多发性神经病 - 症状

多发性神经病的临床表现通常包括运动、感觉和植物神经纤维受损的体征。根据不同类型神经纤维的受累程度，神经系统症状可能以运动、感觉或植物神经症状为主。

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症狀

运动纤维损伤会导致弛缓性瘫痪，大多数神经病的特征是上、下肢均受损，并伴有远端分布的肌无力，如果轴突损伤长期存在，则会导致肌肉萎缩。轴突性多发性神经病和遗传性多发性神经病的特征是远端分布的肌无力，下肢受累更为常见，伸肌肌无力比屈肌肌无力更明显。腓骨肌群严重无力会导致跨步（“鸡腿步态”）。获得性脱髓鞘性多发性神经病可表现为近端肌无力。在严重病例中，可观察到脑神经和呼吸肌受损，这在格林-巴利综合征中最为常见。

多发性神经病的特点是症状相对对称。在多种单神经病中可观察到不对称的肌肉无力和萎缩：多灶性运动神经病、Sumner-Lewis多灶性感觉运动神经病。

多发性神经病的腱反射和骨膜反射通常减弱或消失，主要表现为跟腱反射减弱，随着病变进一步发展至膝关节和肩桡侧，肩部二头肌和三头肌的腱反射可能长期存在。在多发性单神经病中，腱反射可能长期存在，甚至活跃。

多发性神经病的感觉障碍通常也相对对称，最初发生在远端部位（如“袜子”和“手套”），并向近端蔓延。多发性神经病初期，常出现阳性感觉症状（感觉异常、感觉迟钝、感觉过敏），但随着病情进一步发展，刺激症状逐渐被感觉减退（感觉减退）所取代。粗髓鞘纤维损伤会导致深层肌肉和振动敏感性障碍，细髓鞘纤维损伤会导致疼痛和温度敏感性障碍。

许多多发性神经病的特征性症状是疼痛综合征，最典型的是糖尿病、酒精性、中毒性多发性神经病、卟啉性多发性神经病等。

植物神经功能受损在轴索性多发性神经病中表现得最为明显，因为植物神经纤维无髓鞘。最常见的症状是：伴随周围神经的交感神经纤维受损，表现为皮肤干燥、血管张力调节受损；内脏植物神经纤维受损，导致自主神经功能紊乱（直立性低血压、心动过速、心率变异性降低、胃肠功能障碍、勃起功能减退）。自主神经功能紊乱的体征在遗传性植物性感觉性多发性神经病和糖尿病性多发性神经病中最为明显。心脏植物神经调节受损可导致猝死。多发性神经病的植物神经表现还可表现为刺激症状（多汗症、血管张力紊乱），这在振动病和卟啉性多发性神经病中较为常见。

神经病的临床表现包括三种类型的症状：感觉、运动和植物神经功能障碍。多发性神经病中的植物神经功能障碍更为常见。目前已发现多种神经病综合征，其中形成了进行性植物神经功能不全综合征。在这种情况下，植物神经功能不全的症状可能会掩盖原发疾病的表现，并且主要由内脏多发性神经病引起。类似的例子是糖尿病性多发性神经病，伴有严重的直立性低血压、阳痿、出汗功能障碍和瞳孔反应改变。淀粉样变性神经病患者也会出现类似的症状。

周围自主神经紊乱表现为疼痛、血管性和持续性营养障碍。最显著和最严重的肢体自主神经紊乱是遗传性感觉神经病。这类疾病包括多种以明显感觉丧失或自主神经功能障碍，或这些紊乱同时存在为特征的疾病。这些疾病的一个基本特征是存在明显的营养障碍，尤其是在下肢。在某些情况下，有迹象表明存在遗传性足部穿孔性溃疡。这种疾病通常始于下肢远端疼痛和温度敏感性的丧失，然后上肢也出现类似的变化。其他类型的感觉也会受到影响，可能出现肢体远端的轻度运动障碍。这种疾病的一个特征是剧烈的自发性疼痛，主要发生在腿部。常见症状包括关节神经性退化和足部持续性溃疡。该疾病表现得很早，在隐性遗传变体中，从出生起就会出现症状。

