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儿童单纯疱疹
該文的醫學專家
最近審查：04.07.2025
单纯性疱疹的临床表现为多个器官和组织的损害，并伴有皮肤和粘膜上成群的水疱性皮疹。它具有长期潜伏期和周期性复发的倾向。
流行病學
感染范围广泛。感染发生在出生后的头三年。由于母亲通过胎盘获得特异性IgG抗体，出生后六个月内的儿童不会患单纯性疱疹。由于母亲缺乏免疫力，出生后头几个月的儿童感染疱疹后症状会尤为严重，并可能发展为全身性疱疹。几乎70%-90%的3岁儿童体内存在较高滴度的抗单纯疱疹病毒（HSV）的中和抗体。从5岁到7岁，体内存在高滴度HSV2抗体的儿童数量有所增加。
传染源是病人和病毒携带者。传播途径包括接触、性接触和空气飞沫。感染可通过接吻时的唾液传播，也可经由沾染病人或病毒携带者唾液的玩具和家居用品传播。
有可能通过胎盘传播，但婴儿感染最常发生在通过产道时。
通常有零星的疾病病例，但在有组织的群体中，特别是在体质虚弱的儿童中、医院中，可能会爆发小规模的流行病，尤其是在冬季。
[ 原因 单纯疱疹
单纯疱疹病毒是一种含DNA的病毒，直径为120至150纳米，在鸡胚组织中繁殖良好。在受感染的细胞中，它会形成核内包涵体和巨细胞，并具有明显的细胞病变效应，表现为圆化和多核巨细胞的形成。HSV1和HSV2之间存在区别。第一组与该疾病的最常见形式有关——面部皮肤和口腔粘膜的病变。第二组病毒更常引起生殖器病变以及脑膜脑炎。感染一种类型的单纯疱疹病毒并不能阻止另一种类型的单纯疱疹病毒感染的发生。
發病
感染的入口是受损的黏膜和皮肤。单纯疱疹病毒具有亲皮肤神经性。它在体内通过入口繁殖，并在受损部位引起疱疹样皮疹。病毒很少从原发部位进入局部淋巴结，更罕见的是进入血液并引起病毒血症。单纯疱疹的后续发展取决于病原体的毒力，主要取决于致敏前机体免疫系统的状态。局部感染最终以局部表现结束。全身感染则通过血液传播至内脏器官（肝脏、肺、脾脏等），并造成损害。在这种情况下，病毒中和抗体和补体结合抗体会迅速在血液中积聚。由于单纯疱疹病毒是弱干扰素诱导剂，因此细胞内的病毒DNA不会失活。病毒会在人体内终生存在，导致疾病周期性复发。血液中存在病毒中和抗体并不能阻止疾病复发。
症狀 单纯疱疹
新生儿和儿童人群中的 HSV 感染范围从简单的粘膜皮肤疾病到涉及中枢神经系统 (CNS) 的严重、危及生命的感染。
HSV 会导致终生感染，尽管 HSV 引起的疾病范围因年龄、免疫缺陷、病毒类型和感染部位等宿主因素而异。[ 10 ]
粘膜病变
单纯疱疹最常见的临床表现是急性口腔炎或龈口炎。它可发生在任何年龄的儿童中，但最常见于2-3岁的儿童。潜伏期（1至8天）后，疾病急性开始，体温升高至39-40°C，出现畏寒、焦虑、全身不适，因口腔剧烈疼痛而拒绝进食。唾液分泌增多和口臭。在幼儿中，体重下降，可能出现肠道疾病和轻度脱水。口腔黏膜明显充血、水肿。在面颊黏膜、牙龈、舌头、嘴唇内表面、软腭和硬腭、腭弓和扁桃体上，出现疱疹性皮疹，呈水泡状，直径2-10毫米，起初内容物透明，然后呈淡黄色。淋巴结迅速破裂，形成糜烂，残留脱落上皮。区域淋巴结常肿大，触诊时疼痛。病程持续1-2周。体温3-5天恢复正常。部分病例可出现复发。
皮肤病变
最常发生在口周（唇疱疹）、鼻周（鼻疱疹）、耳周（耳疱疹）。病毒侵入部位，在红斑和肿胀的背景下出现直径0.1-0.3厘米的成簇水疱。有时在皮疹出现前1-2天，会出现前驱症状——烧灼感、刺痛感、瘙痒感、轻微疼痛或牵拉感。几小时后，水疱内出现透明液体，随后变浑浊，有时因混入血液而出血。水疱破裂后，表面糜烂，随后结成棕黄色痂。痂很快脱落，一段时间后，皮肤略微发红或残留淡淡的色素沉着。水疱通常成簇出现，基底浸润程度适中，周围有充血带。整个过程平均持续10-14天。部分患者水疱融合为多腔扁平水疱，之后形成不规则形状的糜烂。
