多发性神经病 - 诊断

多发性神经病的诊断

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病史

当检测到缓慢进展的感觉运动性多发性神经病，其首先发生在腓骨肌群时，有必要明确遗传病史，特别是亲属是否存在腿部肌肉疲劳和无力、步态改变和足部畸形（高背）。

如果出现腕伸肌对称性无力，则必须排除铅中毒。中毒性多发性神经病通常除了神经系统症状外，还伴有全身无力、疲劳加剧，有时还会出现腹部不适。此外，还需要了解患者正在服用哪些药物，以排除药物性多发性神经病。

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的特点是病情发展相对缓慢（数月），通常表现为病情反复加重和暂时好转。与格林-巴利综合征不同，该病很少（20%）与既往病毒感染相关。16%的病例会急性发作，出现类似格林-巴利综合征的症状。在这种情况下，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的诊断需通过动态观察才能确定（发病3-4个月后病情加重即可确诊）。

不对称性肌肉无力的缓慢进行性发展提示多灶性运动神经病。

糖尿病性多发性神经病的特征是下肢感觉减退逐渐加重，并伴有足部灼热感和其他疼痛表现。

尿毒症性多发性神经病通常发生在慢性肾脏疾病的背景下，伴有肾衰竭。

在感觉植物性多发性神经病的发展中，其特征是灼烧感，感觉减退，体重急剧下降，有必要排除淀粉样多发性神经病。

具有全身性病变（肺损伤、胃肠道、心血管系统、全身无力、体重减轻、发烧）症状的患者出现伴有严重疼痛综合征的单神经病是系统性血管炎和胶原病的特征。

白喉性多发性神经病在白喉性咽炎后2-4周出现。8-12周后，症状扩散至全身，并累及四肢肌肉。随后，患者病情迅速好转，数周或数月后，神经功能完全（有时不完全）恢复。

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体格检查

遗传性多发性神经病的特征是足部伸肌无力、跨步、跟腱反射消失。在某些情况下，会出现足弓高或“马”形足弓。在后期，膝关节和腕桡腱反射消失，足部和小腿肌肉萎缩。发病15-20年后，手部肌肉无力和萎缩，并形成“爪状”。

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）的肌无力症状（例如格林-巴利综合征）通常更明显地出现在下肢，近端和远端肌肉的损害相对对称。随着病程的延长，肌肉萎缩可能逐渐出现。感觉障碍最常发生在下肢远端，细纤维（疼痛和温度敏感性降低）和粗纤维（振动和关节肌肉敏感性受损）都可能受损。CIDP 中的疼痛综合征发生率低于格林-巴利综合征（20%）。90% 的患者腱反射消失。面部肌肉无力和轻度延髓功能障碍是可能的，但严重的吞咽和言语障碍以及呼吸肌损伤并非慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的典型症状。

多发性运动神经病的特征是，对应单个神经支配的肌肉损伤，不伴有感觉障碍。大多数病例主要累及上肢。对应肢体神经支配区域的感觉运动障碍，伴有明显的疼痛症状，是血管炎的特征。下肢最常受累。

感觉性多发性神经病的特征是远端感觉减退（类似“袜子和手套”的感觉）。在疾病的早期阶段，可能出现感觉过敏。远端腱反射通常早期消失。

感觉运动轴突神经病（大多数毒性和代谢性）的特征是远端感觉减退和远端肌肉无力。

植物性多发性神经病可能出现植物性神经纤维的缺失和刺激。多汗症和手部血管张力障碍（刺激症状）是振动性多发性神经病的典型症状，而糖尿病性多发性神经病则相反，其特征包括皮肤干燥、营养障碍、内脏器官植物性神经功能障碍（心率变异性降低、胃肠道疾病）（缺失症状）。

实验室研究

神经节苷脂抗体的研究

建议运动神经病患者检测GM _2-神经节苷脂抗体。高滴度（超过1:6400）是运动性多灶性神经病的特异性抗体。低滴度（1:400-1:800）可能出现在CIDP、格林-巴利综合征和其他自身免疫性神经病以及ALS患者中。需要注意的是， 5%的健康个体，尤其是老年人，其GM _{1-神经节苷脂抗体滴度会升高。}

在感觉神经病（感觉性慢性多发性神经病、格林-巴利综合征，有时还有慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病）中可检测到神经节苷脂 GD _1b抗体滴度的增加。

_{神经节苷脂 GQ 1b}抗体滴度的增加是眼肌麻痹性多发性神经病的典型特征（在 Miller-Fisher 综合征中，90％ 的病例都检测到了这种抗体）。

50% 的副蛋白血症性多发性神经病（伴有单克隆 IgM 丙种球蛋白病）患者以及某些其他自身免疫性多发性神经病患者体内可检测到髓鞘相关糖蛋白抗体（抗 MAG 抗体）。

血液中_{维生素B 12的浓度。维生素B12}缺乏性多发性神经病患者的血液中维生素B ₁₂浓度可能降低（低于0.2 ng/mg），但在某些情况下也可能正常，因此此项研究很少使用。