在一种罕见的形式中，可以观察到伴有无汗症的先天性感觉神经病，以及运动发育迟缓和不明原因的发烧发作、疼痛和温度敏感性丧失、骨折、皮肤溃疡以及偶尔的自我药疗。

皮肤病变的症状独特且难以模仿，通常是伴随系统性结缔组织疾病出现的常见多发性神经病的首发症状。周围神经损伤可能在很长一段时间内都是系统性疾病的唯一临床表现。多发性神经病综合征通常伴有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、系统性硬皮病、血管炎、混合性结缔组织病、冷球蛋白血症、干燥综合征等。

某些胶原病（例如结节性动脉周围炎）更容易损害周围神经系统。周围自主神经紊乱与神经病变有关，其表现为远端感觉异常和敏感性降低。在严重病例中，临床表现复杂，伴有皮肤血管炎或伴随类风湿性关节炎特征性的关节畸形，以及营养性皮肤病变（手指和手部肿胀，有时伴有皮肤变薄和皮肤褶皱消失），色素沉着过度，伴有色素脱失和毛细血管扩张的区域，这些症状在系统性硬皮病中很常见。

形式

一、根据主要临床症状对多发性神经病（和一般神经病）进行分类：

1. 运动神经病；
2. 感觉神经病变；
3. 自主神经病变；
4. 混合性神经病。

II. 根据损害分布的性质对神经病变进行分类：

1. 肢体远端（通常是对称的）受累；
2. 多发性单神经病（通常为不对称的近端病变）；此外，还存在以上肢为主的多发性神经病和以下肢为主的多发性神经病（以下肢为主的多发性神经病更为常见）。一种罕见的变体是以脑神经为主的多发性神经病。

III. 根据病程性质对多发性神经病进行分类：

1. 急性（症状在几天内出现）；
2. 亚急性（数周以上）；
3. 慢性（数月或数年）。

慢性型分为慢性进行性型和慢性复发性型。急性起病通常由炎症、免疫、毒性或血管性病因引起。进展缓慢（数年）的多发性神经病提示为遗传性，或较少见的代谢性病因。有些类型会持续终生。

大多数毒性、营养性和全身性疾病都是在数周或数月内亚急性发展而来的。

遗传性多发性神经病

NMSN I 型（脱髓鞘性）和 II 型（轴突性），又称腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth 病），临床表现大致相似。该病通常在 10 岁或 20 岁时发病。发病初期，腓骨肌群对称性无力，出现跨步征，随后逐渐出现足部和胫骨肌肉萎缩（“鹳腿”）。下肢远端肌肉无力和萎缩导致足部特征性改变（形成“空心”或“马蹄”，符合 Friedreich 型足部改变）。腓肠肌长期保持完整。手臂肌肉无力在发病 10-15 年后出现。感觉障碍最常见的表现是“高筒袜”和“手套”型中度感觉减退。感觉异常和自主神经紊乱并非遗传性多发性神经病的特征。疼痛综合征很少表现，常与足部变形和骨科疾病相关。近端肌肉几乎完好无损，因此患者终生都能独立活动。100% 的病例会出现跟腱反射消失，随后膝反射逐渐减弱，最后是腕桡反射。

Roussy-Levy综合征是IA型神经肌肉疾病（NMS）的一种表型变体，其临床表现包括反射消失、共济失调和震颤。Roussy-Levy综合征的特征是明显的脱髓鞘病变（腿部神经传导速度不超过5-16米/秒），但轴突功能相对保留（根据针极肌电图，去神经支配过程表现较弱，萎缩仅影响足部肌肉，而小腿肌肉保持相对完整，因此踏步不是该综合征的特征）。50%的病例可检测到Friedreich型足部畸形（或高足弓）、足部远端肌肉无力、下肢远端感觉减退、关节肌肉感觉受损以及腱反射消失。总体而言，Russy-Levy综合征的病程比以神经性肌萎缩为表现的IA型神经肌肉疾病（NMS）的病程要轻。

