动脉低血压的症状

儿童原发性动脉低血压的症状多种多样。患者常出现多种症状，反映中枢神经系统（头痛、体力和脑力下降、头晕、情绪不稳定、睡眠障碍、植物性发作）、心血管系统（心痛、心悸）以及胃肠道（食欲不振、与进食无关的上腹部和肠道疼痛、胃部沉重感、吞咽困难、呕吐、恶心、胀气、便秘）的伴随变化。其他症状可能包括不耐受交通工具、长期低热、呼吸急促、关节痛、肌痛。

患有动脉低血压的儿童和青少年中，各种症状的患病率差异很大。最常见的是头痛（90%）、疲劳和虚弱加剧（70%）、情绪不稳定（72%）。半数病例还伴有烦躁不安（47%）、体力下降（52%）、头晕（44%）和心痛（37%）。较少见的是，患者会抱怨食欲下降、腹痛、消化不良和肠道运动障碍相关症状（22%）、植物性发作（22%）、体温升高（18%）、流鼻血（12%）、昏厥（11%）、肌痛（8%）、关节痛（7%）。

尽管症状差异显著，但临床表现仍可归纳出一定的规律，即在每例个案中（占比不同），可以区分出两种主要症状组合。第一种症状组合涵盖各种功能性躯体植物性障碍，第二种症状组合涵盖神经精神性障碍。

在躯体植物性综合征中，可以区分出一般神经性、大脑性、心血管性和胃肠道性综合征，它们是由神经植物性调节的转变引起的。

头痛。动脉低血压患者的头痛值得单独描述，不仅因为它是最常见的症状，也因为它最准确地反映了感觉领域的紊乱。动脉低血压儿童头痛的一个典型特征是其“晨起”症状，通常在醒来后不久出现，伴有虚弱和不适，这被称为“晨起乏力”的症状。疼痛呈阵发性、剧烈、搏动性，最常发生在额顶叶，较少发生在枕叶区域。疼痛在学校上课时会加剧，也可能因天气变化或冲突局势而加剧。

近三分之一的病例会出现腹痛。腹痛最常发生在胃上部和胃系膜。腹痛症状不明显，与进食无关，且没有固定的定位。

中枢神经系统变化。表现为疲劳加剧、虚弱无力、即使长时间睡眠也精力不足、持续疲劳（下课后更甚）、嗜睡、冷漠。健康状况的昼夜变化是其特征。大多数情况下，动脉低血压患者在睡眠后立即感到嗜睡和疲倦，1-1.5小时后，他们的健康和情绪会有所改善，工作能力也会提高，但到下午2-3点，疲劳感会再次出现。

儿童的精神疲劳表现为记忆力下降、注意力障碍、无法承受长期压力、心不在焉和精神表现下降。身体表现的下降与交感神经系统储备能力的下降有关。中枢神经系统的变化主要是由于脑循环（动脉和静脉）的自我调节功能受损所致。

动脉低血压的临床表现

考虑到临床表现的多样性、症状数量和特征的多变性，对于患有动脉低血压的儿童，建议区分疾病过程的三种变体：重度、中度和轻度。

动脉低血压临床表现的严重程度标准：

• 血压降低的程度、稳定性或不稳定性：
• 头痛的强度和持续时间；
• 植物性发作的存在和频率；
• 存在直立性障碍和昏厥；
• 心理生理适应不良的程度。

要确定动脉低血压的病程，必须确定动脉血压的下降程度，以及这些变化的稳定性或不稳定性。这不仅在临床上很重要，而且对于制定差异化治疗策略也具有更重要的实际意义。

不同严重程度的动脉低血压临床表现特征

症状	严重病程	中度严重病程	温和流动
动脉低血压的稳定性	稳定的每周血压评分 - 50-70 分	稳定的每周血压评分 - 40-50 分	不稳定，每周血压评分 - 20-40 分
头痛	剧烈，急剧降低工作能力；持续时间超过2小时，可每天发生或每周发生2-3次，发生在上半天，只能通过药物缓解；导致适应不良：	中等强度，限制工作能力，持续时间长达 2 小时，每周或每天发生 2-3 次，发生在下午，可通过药物缓解	偶发性、低强度、持续时间长达 1 小时、自行消退
植物性发作	迷走神经性或混合性，发作频率为每月 1 次	迷走神经性或混合性，频率为每季度一次	没有任何
直立障碍和晕厥	头晕，在改变身体姿势或长时间保持直立姿势时发生；由于情绪压力导致的直立性或血管迷走性昏厥	短暂的直立性头晕；罕见昏厥史	头晕不典型，没有昏厥
适应不良	严重时，身心表现下降，学习成绩下降，社交减少	部分适应不良，精神和身体机能中度下降，休息后好转	身体机能中度下降 归根结底

