眼部疱疹

单纯疱疹病毒1型（HSV-1）和水痘带状疱疹病毒（VZV）仍然是导致各种眼部疾病的最常见病毒病原体。眼部疱疹传统上被认为是由HSV-1引起的。

尽管如此，一些研究人员引用了相当一部分在眼部病变中检测到HSV-2的病例数据，而HSV-2更常导致生殖器疱疹。HSV-6型在重症疱疹性角膜炎发病机制中可能发挥的作用仍存在争议。

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眼疱疹的流行病学

不幸的是，眼部疱疹在乌克兰不属于强制登记范围，因此只能根据外国作者提供的类似统计数据来粗略判断这种眼部感染的传播情况。

眼部疱疹的结构主要影响眼角膜（角膜炎）。疱疹性角膜炎（HK）占成人所有角膜炎症性疾病的20%-57%，占儿童所有角膜炎症性疾病的70%-80%。英国布里斯托尔眼科诊所1985-1987年开展的研究表明，在86.3万人口中，每年登记120例原发性疱疹性角膜炎病例，相当于原发性疱疹性角膜炎的发病率约为1:8000。这些计算结果与多位作者先前报告的数据一致。

复发性角膜疱疹在首次眼部发病后发生率为25%，在反复发作后发生率为75%。该病的发生因素包括持续性病毒的再激活或外源性疱疹病毒的再次感染。复发性角膜疱疹已成为温带地区导致致残性角膜混浊和角膜失明的主要原因之一。

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眼疱疹的发病机制

眼部疱疹的发病机制取决于病毒的特性以及大体感染HSV后产生的特异性免疫反应。当病毒突破局部防御机制（包括上皮下淋巴组织细胞产生分泌性抗体（S-IgA）、局部产生干扰素以及致敏淋巴细胞）时，病毒便会侵袭眼部组织。

单纯疱疹病毒（HSV）通过外源性（经上皮）、神经源性或血源性途径进入眼组织，开始在角膜上皮细胞中活跃增殖，由于细胞病变和营养不良，角膜上皮细胞发生坏死和脱落。在浅层角膜炎（主要影响角膜上皮）中，病毒在此阶段停止在角膜内繁殖，角膜组织缺损处发生上皮化，病毒进入持续状态。在持续状态下，病毒不仅存在于三叉神经节，也存在于角膜本身。

任何不利条件下，持续性病毒都可能被激活。最常见的原因是压力、怀孕、创伤、日晒、感染和体温过低。在国外作者的个别出版物中，指出HS复发的频率与年龄、性别、季节性和疱疹感染的皮肤表现无关。近年来，文献中开始出现关于激光照射后以及使用前列腺素（拉坦前列素）治疗后眼部疱疹复发的数据。文献中还提供了使用免疫抑制剂（环磷酰胺和地塞米松）治疗期间眼部疱疹复发的数据。兔子的实验证实了拉坦前列素是诱发HS恶化的一个因素。

深层（角膜基质深层受累）胃癌的发病机制尚不明确。一方面，HSV直接损伤细胞，导致细胞死亡，并引发炎症反应。另一方面，一些作者指出，HSV具有抗原拟态能力，可产生交叉反应抗原，从而引发角膜自身免疫反应。

眼部疱疹的临床表现和症状

最完整的分类是AA Kasparov教授（1989）的分类，涵盖了眼部疱疹的致病性和临床类型。该分类考虑了眼部疱疹的致病性（原发性和复发性）和临床解剖性（眼前部和后部的病变）类型。

原发性眼部疱疹作为一种独立形式相当罕见（据多位作者称，在所有疱疹性眼部病变中，原发性眼部疱疹占比不超过10%）。大多数（超过90%）为复发性（继发性）眼部疱疹，且多见于单眼。