单纯疱疹病毒引起的皮肤病变有局限性和广泛性（播散性）之分。
一种特殊的全身性疱疹是疱疹性湿疹。它发生在患有湿疹、神经性皮炎和其他皮肤病的儿童中，伴有糜烂性病变（感染的入口）。文献中也出现了该病的其他名称：痘疹样脓疱病、卡波西天花样皮疹、疱疹样湿疹等。
潜伏期短，仅3-5天。该病起病急，有时在短暂的前驱症状后即刻出现，体温升高至39-40°C，中毒症状（嗜睡、焦虑、困倦、虚脱）迅速进展，可能出现抽搐，并伴有短暂意识丧失，呕吐常见。发病第一天起出现大量水疱性皮疹，但更常在第二天至第三天出现。皮疹大面积出现，尤其是在湿疹、神经性皮炎等部位。可观察到疼痛性区域淋巴结炎。皮疹可持续2-3周。
水疱初期内容物透明，但第2-3天液体会变得浑浊，水疱变平，出现脐部凹陷，皮疹特征类似疫苗性脓疱。水疱通常会融合、破裂，并覆以坚硬的痂皮。痂皮脱落后，会留下粉红色斑点，在特别严重的情况下，可能会出现瘢痕性改变。
眼部病变（眼部疱疹）
可能出现单独的眼部病变，但常可见眼部、皮肤和口腔黏膜的联合病变。滤泡性、卡他性或水泡性溃疡性结膜炎可伴随区域淋巴结肿大。结膜和眼睑的联合病变更为常见。
眼部疱疹起病急，表现为结膜炎、溃疡或睫状缘附近眼睑皮肤出现疱疹性水疱（睑结膜炎）。当病变局限于眼睑内1/3区域时，可能发展为泪小管炎，随后泪点和泪管阻塞，并出现流泪。病变累及角膜时，上皮层出现疱疹样皮疹，水疱破裂后，角膜表面糜烂或表皮溃疡残留，并伴有流泪、畏光、眼睑痉挛、巩膜血管充血和神经痛。
生殖器疱疹（生殖器疱疹）
它最常发生在青少年和年轻男性的性传播感染中。在幼儿中，生殖器病变通常在单纯疱疹的其他表现之后继发出现。在这些情况下，感染通过受感染的手、毛巾和内衣传播。外生殖器也可能出现原发性病变。感染是通过接触患有单纯疱疹病毒的父母而发生的。该疾病最常由 HSV2 引起。
生殖器疱疹的临床表现为生殖器皮肤和黏膜上出现水疱性、糜烂性溃疡性皮疹，表现为红斑水肿性皮肤。女孩好发于大阴唇、小阴唇、会阴、大腿内侧，少数情况下也会出现阴道黏膜、阴蒂、肛门；男孩好发于包皮内叶、阴囊皮肤。皮疹也可出现在尿道黏膜，甚至蔓延至膀胱。该病伴有发热、剧痛、瘙痒、烧灼感、麻刺感和患处酸痛。疱疹水疱部位因摩擦易形成糜烂，糜烂后结痂，有时出现出血性浸润。
神经系统损伤
脑及其膜的感染通常由病毒血症引起。中枢神经系统损伤可表现为脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎和脑膜脑脊髓根炎。脑炎和脑膜炎是疱疹性神经感染最常见的类型。它们通常见于幼儿和新生儿。
疱疹性脑炎的临床表现与其他病毒性脑炎并无区别。在其他部位（嘴唇、口腔、眼睛）的疱疹性病变背景下，中枢神经系统损害是可能的，但在幼儿中，原发性全身感染更常见。该病起病急骤，甚至突然，体温升高至高值，剧烈头痛，发冷，反复呕吐。儿童表现为抑郁、压抑、嗜睡，有时兴奋。在中毒高峰期，可能出现抽搐、意识丧失、瘫痪、反射和敏感性受损。该病病情严重，在某些情况下，由于大脑皮层颞区和视觉区大面积坏死，可能会出现长期残留症状，如记忆力、味觉和嗅觉丧失。
该病可表现为无菌性脑膜炎，脑膜症状明显，脑脊液中可发现淋巴细胞增多和蛋白质浓度升高。
内脏形式表现为急性实质性肝炎、肺炎、肾脏和其他器官的损害。
先天性单纯疱疹
胎儿宫内感染可能由于母亲妊娠期间病毒血症而发生。感染可能通过母亲生殖器上行传播。然而，只有在胎盘受损的情况下，胎儿才有可能受到感染。胎儿感染单纯疱疹病毒可导致宫内死亡或出生后立即死亡。在这些情况下，病情会变得尤为严重，类似于疱疹性败血症，会损害皮肤、黏膜、眼睛、肝脏、脑、肺和肾上腺皮质。如果胎儿在妊娠早期感染，可能会出现发育缺陷。
