儿童慢性病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎是由嗜肝病毒经肠道感染引起的疾病，伴有肝脾综合征，肝酶活性升高和致病病毒的长期持续存在。

ICD-10 代码

• B18.慢性病毒性肝炎。
• 818.0. 伴有δ剂的慢性病毒性乙型肝炎。
• 818.1. 不含δ病毒的慢性乙型病毒性肝炎。
• 818.2. 慢性丙型病毒性肝炎。
• B18.8. 其它慢性病毒性肝炎。

流行病学

据世界卫生组织统计，全球约有20亿人感染乙肝病毒，其中超过4亿人为慢性携带者。

慢性病毒性肝炎的传染源是急性乙型、丙型、丁型、庚型肝炎患者，或特定病因的慢性病毒性肝炎患者，以及病毒携带者。乙型、丙型、丁型、庚型肝炎病毒可通过肠外操作、产前及围产期、输血和血液制品、外科手术、静脉注射精神药物以及性传播。各国每年都有数以万计的慢性病毒性肝炎新发病例。在俄罗斯，乙型和丙型肝炎最为常见；丁型和庚型肝炎病毒引起的慢性肝病占比不超过2%。目前，由于乙肝疫苗接种的普及，新发感染人数正在急剧下降。

筛查

乙肝和丙肝病毒引起的病毒血症检测显示，这些病毒在人群中的发病率为0.5-10%，在高危人群（患有血液肿瘤、血友病、接受血液透析等的患者）中的发病率为15-50%。进一步检查发现，在患有乙肝或丙肝病毒血症的个体中，可检测到急性和慢性乙肝和丙肝。

慢性病毒性肝炎的分类

自1994年起，世界范围内开始采用慢性肝炎分类，根据该分类，应在慢性病毒性肝炎患者中验证疾病的病因，确定活动程度和病程阶段。

慢性肝炎的分类

肝炎类型	血清学标志物	活动水平	纤维化程度
慢性乙型肝炎	乙肝表面抗原、乙肝表面抗原、乙肝病毒DNA	最小 低 中等 严重	无纤维化 轻度纤维化（轻度纤维化） 中度纤维化 重度纤维化 肝硬化
慢性丁型肝炎	乙肝表面抗原、抗丁肝病毒 丁肝病毒 RNA
慢性丙型肝炎	抗HCV、HCV RNA
慢性庚型肝炎	抗HGV、HGV RNA
自身免疫性，I型	核抗原抗体
自身免疫性，II 型	肝肾微粒体抗体
自身免疫性，III 型	可溶性肝抗原和肝胰腺抗原抗体
药物引起的	没有病毒性肝炎的标志物，并且很少检测到自身抗体。
隐源性	没有病毒性和自身免疫性肝炎的标志物

慢性病毒性肝炎的病原体是通过肠道外感染的肝炎病毒，主要是乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒，其次是丁型肝炎病毒和庚型肝炎病毒。

慢性病毒性肝炎的发病机制

慢性病毒性肝炎是由于T和B免疫系统失效，以及单核吞噬细胞系统失效，导致病原体稳定存在，并因免疫细胞溶解反应而维持肝脏炎症过程而形成的。

慢性病毒性肝炎的症状

慢性病毒性肝炎的主要症状被认为是植物神经衰弱综合征和肝脾综合征；50%的病例可出现肝外体征，例如毛细血管扩张、毛细血管炎和肝掌红斑。慢性病毒性肝炎几乎不出现黄疸，除非伴有色素性肝病（通常为吉尔伯特综合征）以及胆汁淤积综合征。

慢性病毒性肝炎的诊断

病史

家族史很重要（父母和兄弟姐妹可能曾患有或正在患有急性或慢性乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、庚型肝炎）。儿童可能通过产前、围产期和肠外途径感染。

体格检查

需要考虑患者的一般状况、消化不良综合征的体征、肝脏肿大和硬度变化、脾脏肿大、肝外体征和出血因素。

实验室研究

需进行血液生化检查（总胆红素及其组分、转氨酶活性、血清蛋白谱、血沉检查），以及临床血液检查（血常规、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原指数）。病毒标志物血清学检测是强制性的：乙肝病毒：HBsAg、抗-HBc、HBV DNA；丙肝病毒：抗-HCV、HCV RNA；丁肝病毒：HBsAg、抗-HDV、HDV RNA；庚肝病毒：HGV RNA。