眼前节病变分为浅表形式 - 睑结膜炎，结膜炎，水泡性，树枝状，地图状和边缘性角膜炎，复发性角膜糜烂，巩膜外层炎和深层形式：

后眼病变包括新生儿视网膜脉络膜炎、脉络膜视网膜炎、葡萄膜炎、视神经炎、血管周围炎、急性视网膜坏死综合征、中心性浆液性视网膜病变和前部缺血性视网膜病变。

在浅表性眼前节损伤（浅表性角膜炎）中，树枝状角膜炎最为常见。角膜上皮内形成成群的小囊泡缺损，这些囊泡容易破裂并形成糜烂区。随着病情进展，这些囊泡会融合，形成所谓的树枝状缺损，其边缘凸起且水肿，在裂隙灯下清晰可见。半数病例的树枝状溃疡位于角膜光学中心。临床上，树枝状角膜炎伴有流泪、眼睑痉挛、畏光、角膜周围充血和神经痛。角膜知觉常降低。树枝状角膜炎通常被认为是眼部胃肠道疾病的特征性形式，这种特征性的溃疡是由病毒沿着角膜二叉分支浅表神经扩散引起的。

地图状角膜炎通常由树枝状角膜炎发展而来，由于病情进展或皮质类固醇治疗不当。边缘性角膜炎的特点是角膜缘周围浸润，且可相互融合。

HSV 在复发性角膜糜烂发展中的病因作用尚不明确，因为其存在的原因可能是病毒感染、先前的眼部创伤、角膜营养不良和内分泌紊乱。

深层（角膜基质深层受累）型角膜虹膜睫状体炎大多伴有前部血管炎症，即本质上为角膜虹膜睫状体炎。疱疹性角膜虹膜睫状体炎通常根据角膜病变的性质分为两种类型：溃疡型（新疱疹型）和无溃疡型（局灶性、盘状、大疱性、间质性）。疱疹性角膜虹膜睫状体炎具有以下共同的临床特征：慢性病程，虹膜睫状体炎伴有浆液性或浆液性纤维蛋白性渗出液，角膜后表面有大量沉积物，虹膜水肿，眼高压。

疱疹病毒导致眼后部病变的病因目前尚不明确，因为在某些情况下（例如前部缺血性神经病变、中心性浆液性视网膜病变），其临床表现与其他病因的疱疹病毒病因并无太大区别。医生可能会根据以下情况考虑单纯疱疹病毒是眼后部病变的病因：患者年龄较小，既往有急性呼吸道病毒感染病史，以及面部皮肤反复出现疱疹。

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眼部疱疹的诊断

眼部疱疹的典型临床表现（70% 的病例表现为角膜炎）、病程的复发性、既往病史中的疱疹感染、在使用特定抗病毒药物的情况下的阳性反应——所有这些在大多数情况下都有助于确诊。对于眼部疱疹表现不典型（尤其是病程严重）的疑似病例，有必要验证疱疹病毒病因，以便及时开出针对病因的治疗方案。尽管在过去的五十年中提出了许多检测病毒本身和特异性抗体的方法，但由 AA Kasparov 改进的荧光抗体法 (FAM) 已在广泛的临床实践中证明了其有效性。该方法的本质是基于使用含有标记抗体的血清检测患病眼结膜细胞中的病毒颗粒。为了排除常见的病毒携带者，反应需要同时进行几种血清稀释度（标准倍数、10 倍、100 倍和 1000 倍）。与标准稀释度相比，发光强度增加10-100倍，则提示存在真正的眼部疱疹性病变。同时，与任何实验室诊断方法一样，MFA的结果取决于角膜炎的类型、发病时间、既往治疗情况等。

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眼部疱疹的治疗

如今，眼部疱疹的治疗和预防主要方向是化疗、免疫疗法或两者联合应用，以及显微外科手术治疗方法（微透热凝固术、各种类型的角膜移植术、局部自发性细胞因子表达疗法）。病毒性眼病的化疗时代始于1962年，由N.E.凯帕普（N.E. Kaipapp）开创，他科学地证实了5-碘-2-脱氧尿苷（IDU）的有效性，并在临床上成功地用于治疗疱疹性角膜炎患者。