在恢复期间，不能排除小头畸形、小眼症和脉络膜视网膜炎等形式的残留影响。
形式
根据病理过程的定位，可区分为：
- 粘膜损伤（牙龈炎、口腔炎、扁桃体炎等）；
- 眼损伤（结膜炎、睑结膜炎、角膜炎、角膜虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管周围炎、视神经炎）；
- 皮肤病变（嘴唇、鼻子、眼睑、脸部、手部和其他皮肤部位的疱疹）；
- 疱疹性湿疹；
- 生殖器疱疹（阴茎，外阴，阴道，宫颈管，会阴，尿道，子宫内膜病变）;
- 中枢神经系统损伤（脑炎、脑膜脑炎、神经炎等）；
- 内脏形式（肝炎、肺炎等）。
诊断还应指出病变的流行程度（局限性、广泛性或全身性单纯疱疹）。该病的病程可为急性、间歇性和复发性。无论如何，即使临床症状消失，即使形成了特异性抗体，疱疹病毒仍会在体内以潜伏状态终身存在，并且在不利条件下，可能在最初感染的部位再次出现，或影响其他器官和系统。
诊断表述示例：“局限性单纯疱疹，面部皮肤损害，急性病程”；“播散性单纯疱疹，口腔、鼻腔、生殖器黏膜损害，复发性病程”；“全身性单纯疱疹。肝肺损害，急性病程”。
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鑑別診斷
单纯性疱疹需与带状疱疹、肠道病毒感染引起的口腔黏膜疱疹、腺病毒性角膜结膜炎、疫苗性湿疹等相鉴别。
治療 单纯疱疹
随着阿昔洛韦和其他相关无环核苷类似物（如伐昔洛韦和泛昔洛韦）的开发，儿童单纯疱疹的治疗变得更加有效且毒性更小。
儿童单纯疱疹病毒感染的治疗 [ 25 ]
| 口唇 | 第一集 |
阿昔洛韦75mg/kg/天口服÷5次/天（最大1g/天）×7天或5mg/kg/剂量静脉注射3次/天×5-7天 |
伐昔洛韦* 1g 口服 x 7 天或 2g 口服 x 1 天（如果≥12 岁） |
||
泛昔洛韦 500 mg 口服 x 7 天（≥18 岁） |
||
复发性 |
阿昔洛韦400mg，口服，每日5次，共5天 |
|
伐昔洛韦* 2g 口服 x 1 天（≥12 岁） |
||
泛昔洛韦* 1.5 g 口服 x 1 天（≥18 岁） |
||
肛门生殖器 |
第一集 |
阿昔洛韦 40-80 mg/kg/天 口服 ÷ 3-4 次/天 × 5-10 天（最大 1 g/天）或 1-1.2 g/天 口服 ÷ 3-5 次/天（≥12 岁）× 5-10 天或 5 mg/kg/剂 静脉注射 3 次/天 × 5-7 天 |
伐昔洛韦* 1g 口服 7～10 天（≥18 岁） |
||
泛昔洛韦* 250 mg 口服，7～10 天（≥18 岁） |
||
复发性 |
阿昔洛韦 200 mg 口服，5 次/天，共 5 天（≥12 岁）或 400 mg 口服，共 5 天 |
|
伐昔洛韦 500 mg 口服 x 3-5 天；1 g 口服 x 5 天；1 g 口服 x 1 天（≥18 岁） |
||
泛昔洛韦 125 mg 口服 x 5 天，500 mg 口服 x 5 天，或 1 g 口服 x 1 天（≥18 岁） |
||
新生儿 |
SEM（疱疹性脑炎） |
阿昔洛韦60mg/kg/天静脉注射÷3次/天×14天 |
中枢神经系统 |
阿昔洛韦60mg/kg/天静脉注射÷3次/天×21天 |
|
常见的 |
阿昔洛韦60mg/kg/天静脉注射÷3次/天×21天 |
|
健康、安全和环境部 |
≤12岁 |
阿昔洛韦45～60mg/kg/天静脉注射÷3次/天×14～21天 |
>12岁 |
阿昔洛韦30mg/kg/天静脉注射÷3次/天×14-21天 |
|
眼部疱疹 |
上皮 |
三氟胸苷、阿糖腺苷、碘苷或外用阿昔洛韦；不使用外用类固醇 |
基质 |
三氟胸苷、阿糖腺苷、碘苷或外用阿昔洛韦；如有外用类固醇指征，也可考虑全身性阿昔洛韦 |
|