伴有压迫性麻痹倾向的遗传性神经病为常染色体显性遗传，表现为复发性多发性单神经病。患者通常伴有频繁的管状神经病，但值得注意的是，轻微压迫也可导致局部脱髓鞘。随着病情进一步发展，可出现马赛克症状，并伴有管状神经病综合征的后遗症。

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卟啉症性多发性神经病

急性间歇性卟啉症是一种常染色体显性遗传性疾病，其特征是周期性腹痛发作，并伴有急性发作的多发性神经病和各种中枢神经系统疾病。发作通常由饮酒或服用药物、麻醉、应激等诱发。其特征是急性发作的腹痛、腹泻，并在2-4天后发展为四肢瘫痪。在严重病例中，会出现延髓肌和呼吸肌的损伤。在大多数情况下，发作会在1-2个月后消失。卟啉性多发性神经病的特征是感觉和运动障碍的非典型分布（可能出现近端部位敏感性降低；腱反射可能保持正常）。

自身免疫性神经病

最常见的自身免疫性多发性神经病是急性和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病。

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多发性单神经病

多发性单神经病，又称多灶性神经病，是基于单个神经的局灶性脱髓鞘病变。肌电图检查显示单个神经兴奋传导阻滞，而相邻神经可能保持完整。因此，多发性单神经病的特征性临床体征是病变不对称。

在多种单神经病中，有两种形式特别令人感兴趣：运动性多灶性神经病和 Sumner-Lewis 综合征。

伴有传导阻滞的多灶性运动神经病

伴传导阻滞的多灶性运动神经病是一种获得性自身免疫性脱髓鞘性神经病，其特征是四肢（通常是手臂）肌肉出现不对称且缓慢进展的无力、肌束震颤、痉挛，且无感觉障碍。多灶性运动神经病的临床表现在许多方面与肌萎缩侧索硬化症（单独的运动障碍，无感觉障碍，腱反射通常保留）相似，因此，该病的诊断尤为重要，因为与肌萎缩侧索硬化症不同，该病易于治疗，且预后良好。

本病常伴有持续性运动神经传导阻滞，其发生部位与典型隧道综合征不同。其特征性体征是运动神经传导阻滞部位的感觉纤维传导功能得以保留。

伴有Sumner-Lewis传导阻滞的多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病

该疾病在很多方面与多灶性运动神经病相似，但其不仅伴有运动纤维损伤，还伴有感觉纤维损伤。检查感觉纤维时，可以检测到感觉反应幅度的降低。此前，萨姆纳-刘易斯综合征被认为是慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的一种变体，但目前被认为是一种独立的疾病。人们认为该疾病的病程比多灶性运动神经病更快。

血管炎引起的多发性单神经病

血管炎在临床上常导致缺血性多发性单神经病，伴有四肢神经的不对称损伤。其特征性表现为沿神经的疼痛综合征。肌电图检查显示临床受累神经的轴突改变，而邻近临床完整的神经的传导功能则保留。诊断需通过神经活检明确。多发性单神经病常在已确诊的系统性疾病背景下发生。在诊断不明的情况下，不明原因的体重减轻、发热、关节痛、肌痛、盗汗以及肺部和腹部症状应引起注意。

副蛋白血症性多发性神经病

临床上，副蛋白血症性多发性神经病与慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病相似，主要表现为感觉障碍：感觉异常、感觉减退。运动障碍通常为中度。副蛋白血症性多发性神经病的病程呈进行性，而慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病的病程呈缓释性。肌电图可发现脱髓鞘性多发性神经病的体征。