IDU（5-碘-2-脱氧尿苷，例如 kerecid、idukollal、stoksil、dendryl、gerplex、oftan-IDU）对浅表性角膜炎（GC）治疗非常有效，但对深部疱疹性角膜炎和孤立性虹膜睫状体炎无效。在 IDU 发现之后，对该类化合物的筛选使得许多如今广为人知的药物得以诞生，例如阿昔洛韦、TFT（三氟替啶）、阿糖腺苷、更昔洛韦、伐昔洛韦（伐昔洛韦）、泛昔洛韦、膦甲酸、溴夫定和索利夫定。

三氟胸苷（TFT、viroptic、trigerpin）的结构和作用机制（胸苷类似物）与IDU相似，但毒性更低，溶解性更高。TFT的用法为：每2小时将1%溶液滴入结膜囊一次（每日最多8-10次），或涂抹2%软膏（每日5-6次）。TFT在浅表治疗方面比IDU更有效，并且能够预防皮质类固醇引起的并发症。

腺嘌呤-阿拉伯糖苷-9-β-D-阿拉伯呋喃糖苷-腺嘌呤（阿糖腺苷，Ara-A）以3%软膏形式用于治疗疱疹性角膜炎，每日5次，治疗效果相当于或略高，毒性低于IDU。阿糖腺苷对IDU耐药的HSV菌株有效。

具有抗病毒活性的药物特布罗芬、弗洛雷纳和利多索于 20 世纪 70 年代初合成，主要用于治疗浅表性胃癌，以软膏和滴剂的形式使用。

眼部疱疹治疗领域最显著的进展是在抗病毒药物阿昔洛韦出现之后取得的。阿昔洛韦是一种高活性药物，具有独特的选择性作用于 HSV 的机制。在过去的十年中，阿昔洛韦一直被认为是一种标准的抗疱疹药物。阿昔洛韦有三种剂型：3% 石蜡基软膏（Zovirax、Virolex）；200 毫克片剂；250 毫克小瓶装的用于静脉注射的冻干阿昔洛韦钠盐。该软膏通常每天服用 5 次，间隔 4 小时。口服的常用剂量是每天 5 片，持续 5-10 天。第二代阿昔洛韦 - Valtrex 和 Famciclovir 的特点是口服时生物利用度高（70-80%），可将给药频率从每天 5 次减少到 1-2 次。

新的治疗方向是干扰素（人白细胞干扰素和重组干扰素）及其诱导剂。在眼科治疗中，使用活性为200单位/毫升的白细胞干扰素（α）和Interlock（每安瓿含10,000国际单位干扰素，溶于0.1毫升磷酸盐缓冲液）。这两种药物均获准仅以滴注形式使用。Reaferon（重组α2-干扰素）以滴眼液和眼周注射的形式局部用于治疗浅层和深层角膜炎。

Poludan（高分子干扰素诱导剂）的使用方式包括滴注、眼周注射；也可通过局部电泳、超声导入以及直接注入眼前房进行给药。Poludan 可刺激 α-干扰素 (IFN) 的生成，并在一定程度上促进 α- 和 γ-干扰素的生成。Poludan 具有广泛的抗病毒作用（可有效对抗疱疹病毒、腺病毒等），这还源于其免疫调节活性。除了干扰素生成外，Poludan 还能显著提高自然杀伤细胞的活性，而眼部疱疹患者的自然杀伤细胞水平最初会降低。频繁重复给药后，血清中干扰素生成水平可高达 110 U/ml。有报道称，Poludan 可制成栓剂，用于治疗生殖器疱疹和眼部疱疹患者。通过添加透明质酸和抗氧化剂，栓剂中 Poludan 的干扰素生成作用得到增强。