通过对一周内的动脉压水平进行评分，可以客观地判断动脉低血压病程的稳定性或不稳定性。动脉压测量需要每天三次，持续 7 天。在这种情况下，需要评估收缩压、舒张压和脉搏动脉压的水平。收缩压和舒张压低于该指标分布曲线第 10 个百分位数的数值计 2 分，第 10 个到第 25 个百分位数为 1 分，第 25 个百分位数以上为 0 分。脉搏动脉压低于 30 毫米汞柱的数值计 2 分，30 至 40 毫米汞柱为 1 分。之后，计算一周的总分。

动脉低血压的稳定性特征以分数超过40表示，并且不稳定性特征以分数低于40表示。在疾病严重的情况下，分数为50-70，在中度情况下为40-50，在轻度情况下为20-40。

严重动脉低血压

生活质量的急剧下降是典型的症状，这是由于患者的健康状况极差造成的。儿童是主要症状。

• 头痛。频繁且剧烈的头痛是临床症状的首要表现，会显著降低儿童的适应能力。头痛通常非常剧烈，以至于儿童无法继续日常活动、玩耍、上学，甚至无法入睡。疼痛通常发生在清晨醒来后不久，并在学校上课时显著加剧。疼痛可能每天发作，每周最多2-3次。通常服用止痛药后才会缓解。头痛呈弥漫性，通常呈持续性压痛，偶尔呈搏动性，有时伴有偏头痛。
• 头晕发生在改变体位、从水平转为垂直姿势或进行体操运动时。它通常发生在长时间保持垂直姿势或待在闷热的房间时。在某些情况下，头晕会合并迷走神经性植物神经症状，表现为皮肤苍白、冷汗、视力障碍（眼前一片空白、闪烁的斑点）、耳鸣、恶心和血压急剧下降。
• 晕厥或昏厥是严重动脉低血压患者的常见临床症状。昏厥持续时间为30秒至5-7分钟。患者通常会陷入深度意识丧失，但与神经性昏厥不同，此类昏厥不会伴有抽搐。昏厥发生在心理情绪压力的背景下，患者长时间保持直立姿势。心理情绪压力通常与抽血、拔牙和其他疼痛操作时的恐惧反应有关。
• 植物性阵发性低血压是动脉低血压的常见临床表现，尤其是在重症患者中。在大多数情况下，植物性阵发性低血压为迷走神经-岛叶性低血压。其特征是健康状况急剧恶化，突然出现虚弱、嗜睡、恶心、流涎、皮肤苍白、冷汗粘稠、腹部痉挛性疼痛、血压下降，有时伴有心动过速。
• 体能下降的表现是容易疲劳，放学后或进行轻度体力活动后需要长时间休息。在某些情况下，由于严重的虚弱症候群，儿童甚至拒绝上学。
• 智力表现的下降表现为记忆力、注意力下降、容易分心、心不在焉、联想思维减慢，这会对学习成绩产生负面影响，需要更多时间来完成作业。

因此，在严重的动脉低血压病例中，社会适应不良和直立障碍最为明显，血压不断降低。

中度动脉低血压

头痛也是主要症状。然而，与重症病例相比，头痛程度较轻，多发生在下午，持续1-2小时，休息后即可缓解，且较少需要止痛药。典型症状包括头晕、血管抑制性晕厥前或晕厥状态。

儿童经常会抱怨胸部不适或疼痛（心痛）。疼痛通常呈刺痛感，偶尔为压迫感，持续时间从几秒钟到几分钟不等，主要在下午因情绪压力而出现。通常，这些感觉出现在高度焦虑和各种恐惧的儿童身上。

轻度动脉低血压

轻度动脉低血压的症状特征为心理情绪性症状：情绪波动频繁、易怒、易流泪、睡眠不安、易怒。常伴有心脏疼痛。头痛不剧烈，常在情绪过度紧张的背景下发生。无头晕、昏厥、植物性发作等症状。

因此，血压降低的持续时间和程度与直立性障碍的严重程度、头痛强度、心理情绪和身体适应不良之间存在明显的关系。

心血管健康

动脉低血压时，心血管系统的变化很小，且具有功能性迷走神经依赖性。相对心浊音界通常在年龄正常范围内，仅25%的病例有心脏边界向左扩展的趋势。听诊可发现心音低沉，常可听到第三音，并有心动过缓的倾向。上述心脏变化符合泽列宁提出的“迷走神经紧张性心脏”的概念。

在动脉低血压时，心脏没有结构性改变，这已由超声心动图数据证实。同时，心腔内血流动力学发生代偿性重构，旨在维持平均血流动力学压力。这表现为左心室舒张末期容积增加至75-95百分位水平，而左心室收缩末期容积保持正常，这反映了心肌舒张能力的增强。这些变化与心肌收缩和泵血功能的增强（射血分数和环状纤维收缩速度增高）同时存在。