常规血液分析。全身性疾病可出现血沉增快和白细胞增多，以及维生素B12_缺乏性多发性神经病和高色素性贫血。

如果怀疑患有与铅、铝、汞等中毒有关的多发性神经病，则进行血液和尿液重金属检测。

尿液检查。如果怀疑患有卟啉症，可以进行一个简单的检查：将一罐患者的尿液暴露在阳光下。患有卟啉症时，尿液会变成红色（粉红色）。如果结果呈阳性，可以通过沃森-施瓦茨试验确诊。

脑脊液研究

在格林-巴利综合征、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病和副蛋白血症性多发性神经病中，脑脊液中的蛋白质含量会增加。蛋白质-细胞分离也是其典型特征（每微升不超过10个单核白细胞）。在运动性多灶性神经病中，蛋白质浓度可能略有升高。在白喉性多发性神经病中，常可检测到淋巴细胞性脑脊液增多和蛋白质含量升高。HIV相关的多发性神经病的特征是轻度单核白细胞增多（每微升超过10个细胞），蛋白质含量升高。

DNA诊断

可以对 NMSN 类型 I、IIA、IVA、IVB 的所有主要形式进行分子遗传分析。

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仪器研究

刺激肌电图

通过研究运动和感觉纤维的传导功能，我们可以确认多发性神经病的诊断，确定其性质（轴突、脱髓鞘），并识别沿神经的传导阻滞。

检查范围取决于临床表现。若存在运动功能障碍，则需要检查上下肢的运动神经，以评估病变的对称性和范围。最常检查的神经是腓神经、胫神经、正中神经和尺神经。若存在感觉障碍，建议检查腓肠神经、正中神经和尺神经。诊断多发性神经病至少需要检查 3-4 条神经。如果怀疑存在多发性单神经病，则需要检查临床受累神经和未受累神经，并使用“渐进式”神经检查法（一种逐步检查神经的方法）识别传导阻滞。诊断多灶性运动神经病需要至少在两条神经的典型受压部位之外识别部分性传导阻滞。

当检测周围神经系统性损伤时，需要明确病理过程的类型（轴突或脱髓鞘）。

• o 轴突过程的主要标准：
  • M 反应幅度降低；
  • 周围神经运动和感觉轴突的兴奋传导速度正常或略有降低；
  • 存在激励传导阻滞；
  • F 波幅度增加，出现幅度超过 M 反应幅度 5% 的大 F 波。
• 脱髓鞘过程的主要标准：
  • 沿周围神经的运动和感觉轴突的兴奋传导速度降低（手臂小于50米/秒，腿部小于40米/秒）；
  • M 反应持续时间和多相增加；
  • 残留潜伏期增加（超过 2.5-3 米/秒）；
  • 存在兴奋传导阻滞；
  • F波潜伏期范围的扩大。

针状肌电图

多发性神经病的针状肌电图检查旨在识别当前失神经支配-再神经支配过程的征象。通常检查上下肢远端肌肉（例如，胫骨前肌、手指伸肌），必要时还会检查近端肌肉（例如，大腿股四头肌）。

需要注意的是，失神经支配过程的早期征兆最早在发病后2-3周出现，而神经支配再支配过程的征兆最早在发病后4-6周出现。因此，在格林-巴利综合征的早期阶段，针状肌电图（针状肌电图）无法发现病理改变。同时，实施针状肌电图检查是合理的，因为在有争议的病例中，发现隐藏的、正在进行的失神经支配-神经支配再支配过程有助于鉴别诊断慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病和格林-巴利综合征。

神经活检

神经活检（通常为腓肠神经活检）很少用于诊断多发性神经病。如果怀疑有淀粉样变性多发性神经病（检测到淀粉样蛋白沉积）或血管炎（神经供血血管壁坏死），则有必要进行神经活检。

任何多发性神经病的完整诊断标准包括：

临床表现（主要有：疼痛、感觉异常、肌肉无力、萎缩、低血压、反射减弱、自主神经紊乱、“手套”和“袜子”型敏感性障碍）。

神经和肌肉活检（轴突病或髓鞘病等形态学变化的性质很重要）。

电生理学研究。采用刺激和表面肌电图检查。为了确定周围神经损伤的性质和程度，研究兴奋沿周围神经运动和感觉纤维的传导速度，以及分析多发性神经病综合征的临床特征至关重要。

脑脊液、血液和尿液的生化研究。

多发性神经病的表现还可能包括感觉性共济失调、神经性震颤、肌束震颤、肌颤搐、痉挛，甚至全身肌肉紧张（僵硬）。在后一种情况下，通常会检测到肌肉在自主收缩后松弛延迟（“假性肌强直”），并且在某些轴突病中也观察到。这些类型应与脊髓前角细胞损伤和Schwartz-Jampel综合征相鉴别。