与维生素B缺乏相关的多发性神经病

最常见的是，B 族维生素缺乏症发生在酗酒、吸毒、艾滋病毒感染者；胃肠功能障碍患者；营养不良患者（例如，严格控制饮食的患者）。缺乏维生素 B1 _、 B6 _、 B12_时，会出现感觉运动轴突性多发性神经病，从下肢开始。典型症状是四肢远端感觉减退、腿部远端肌肉无力、脚痛和灼热。维生素 B12_缺乏性多发性神经病的特点是深部肌肉感觉受损（脊髓索硬化症的结果），可能会出现认知障碍。通常，维生素 B12_缺乏与胃切除术或萎缩性胃炎有关，这会导致 Castle 内因子分泌中断，因此会伴有胃肠道症状和恶性贫血（全身乏力、疲劳、皮肤苍白）。

糖尿病性多发性神经病

慢性轴突脱髓鞘性远端感觉运动性多发性神经病最常发生于糖尿病患者。罹患多发性神经病的风险取决于血糖水平和病程。对于2型糖尿病患者，多发性神经病可能是该病的首发症状之一，因此，在发现病因不明的多发性神经病时，建议检测糖基化血红蛋白水平或进行葡萄糖耐量测试。近端糖尿病性多发性神经病、急性糖尿病性多发性神经病和自主神经性多发性神经病较少见。糖尿病也会导致神经炎和隧道综合征。此外，慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病在糖尿病患者中的发病率高于普通人群。

慢性远端糖尿病性多发性神经病通常始于一只脚的第一趾或第三至第五趾的麻木感，随后感觉障碍的面积缓慢扩大，第二趾出现麻木感，一段时间后覆盖整个脚部，并可从小腿向上延伸至膝盖高度，此时指尖可能出现麻木感。疼痛、温度和振动敏感性受损，在疾病晚期可出现完全麻木。运动障碍不太明显。跟腱反射早期消失。神经性疼痛通常在多发性神经病发病数年后出现，给患者带来非常不愉快的情绪影响，常伴有剧烈的异常性疼痛，且难以治疗。与感觉障碍同时出现，胫骨皮肤营养障碍，与营养纤维损伤和微血管病变有关。植物神经功能紊乱并不局限于四肢——糖尿病的特征是自主神经功能紊乱，表现为内脏器官植物神经调节不足（心率变异性降低、心动过速、直立性低血压、阳痿、胃肠功能障碍）。

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尿毒症性多发性神经病

尿毒症性多发性神经病发生于肌酐清除率低于20 ml/min（通常低于10 ml/min）的慢性肾衰竭患者。通常表现为远端感觉运动性多发性神经病。肌电图（EMG）检查显示轴突改变，并伴有继发性脱髓鞘。多发性神经病的严重程度主要取决于慢性肾衰竭的病程和严重程度。尿毒症性多发性神经病通常始于下肢感觉异常，然后是腿部远端肌肉无力和萎缩，最后是手臂。其特征包括振动敏感性降低（超过90%的患者）、腱反射消失（超过90%）、远端感觉减退（16%）、痉挛（67%）。14%的患者出现中度肌无力。45%-59%的患者可能出现自主神经功能紊乱（体位性低血压、头晕）。

白喉性多发性神经病

白喉通常会导致脱髓鞘性感觉运动性多发性神经病，并损害脑神经。多发性神经病通常在发病后2-4周出现，首发损害的是脑神经，主要是延髓神经群，也可能累及动眼神经、面神经和视神经。之后，四肢会出现感觉运动性神经病，损害远端和近端肌肉。在严重的情况下，患者会丧失独立活动的能力，并出现呼吸肌无力，可能需要人工呼吸。

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HIV相关神经病

HIV 感染可能导致各种类型的周围神经损伤。该病可能发展为远端对称性多发性神经病，其特征是感觉异常、感觉迟钝和足部麻木感，并逐渐蔓延至手部。HIV 感染者比一般人群更容易患上格林-巴利综合征和慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病。在某些情况下，还会发展为多个单神经病。