动脉低血压时的中枢血流动力学可表现为血液循环的亢进型、正常型和减退型。最常见的是亢进型（69%），其每分钟血液循环量较高，尤其是在严重的动脉低血压患者中。上述变化通常伴有外周血管阻力显著下降和平均血流动力学压力降低，这反映了心内和血管代偿低血压的机制紊乱。中度动脉低血压患者更常表现为血液循环的减退型。不稳定性动脉低血压患儿的中枢血流动力学类型患病率与健康儿童无差异。

心电图检查可能发现窦性心动过缓、起搏器移位、一度房室传导阻滞和早期复极综合征。垂直位时心动过缓消失。阿托品药物测试可排除一度房室传导阻滞。上述改变是由于迷走神经过度紧张所致。

心界增宽、中度心音低沉、心尖部出现第三心音、明显心动过缓以及一度房室传导阻滞等症状的组合，常常导致误诊为风湿病、心肌炎和病态窦房结综合征。心电图和超声心动图的结果使我们能够排除心脏器质性损伤，并提示这些改变的功能性迷走神经依赖性原因。

中枢神经系统状态

患有动脉低血压的儿童中枢神经系统的变化表现为轻度脑功能不全。因此，神经系统检查可以发现5-7种反映颅脑神经支配障碍的轻微症状。这些症状包括：会聚无力、皮肤褶皱不对称、眼球极度外展时出现眼球震颤、眼睑震颤、感觉异常、“蚂蚁爬行”感、Romberg体位时双手不安、全身肌肉张力减退。焦虑、频繁反流、四肢和下巴震颤是既往围产期脑病的间接体征，这些症状在早期即可发现。

特征性颅内高压综合征可通过超声脑镜检查、颅骨造影和眼底检查确诊。原发性动脉低血压患儿若同时存在轻微神经系统症状和颅内高压综合征，则提示存在残留器质性脑功能不全，在严重动脉低血压时最为明显。

为了确认神经系统变化，必须进行脑电图检查。

自主神经系统状态

动脉低血压患儿的植物神经表现包括反映副交感神经影响占主导地位的症状。迷走神经症状平均有17种，而健康儿童中不超过6种。最常见的症状包括皮肤大理石花纹、肢端发绀、持续性红色皮肤划痕、出汗增多和畏寒、组织粘连倾向、窦性心动过缓、心尖部第三心音、不耐受闷热房间、长时间深睡眠、清醒过渡缓慢以及体温调节紊乱。

植物神经张力的迷走神经性取向可通过心动间隔图数据得到证实。Baevsky 压力指数通常不超过 30 个常规单位，这表明心血管系统存在过度的迷走神经性影响。严重动脉低血压时的植物神经性反应也反映了交感神经功能不足。20% 的儿童可检测到无交感神经性反应。

评估身体活动植物性支持能力最简单、最有效的方法是卧位直立试验。对于患有动脉低血压的儿童，该试验必不可少，因为它可以识别直立障碍。在28%的严重动脉低血压病例中，卧位直立试验的交感神经无力变异型表现为在直立姿势下收缩压和舒张压持续4-5分钟急剧下降。在这种情况下，儿童会出现头晕，有时甚至会短暂失去意识。

病情可能出现急性变化，以阵发性症状的形式出现，提示植物性危象。植物性发作（迷走神经性、交感肾上腺性及混合性）被认为是躯体植物性或精神植物性障碍的综合征。迷走神经性发作时，患者会突然出现全身无力感、眼前发黑且加剧，呼吸困难，如同“喉咙里有异物”，耳鸣，四肢冰冷潮湿，面色苍白，心动过缓，出汗，血压下降，有时还会出现恶心、腹痛和多尿。

心理情感和个人特征

根据现代观念，植物性血管性肌张力障碍被认为是一种心理植物性综合征，其病因与个体的心理情绪压力和心理特征密切相关。因此，评估导致心理创伤环境形成的微观社会条件尤为重要。当这些环境影响到心理适应能力有限的个体时，就会形成慢性心理创伤。因此，收集详细的信息至关重要，这使我们能够评估儿童对疾病的态度，以及疾病如何影响其行为、表现以及与朋友和老师的关系。

有必要收集儿童生活中最艰难事件的数据（疾病、失去亲人、长期分离），并了解孩子对这些事件的反应。为了评估孩子的心理成长状况，有必要明确家庭构成、父母之间以及父母与孩子之间的关系、家庭中争吵和冲突的次数、父母与孩子之间情感互动的程度、孩子的成长方式。有必要了解父母是否有不良习惯。在有动脉低血压儿童的家庭中，尤其是在严重病例中，通常会存在许多心理创伤情况（单亲家庭、父母一方重病或死亡、酗酒、家庭争吵）。