任何多发性神经病综合征都遵循一定的临床描述原则。具体而言，多发性神经病在临床上通常分为三类：根据主要临床体征（主要或选择性地影响哪些神经纤维）、根据病变的分布以及根据病程的性质。需要注意的是发病年龄、家族史以及当前躯体疾病的存在。

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鉴别诊断

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遗传性多发性神经病

腓骨肌无力症的特征是腓骨肌逐渐无力，跟腱反射消失。在疾病早期（10-20 岁），很容易怀疑是遗传因素：在刺激肌电图 (EMG) 期间检测到诱发 M 反应阈值急剧升高，神经传导速度明显降低（沿正中神经传导速度低于 38 米/秒），最有可能与 I 型 NMSN 有关。使用分子遗传学方法确诊。如果主要检测到轴突变化（沿正中神经的传导速度超过 45 米/秒），建议进行 II 型 NMSN 的基因分析。检测到神经传导速度明显降低（低于 10 米/秒）并伴有明显的运动发育迟缓是 III 型 NMSN（Dejerine-Sottas 综合征）的特征，该综合征的特征还在于神经干增粗。神经传导速度明显下降、神经性听力损失、鱼鳞病、视网膜色素变性以及白内障等症状可能与 Refsum 病（NMSN IV 型）有关。

对于轴突型腓骨肌萎缩症，神经传导功能检查显示 M 反应幅度降低，而 SR 几乎完好；针极肌电图显示失神经支配-再神经支配综合征，常伴有束颤电位，在某些情况下会导致将病理错误地解释为脊髓性肌萎缩症。与脊髓性肌萎缩症不同，腓骨肌萎缩症的特征是肌肉无力和萎缩分布在远端。另一标准可以是检测到感觉障碍（临床或通过肌电图）。肯尼迪脊髓性肌萎缩症也会显示感觉神经传导功能受损，但可以通过其他体征来区分：延髓障碍、男性乳房发育等。基因分析具有决定性的重要性。

如果怀疑患有遗传性多发性神经病且无明确家族史，对患者亲属进行检查有助于识别 NMSN 的亚临床形式。其中许多患者没有主动症状，但当被问及时，他们会表示由于足弓较高而难以选择鞋子，并且他们的腿在晚上会感到疲劳。跟腱反射通常消失或减弱，但肌肉力量（包括腓神经群）可能足够。对 CRV 的研究通常会发现在没有轴突改变的情况下出现脱髓鞘改变，而 CRV 可能会显著减小。通过针极肌电图 (EMG) 检查，通常会发现不同程度的神经支配再生征象，而没有明显的去神经支配，也就是说，神经支配再生过程完全补偿了肌肉纤维略微明显的去神经支配，这导致了长期的亚临床病程。

斑状多发性神经病

卟啉型多发性神经病的症状与多发性肌炎相似。鉴别诊断基于针状肌电图（EMG）结果，该结果可揭示多发性肌炎的主要肌肉类型改变。多发性肌炎患者血液中肌酸激酶（CPK）活性会急剧升高。卟啉型多发性神经病与格林-巴利综合征的区别在于，卟啉型多发性神经病存在腹部疾病、中枢神经系统损害（失眠、抑郁、意识混乱、认知障碍）以及跟腱反射常保留。在某些情况下，卟啉型多发性神经病可能类似于铅中毒（全身无力、腹部症状以及以手臂肌肉无力为主）。根据既往病史和神经肌肉传递研究，可排除肉毒中毒。

自身免疫性多发性神经病

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慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

远端和近端肌肉无力与远端感觉减退同时出现，且持续 2-4 个月，提示为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。典型症状为自发缓解和加重。刺激肌电图 (EMG) 显示轴突脱髓鞘性感觉运动改变。检测到神经节苷脂 GM ₁、 GM ₂抗体中度升高以及脑脊液蛋白质含量升高，证实了多发性神经病的免疫性质。由于多发性神经病发展迅速且病程严重，因此有必要排除格林-巴利综合征。针电极检查时 MUAP 参数显著增加，提示病程比患者报告的要长。

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副蛋白肌病性多发性神经病

以感觉障碍为主，病程进行性进展且无缓解，肌电图显示脱髓鞘改变，提示可能为副蛋白血症性多发性神经病。确诊需通过血浆电泳/免疫电泳检测单克隆丙种球蛋白病以及髓鞘相关糖蛋白抗体。此外，尿液中本-琼斯蛋白的检测、蛋白浓度升高以及脑脊液中单克隆IgM的检测也具有重要意义。

多灶性运动性单神经病

多灶性运动性单神经病的显著萎缩、不对称性肌无力、肌束震颤以及缺乏感觉障碍，常常是误诊为运动神经元病的原因。在鉴别诊断中，通过“渐进式”方法（逐步研究神经传导功能）检测两个或多个运动神经的传导阻滞有助于诊断。多灶性运动性单神经病的病变位于各个神经的神经支配区，而在神经元损伤水平上，这种依赖性被破坏。此外，运动神经元病的特征是存在明显的肌束震颤电位，即使在临床上未受影响的肌肉中也是如此。