免疫力低下（局部性、内脏性或弥漫性）的患者 |
<12岁 |
阿昔洛韦 30 mg/kg/天 静脉注射 ÷ 3 次/天 7-14 天 |
≥12岁 |
阿昔洛韦 15 mg/kg/天 静脉注射 ÷ 3 次/天 7-14 天 |
|
≥2岁 |
阿昔洛韦1g/天口服÷3～5次/天×7～14天 |
|
膦甲酸* |
80～120毫克/公斤/天÷2～3次/天 |
|
西多福韦* |
诱导：5 mg/kg/剂量 IV，每周一次 x 2 周 |
*没有足够的数据来确定儿童剂量。
阿昔洛韦是一种脱氧鸟苷类似物，必须经过三个磷酸化步骤才能竞争性抑制病毒DNA聚合酶并终止DNA链延伸，发挥其抗病毒作用。在受感染的细胞内，阿昔洛韦的第一个磷酸化步骤由病毒编码的胸苷激酶 (TK) 进行，而第二和第三个磷酸化步骤则由细胞激酶进行。伐昔洛韦是一种左旋口服前药，是阿昔洛韦的缬氨酰酯，具有更高的生物利用度。泛昔洛韦是喷昔洛韦（一种无环鸟苷类似物）的二乙酰酯的前药。与阿昔洛韦一样，喷昔洛韦也通过依赖TK的磷酸化途径作用，形成活性药物喷昔洛韦三磷酸酯；后者随后作为DNA聚合酶的竞争性抑制剂发挥作用。与阿昔洛韦不同，喷昔洛韦不会融入延长的 DNA 链中，因此没有终止 DNA 链延长的活性。
鉴于阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦是 HSV 治疗的主要药物，阿昔洛韦耐药 HSV 毒株的出现令人担忧。在免疫功能正常的 HSV 感染者中，阿昔洛韦耐药性尚未成为临床显著问题，报告的耐药率不到 1%。[ 26 ] 免疫功能低下患者的耐药率平均略高（5-6%），在管理这些患者时应考虑到这一点。[ 27 ] 导致 TK 改变或缺陷的突变是 HSV 对阿昔洛韦耐药的最常见机制，尽管病毒 DNA 聚合酶的改变也会导致耐药性。膦甲酸是一种焦磷酸盐类似物，可直接抑制病毒 DNA 聚合酶而无需事先磷酸化；西多福韦是一种核苷酸类似物，可在 TK 不依赖的磷酸化过程后抑制 DNA 聚合酶。它们是治疗阿昔洛韦耐药 HSV 感染最常用的两种抗病毒替代药物。
碘苷和阿糖腺苷仍可作为局部制剂用于治疗眼部疱疹，其他抗病毒药物（如三氟胸苷和阿昔洛韦）亦是如此。在眼部感染中，区分上皮性角膜炎和基质性角膜炎至关重要；上皮性角膜炎可单独使用局部抗病毒药物治疗，而免疫介导的基质疾病则可能需要局部使用类固醇，并可能联合全身抗病毒治疗。局部使用喷昔洛韦和阿昔洛韦治疗成人复发性口唇感染已显示出一定的疗效。[ 28 ]
对于原发性黏膜皮肤HSV感染，包括口唇疱疹和肛门生殖器疱疹，口服阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦已被证明可加速症状消退并缩短病毒排出时间。[ 29 ],[ 30 ] 为获得最佳疗效，应尽早（症状出现后72小时内）开始治疗。在黏膜皮肤疾病复发的最初征兆出现时开始口服治疗可能在一定程度上缓解症状，但其益处不如原发性HSV感染显著。因此，对于黏膜皮肤疾病频繁复发的患者，应考虑长期抑制疗法。
如果皮肤和黏膜局部出现病变，建议局部涂抹阿昔洛韦软膏、5% 环磷酰胺搽剂和其他抗病毒药物。干扰素软膏、洗剂、漱口水和滴剂均有效。皮肤和黏膜患处可用 1-2% 亮绿酒精溶液或 1-3% 亚甲蓝酒精溶液处理。疱疹性口炎可用 3% 过氧化氢溶液（口腔和牙龈处理）进行良好的消毒。局部使用止痛药（麻醉药、利多卡因）来缓解疼痛，并保证患儿能够进食。
对于复发性单纯疱疹，可使用Viferon、维生素B1 、 B2 、 B12 、致热原（每个疗程最多注射20次）、刺五加液体提取物、人参酊等进行治疗。特异性抗疱疹免疫球蛋白和预防疱疹感染的疫苗具有良好的治疗效果。根据年龄剂量使用Imudon对疱疹性口炎有效。可以使用干扰素诱导剂（环磷酰胺、利多斯汀、neovir、阿比多尔、儿童anaferon等）。仅在继发性细菌感染的情况下进行抗菌治疗。禁用糖皮质激素，但对于严重形式的疱疹性脑炎和脑膜脑炎，建议将其纳入综合治疗。