微观社会领域的冲突和沟通困难也是心理情绪压力的来源。未完成句子测试有助于客观评估这些困难。该测试结果表明，对于患有动脉低血压的儿童来说，与父亲、异性青少年和同龄人的关系出现问题最为严重。儿童会产生恐惧、担忧、缺乏自信、对过去感到不满、对未来抱有负面评价，以及内疚感增强。

大量的人际冲突提示低血压儿童处于心理和社会适应不良的状态。

Spielberger 测试可以客观评估焦虑水平，这在很大程度上决定了精神植物性症状的严重程度。患有动脉低血压的儿童不仅反应性（情境性）焦虑水平升高，个人焦虑也会升高。在这种情况下，焦虑是一种典型的心理人格特质，而儿童往往会将各种各样的情况视为对其健康的直接威胁，并以压力状态来应对，主观上会感受到情绪紧张、担忧和焦虑。

因此，患有动脉低血压的儿童具有某些先天性和后天性人格特征：内向、情绪多变、性格忧郁、高度焦虑、反应性焦虑、反应迟钝、过度关注自身健康、缺乏实现目标的动力、体能资源匮乏。以上特征是患有明显稳定性动脉低血压的儿童最典型的特征。

心理适应不良严重的儿童应接受精神科医生的检查，以确诊其是否患有精神病理学疾病。精神病理学症状群主要表现为功能性敏感性障碍：感觉障碍，表现为多种主观不适。头痛最常见，多发生在额顶区，较少发生在枕部。较少见的是前额出现压迫性或爆裂性疼痛，其特点是眼窝放射痛，并伴有眼球挤压感。左胸部通常会突然出现刺痛，吸气时加剧。这些感觉的出现伴随着心理上可以理解的紧张、警觉反应。儿童会试图屏住呼吸，采取休息姿势，疼痛加剧时，他们会主动表达不适，试图引起成人的注意，寻求帮助。疼痛可能伴有心悸、心脏骤停、惊恐、死亡恐惧、呼吸困难、面色苍白或潮红、出汗、寒战样运动亢进（即出现心脏恐惧性狂喜，又称惊恐发作）。在某些情况下，这些变化还会伴有全身不适和情绪低落。腹部不适感没有特定部位，性质短暂，且与进食无关。

患者常出现四肢短暂性隐痛或酸痛，腿部大关节、肩胛带和小腿肌肉区域有压迫感。其特征性症状为“不安腿”，现代精神病学认为其为焦虑症的感觉对应症状。该症状常发生在晚上入睡前。

广泛性敏感性障碍的症状包括全身乏力、疲劳、嗜睡、全身隐隐沉重感、想躺下、嗜睡加剧、隐隐感觉身体不适、身体不适。同时，患者可能出现头部轻微沉重感、“眼前有一层薄纱”，并伴有摇晃感和内旋感，患者会将其视为头晕。有时，在这种情况下，会出现复杂的人格解体和现实解体画面：飞翔感、失去自身身体的感觉、环境发生异常且难以理解的变化，以及“已见”或“已经历”的现象。在这种情况下，患者可能会出现思维“丧失”、思绪中断和混乱的感觉。上述症状不稳定且易变，其发生显然与内外因素有关。在绝大多数情况下，疾病进程或多或少地存在明显的每日和季节性依赖性。

心理情绪障碍也千差万别，种类繁多。其中，情感障碍尤为突出。它们被掩盖，难以准确识别和评估。同时，特定形式的心理防御机制也随之出现，患者会通过原始的歇斯底里机制进行明显的压抑，并渴望将自身的问题和冲突转嫁给他人或亲人。通常情况下，患者的个人领域发展不足（尤其是情感表达形式相对狭窄）。所有这些都导致了被抹去的非典型、弱化和被掩盖的情感障碍的形成。

情绪障碍通常具有某种心境恶劣的特征，患者普遍存在不满情绪，并伴有活力、新鲜感和快乐感的丧失，以及一种难以言喻的个人压抑感和模糊的精神不适。在极少数情况下，患者会发展为接近经典抑郁症的抑郁状态。

所有患者在疾病发展过程中都会经历或多或少明显的神经症症状，这些症状表现为人格改变，以应对疾病带来的健康问题、微观社会联系被破坏的特征和程度。这些症状包括对自己和他人的不满，表现为反复无常、消极，有时甚至具有攻击性，学习负担减轻，兴趣减少，玩耍活动减少，逃避学校活动，直至形成“学校恐惧症”。患者可能出现躯体上的自我关注、对自身健康的过度关注、对疾病及其复发的恐惧、对自身生活的担忧以及心理健康问题。在最明显的情况下，疑病症体验会成为社会适应不良的主要组成部分，加重病情，需要特殊的心理和社会矫正工作。

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