儿童胃食管反流病的诊断

根据临床表现和内镜征象的结合，可以区分以下几种儿童胃食管反流病。

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儿童胃食管反流病的典型形式

如果患者出现食管不适症状，并经内镜和组织学确诊为食管炎，即可确诊。在这种情况下，可能存在横膈膜食管开口滑动疝和食管外症状，但并非必须存在。

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内镜阴性形式

在儿科临床实践中，此类病例相对少见。诊断主要基于两个主要体征：食管不适和食管外症状。内镜检查无法显示食管炎的影像，但每日pH值测定可以确诊病理性胃食管反流。

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无症状形式

缺乏特异性食管症状时，常伴有食管炎的内镜征象。这些征象通常是在腹痛综合征患者接受纤维食管胃十二指肠镜检查时偶然发现的。每日pH值测定可确诊病理性胃食管反流。

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儿童胃食管反流病的化生形式

此类胃癌的组织学检查可发现胃上皮化生。临床症状包括食管炎、横膈食管口滑疝以及食管外体征，但并非必然存在。化生型应与巴雷特食管相鉴别，后者被认为是胃食管反流病的并发症。其主要体征是在黏膜炎症背景下发现肠上皮化生区域，并可能伴有异型增生。

X射线

胸腔和腹腔扫描影像学检查后，站立位进行食管和胃部钡剂直视和侧位检查，患者取特伦德伦堡卧位，轻度压迫腹腔。检查内容包括食管的通畅程度和直径、黏膜的隆起程度以及蠕动情况。胃食管反流病的特征是造影剂从胃部逆流至食管。

内窥镜检查

内镜检查可以评估食管黏膜的状况以及下食管括约肌运动功能障碍的程度。为了进行客观评估，建议使用G. Titgat（1990）修订的内镜检查标准。

儿童胃食管反流病内镜检查标准（根据G. Titgat标准，经VF Privorotsky修改）

• 形态变化：
  • I级-腹部食管粘膜中度局灶性红斑和/或脆性；
  • II 级 - 腹部食管完全充血，伴有局灶性纤维素斑块，单个浅表糜烂，主要呈线性，位于粘膜褶皱的顶部;
  • III期 - 炎症蔓延至胸段食管。多发性（融合性）糜烂，呈非环形分布。黏膜接触性脆弱性可能增加；
  • IV度——食管溃疡。巴雷特综合征。食管狭窄。
• 运动障碍：
  • 下食管括约肌区域中度运动障碍（Z 线升高达 1 厘米），短期诱发部分脱垂（沿着其中一侧壁）至 1-2 厘米高度，下食管括约肌张力降低；
  • 内镜检查有明显的心脏功能不全征象，全部或部分脱垂至 3 cm 以上高度，并可能部分固定在食道内；
  • 膈肌脚上方明显自发性或诱发性脱垂，可能存在部分固定。

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组织学检查

反流性食管炎的组织学特征为上皮增生，表现为基底细胞层增厚和乳头延长。还可检测到淋巴细胞和浆细胞浸润以及黏膜下层血管充血。营养不良性改变较少见，化生性改变和上皮发育不良也较少见。

玻璃食管pH测定法（每日pH离子化）

该方法为诊断病理性胃食管反流的“金标准”，不仅可以检测反流，还能明确其严重程度，找出各种诱发因素对其发生的影响，并选择合适的治疗方法。对于成人和12岁以上儿童，如果pH值低于4.0的时间占总记录时间的4.2%，且反流次数超过50次，则应考虑为病理性胃食管反流。De指数升高是其特征性表现。Meester，通常不超过14.5。

食管内阻抗测量

该方法基于胃食管反流引起的食管内阻力变化，以及食管清理后初始水平的恢复。该方法可用于诊断胃食管反流、研究食管清除率、确定反流物平均量、诊断膈食管开口滑动疝、食管运动障碍和贲门功能不全。该研究还可评估基础分泌期胃液的酸度。

食管测压

食管测压是研究下食管括约肌功能最准确的方法之一。该技术无法直接诊断反流，但可用于研究下食管括约肌的边界，评估其一致性和吞咽时放松的能力。胃食管反流病的特征是该括约肌张力降低。

超声波检查

超声波并非胃食管反流病的高灵敏度诊断方法，但可用于诊断。食管下1/3直径大于11毫米（吞咽时为13毫米）可能提示严重的贲门功能不全，并可能形成横膈膜食管开口滑动疝（儿童食管正常直径为7-10毫米）。

放射性同位素闪烁显像

采用Tc放射性同位素闪烁显像可以评估食管清除和胃排空；该方法的灵敏度范围为10％至80％。

儿童胃食管反流病的鉴别诊断

对于幼儿，如果出现持续性反流和呕吐的胃食管反流病临床表现，且传统饮食疗法无法缓解，则需要排除胃肠道畸形（贲门失弛缓症、先天性食管狭窄、先天性短食管、膈食管开口疝、幽门狭窄）、肌病以及胃肠道过敏性、感染性和炎症性疾病。对于年龄较大的儿童，应将胃食管反流病与贲门失弛缓症和膈食管开口疝区分开来。内镜和放射学检查结果尤其有价值；食管镜检查中发现食管炎征象并不能排除该疾病的其他病因。食管炎可分为几种不同的类型。

• 化学性食管炎是由于吞咽含酸或碱的液体导致食管化学灼伤而引起的。这种疾病通常是由幼儿意外使用家用化学品引起的。该病发病迅速，伴有剧烈疼痛和流涎。在最初几个小时内进行内镜检查时，可见明显的水肿，粘膜坏死的征兆通常在食管上中段更为明显。病情进展取决于灼伤的深度。
• 过敏性（嗜酸性）食管炎是针对食物过敏原（牛奶蛋白、鸡蛋等）产生特异性免疫反应的结果。该病的临床表现可能与胃食管反流病相似；内镜检查可发现食管炎的征象（通常为I级）。与胃食管反流病不同，每日pH值测定未发现病理性胃食管反流的征象，组织学检查可发现混合性浸润，并伴有大量嗜酸性粒细胞（视野内>20个）。
• 感染性食管炎是由单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、隐孢子虫和念珠菌引起的感染症状之一。食管念珠菌病的特征是食管黏膜上出现白色局灶性斑块，这些斑块难以清除，且含有真菌菌丝。疱疹病毒或巨细胞病毒感染相关的食管炎缺乏特异性的临床表现和内镜体征。诊断只能通过免疫组化检查。除了食管炎症性改变外，还可能出现运动障碍，因此与胃食管反流病的鉴别诊断较为困难。大多数儿童食管炎由感染性和反流性因素共同引起。
• 创伤性食管炎是机械性创伤（例如长时间管饲、吞咽尖锐物体）所致。仔细收集病史、X光和内镜检查数据有助于确诊。
• 克罗恩病和某些全身性疾病所发生的特定食管炎通常伴有其他疾病症状，有助于正确解释检测到的内窥镜变化。

一个病人发生食管炎可能有多种原因，因此应该考虑每一种原因，并根据疾病病因的个体特点制定治疗方案。

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