在治疗树枝状角膜炎患者方面，Poludan 和阿昔洛韦（3% 软膏）具有同等潜力。早期以结膜下注射结合滴注（每日 4 次）的方式给药，可治愈 60% 最严重深部疱疹性角膜病变患者。在其他干扰素中，最广泛使用的干扰素是细菌来源的脂多糖 - 热原。文献数据显示，对氨基苯甲酸 (PABA) - Actipol 对各种类型眼疱疹患者通过眼周给药和滴注具有高效性。

环磷酰胺广泛用于治疗一般疱疹感染，其疗效不亚于波鲁丹，低分子干扰素诱导剂环磷酰胺可成功用于治疗眼部疱疹，给药方案如下：每天一次，每次250毫克，隔天一次，持续7-10天。环磷酰胺可使泪液和血清中的干扰素水平正常化。在另一项研究中，眼科医生观察了18名眼部疱疹患者，其中18名患者接受了环磷酰胺综合疗法，25名患者接受了传统（BT）疗法。为了比较使用波鲁丹治疗眼部疱疹患者的结果，下面列出了环磷酰胺的使用方案：根据炎症过程的严重程度，静脉注射250毫克，每天一次，隔天一次，持续7-10天。疗程剂量为1250至2500毫克。另外，通过鼻内电泳从正极引入 CF，每隔一天进行一次，持续 10 天。

使用CF治疗眼部疱疹，94.4%的患者获得了积极效果。CF组患者的视力提高率达91.6%，对照组患者仅有3人（12%）获得改善。因此，CF对疱疹性眼部病变（67.0%-94.4%为浅表型和角膜基质病变）具有较高的疗效。

胸腺肽是一种从小牛胸腺中分离的复合多肽，已被证明在治疗迟缓型眼部疱疹方面效果显著。它具有干扰素生成特性，眼周给药后，可使泪液中的干扰素滴度升高至20-40单位/毫升。

如今，用于眼部疱疹综合治疗的免疫矫正剂总数已超过二十种。左旋咪唑已被强效的他克替维注射剂所取代，后来又被阿芬白介素注射剂以及阿米辛和利可匹特片剂所取代。阿米辛（一种低分子干扰素诱导剂）可缩短治疗时间，加速角膜愈合，并具有抗病毒作用。阿米辛的处方方案如下：前两天，每次250毫克（2片），之后每隔一天服用1片。

其中一个非常有前景的方向是AA Kasparov提出的局部自表达细胞因子疗法（LAECT）。

穿透性角膜移植术在治疗复发性眼疱疹中的重要性，目前仍存在争议。一方面，角膜移植术由于消除了角膜内活跃的病毒性炎症病灶，具有一定的抗复发作用，但并不能完全避免患者再次复发。另一方面，术后需要长期使用免疫抑制剂环磷酰胺和地塞米松，以防止移植排斥反应，而排斥反应可能会诱发胃癌复发。

眼疱疹的预防

眼部疱疹患者治疗的一个重要方面是预防复发。据多位作者称，目前治疗眼部疱疹急性期的方法（药物治疗和显微手术）均无法显著降低复发率。AK Shubladze 和 TM Mayevskaya 于 1966 年基于我国最常见的 HSV 免疫原性菌株研制出了一种抗疱疹疫苗 (PHV)。1972 年，AA Kasparov 和 TM Mayevskaya 首次将这种抗疱疹疫苗用于“感冒期”频繁复发的眼部疱疹患者，并取得了成功，成功预防了眼部疱疹复发。

为了提高抗疱疹疫苗的有效性，可以将PGV与干扰素原（Poludan、Cycloferon、Pyrogenal、Actipol、Amiksin）联合使用。Poludan和Actipol以滴注方式使用，疗程为4-7天，每日2-3次。建议同时服用Amiksin和PGV（每周1次，每次1片），并在疫苗接种疗程结束后继续作为单药疗法使用。