抑制疗法
对于复发性黏膜皮肤HSV感染，决定采取单次发作治疗（偶发性疗法）还是抑制性疗法，主要取决于复发频率及其导致的个体虚弱程度。长期口服阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦可降低复发频率、单次发作的严重程度以及成人复发性黏膜皮肤HSV感染患者的病毒脱落率[ 31 ]。伐昔洛韦和泛昔洛韦因其生物利用度和耐受性良好，是频繁复发患者的慢性抑制性疗法的优选药物，但这些药物的价格明显高于阿昔洛韦，而且泛昔洛韦目前尚无儿科制剂。
抑制儿童期 HSV 感染 [ 32 ]
口唇 |
阿昔洛韦 40-80 mg/kg/天 PO ÷ 3 次/天或 400 mg PO 3 次/天（青少年）；持续至 12 个月，然后重新评估需要 |
伐昔洛韦 500 mg/d 或 1 g/d 一次（≥18 岁） |
|
泛昔洛韦* 250 毫克口服。（≥18 岁） |
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肛门生殖器 |
阿昔洛韦 40-80 mg/kg/天 PO ÷ 3 次/天或 400 mg PO 3 次/天（青少年）；持续至 12 个月，然后重新评估需要 |
伐昔洛韦 500 mg/d 或 1 g/d 一次（≥18 岁） |
|
泛昔洛韦* 250 毫克口服（≥18 岁） |
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新生儿感染后 |
首次复发时，阿昔洛韦80 mg/kg/天，口服÷4次/天，7天；之后300 mg/m² /剂量，口服×6个月，之后重新评估需求。抑制治疗期间监测全血细胞计数 |
*数据不足，无法确定儿科剂量
对于新生儿单纯疱疹病毒 (HSV) 感染患者，在完成静脉注射阿昔洛韦疗程后进行抑制疗法也可能有益。一些专家建议，对于首次黏膜皮肤复发后感染 HSV 的新生儿，应开始口服阿昔洛韦进行抑制疗法。[ 33 ] 先前的一项 I/II 期研究评估了阿昔洛韦对 HSV 合并 SEM 新生儿的口服抑制疗法，结果显示皮肤复发减少，但接受阿昔洛韦治疗的婴儿中近一半出现了中性粒细胞减少症。[ 34 ] 最近两项评估 SEM 和中枢神经系统 (CNS) 患者口服抑制疗法的随机对照试验已经完成，目前正处于数据分析的最后阶段。预计很快就会公布结果。
有關治療的更多信息
預防
培养儿童的免疫力和基本卫生习惯至关重要。应消除导致病情恶化的因素（例如体力活动、紫外线照射和其他应激反应）。由于儿童最常通过与患有临床疱疹的父母亲吻时唾液传播病毒，因此做好卫生和教育工作至关重要。保护患有湿疹和渗出性特应性皮炎的儿童尤为重要。与疱疹患者接触过的新生儿必须隔离。皮肤和黏膜出现疱疹的母亲在与孩子交流时必须佩戴医用口罩，并且在疱疹完全脱落且糜烂愈合之前，不得按压或亲吻新生儿。如果胸部没有皮肤病变，则可以进行母乳喂养。
为预防胎儿宫内感染，所有孕妇均应接受单纯疱疹病毒检测。如出现临床感染症状，建议以0.2毫升/公斤体重的剂量注射免疫球蛋白。如果在分娩前即刻发现生殖器疱疹的症状（临床或实验室检查），最好进行剖宫产。虽然剖宫产不能完全排除胎儿受损的可能性，但可以显著降低其发生率，尤其是在羊膜破损时间未超过分娩前4-6小时的情况下。
患有生殖器疱疹症状或疑似患有生殖器疱疹的妇女所生的婴儿需接受仔细检查。如果发现婴儿感染疱疹，医生会开具阿昔洛韦治疗。对于没有疱疹临床和实验室症状的婴儿，医生会对其进行1-2个月的监测，因为初期症状可能不会在出生后立即出现。