氯芬酸钠	2-3	100	2-3
吲哚美辛	1-2	100	2-3
萘普生	15-20	750	2
吡罗昔康	0.3-0.6	20	2
布洛芬	35-40	800-1200	2-4
尼美舒利	5	250	2-3
美洛昔康	0.3-0.5	15	1
苏尔甘	-	450	1-4
氟加林	4	200	2-4

糖皮质激素

皮质类固醇是治疗反应性关节炎急性期及关节综合征加重期最有效的抗炎药物。然而，其应用主要限于关节内给药。

关节内注射缓释皮质类固醇是反应性关节炎综合治疗的重要组成部分。甲泼尼龙和倍他米松具有显著的局部抗炎作用。

目前，用于关节内给药的皮质类固醇已被合成，其应用显著提高了局部治疗的有效性和安全性。长效药物：醋酸甲泼尼龙为中效药物，醋酸倍他米松+倍他米松磷酸钠以及丙酸倍他米松+倍他米松磷酸钠为长效药物。

关节腔注射皮质类固醇具有快速的局部和全身抗炎作用。所有患者在给药后12-24小时内，穿刺和非穿刺关节的炎症变化、关节外表现的数量和严重程度均显著减少，这证明了这一点。局部糖皮质激素治疗的总体抗炎作用源于注射到关节内的激素的全身吸收，吸收率为30%-90%。局部长期使用糖皮质激素的快速疗效可以阻止反应性关节炎的急性炎症变化。

仅当出现渗出征兆时，才需将糖皮质激素注射至关节腔内或其周围。首选甲泼尼龙。如果疗效不足或作用时间较短，为了获得更显著、更持久的效果，最佳方案是使用倍他米松，其包含快速吸收和缓慢吸收的倍他米松组分（分别指快速起效和缓慢起效）。

尽管局部皮质类固醇治疗具有很高的治疗效果，但并没有任何明显的副作用。

局部使用糖皮质激素治疗时违反使用规则而产生的副作用：

• 皮下注射药物时皮肤，皮下组织，肌肉萎缩;
• 库欣综合征；
• 激素依赖、激素抵抗；
• 由于关节穿刺过程中违反无菌和防腐规则而导致的感染并发症；
• 增殖反应。

所有糖皮质激素的传统副作用是频繁且不受控制的关节内给药。在使用倍他米松（一种强效长效糖皮质激素）时，副作用最为明显。

糖皮质激素的给药频率由关节综合征的活动性决定，但每月不超过一次。

免疫抑制治疗

免疫抑制疗法适用于慢性关节炎，出现脊柱关节炎体征的患者，尤其适用于HLA-B27阳性且实验室指标（血沉、C反应蛋白、IgG）升高的患者。首选药物为柳氮磺吡啶，较少使用甲氨蝶呤。

柳氮磺吡啶用于治疗急性和慢性反应性关节炎患者、脊柱关节炎风险患者、HLA-B27 阳性患者，以及伴有骶髂关节和脊柱受累临床症状的患者。该药物的主要药理作用是抗炎和抗菌（抑菌）。对于有患幼年型脊柱关节炎风险的儿童，柳氮磺吡啶可用作改善病情的药物（基础疗法）。柳氮磺吡啶是治疗与肠道慢性炎症过程相关的脊柱关节病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）的首选药物。该药物推荐用于治疗幼年型类风湿性关节炎的少关节型和多关节型。

如有指征且为预防副作用，应从低剂量开始治疗 - 每日250毫克（每日2次，每次125毫克）。根据临床和实验室指标（白细胞、红细胞、血小板数量；血清尿素、肌酐、转氨酶水平、血清胆红素浓度），每5-7天逐渐增加125毫克剂量，直至达到治疗剂量。建议剂量为每日一次，每次30-40毫克/公斤体重，直至每日两次，每次60毫克/公斤体重，餐中或餐后服用，用牛奶送服。临床疗效在治疗的第4-8周出现。

病程和预后

大多数儿童反应性关节炎最终会完全康复。这种结果在耶尔森菌和弯曲杆菌感染相关的反应性关节炎中很常见。部分患者反应性关节炎会复发，并出现脊柱关节炎的体征，尤其是在HLA-B27阳性患者中。文献数据显示，5名HLA-B27阳性患者中，有3名在沙门氏菌引起的反应性关节炎后会发展为牛皮癣。根据我们的数据，部分反应性关节炎患者在观察期间会转变为典型的幼年类风湿性关节炎，并伴有所有相应的临床和放射学改变。

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