仪器研究

对肝脏、胆囊、脾脏和胰腺进行超声波扫描。

鉴别诊断

对于慢性肝病，血清学检测对于检测乙肝、丙肝、丁肝、庚肝病毒标志物至关重要。鉴别诊断主要针对遗传性肝病（威尔逊-科诺瓦洛夫病、糖原沉积症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、阿拉吉欧综合征、戈谢病、囊性纤维化引起的肝损伤、脂肪肝营养不良症）。

与其他专家会诊的指征

当存在肝硬化的可能性时，需要咨询外科肝病专家。如果同时存在躯体病变，也需要咨询专科医生，并考虑躯体病变的具体情况。

慢性病毒性肝炎的治疗目标

抑制病原病毒的复制，减少肝脏的炎症和纤维化。

住院指征

慢性病毒性肝炎患者，初诊后需住院于病毒性肝炎科。患者接受全面检查并接受治疗后，可继续门诊观察。如出现严重的消化不良症状或出现胆汁淤积，则需再次住院。

非药物治疗

慢性病毒性肝炎患者的饮食与第5号饮食类似。

药物治疗

根据现行国际和国内协议，慢性病毒性肝炎患者需接受抗病毒治疗，以控制病毒血症和转氨酶活性升高。慢性乙型肝炎患者血清中检出乙肝表面抗原 (HBsAg) 和乙肝e抗原 (HBeAg) 或乙肝病毒 DNA (HBV DNA) 即为病毒血症；慢性丁型肝炎患者血清中检出乙肝表面抗原 (HBsAg) 和丁型肝炎病毒 (HDV) RNA 即为病毒血症；慢性丙型肝炎患者血清中检出丙型肝炎病毒 (HCV) RNA 即为病毒血症；慢性庚型肝炎患者血清中检出丙型肝炎病毒 (HGV) RNA 即为病毒血症。

主要药物是干扰素α，3岁以下儿童仅以Viferon（直肠栓剂）的形式服用，3岁以上儿童则以Viferon或肠外给药（reaferon、realdiron等）的形式服用，剂量为每日每平方米儿童体表面积300万国际单位，疗程^为6-12个月。对于慢性乙型肝炎，如果干扰素α无效，则2岁以上儿童可服用核苷类似物拉米夫定，每日剂量为每公斤体重2毫克。磷酸维司群胶囊可作为保肝药，疗程为6个月。

手术治疗

当确诊肝硬化时，需要决定是否进行手术治疗。

进一步管理

患有慢性病毒性肝炎的儿童需在门诊持续监测。住院治疗后，需在1个月后进行一次复查，之后每3个月进行一次复查，持续1年。之后，如果病情没有恶化，则需每6个月进行一次门诊观察。如有必要，需调整治疗方案并安排其他检查。

预报

慢性病毒性肝炎的特点是致病病毒长期存在，并可能伴有活动性病理过程。慢性乙型肝炎的特点是疾病活动性在5-10年内稳步下降；10%的患者由于表面抗原抗体（抗-HBS）的积累而摆脱病毒，随着AST和ALT活性的稳定正常化，病情逐渐恢复。1-1.5%的病例会发展为肝硬化，其余89%的病例会在携带HBsAg的情况下长期缓解。慢性丁型肝炎预后不良——20-25%的病例会发展为肝硬化；病原体无法释放。慢性丙型肝炎是一种长期的“软”疾病，病毒血症多年不消退，转氨酶活性周期性升高，并有非常明显的纤维化趋势。

预防慢性病毒性肝炎

根据国家免疫接种计划，乙肝疫苗接种已开始。儿童出生后第一天接种，之后分别在3个月和6个月后接种。1岁前未接种疫苗且不属于高危人群的儿童，应按照“0-1-6个月”接种计划接种。11-13岁青少年也应按照相同计划接种乙肝疫苗。母亲患有任何乙肝变体的新生儿，应从出生起按照“0-1-2个月”接种计划接种，并在12个月后再次接种。

医护人员和有感染乙肝风险的人群已广泛接种疫苗。接种乙肝疫苗可使人群中乙肝病毒的感染率逐渐下降。

目前丙型肝炎疫苗尚未研制成功，因此丙型肝炎的预防主要依靠预防一切经肠外（包括输血）感染的可能性。

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