产钳手术

产钳的使用操作与分娩操作相关。分娩操作是指完成分娩的手术。经自然产道进行的分娩操作包括：产钳引产、胎头吸引术、骨盆韧带引产以及堕胎手术。

产钳操作在产科中至关重要。国内产科医生为发展和改进该操作做出了巨大贡献，特别是详细研究了该操作的适应症和实施条件，研制了各种类型的器械，并研究了该操作对母婴的近期和远期效果。产科医生在为难产妇女提供手术协助方面发挥着重要作用，责任重大。在产钳操作中，产钳操作尤为重要。因此，在为数不多但非常重要的产科操作中（不包括简单的操作），产钳操作无疑占有特殊的地位，不仅因为其与其他产科操作相比的使用频率较高，而且因为该操作通过及时、熟练和谨慎的使用可以带来有益的结果。

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产钳的用途和作用

文献中最常讨论的是以下问题：

1. 产钳是否仅适用于头部（包括后续头部）还是可以用于胎儿的臀部？
2. 是否可以使用产钳来克服母亲骨盆和胎儿头部尺寸之间的差异，使用力量，特别是用勺子吸引或压缩头部的力量；
3. 产钳拔除力的性质是什么？
4. 是否可以使用镊子绕其垂直或水平轴旋转头部？
5. 钳子有动态动作吗？
6. 产钳是否应该拉伸产道的软组织，为切割胎儿头部做好准备？

第一个问题——关于是否允许将产钳插入臀部——在国内产科已得到积极解决。几乎所有手册都允许将产钳插入臀部，前提是产钳已牢固地插入小骨盆入口，并且无法将手指插入腹股沟皱襞后方取出胎儿。由于产钳容易滑落，牵引操作应谨慎。

对于第二个问题——用产钳解决胎头与母亲骨盆的错位问题，国内产科医生意见一致。产钳本身不是用来解决错位问题的，狭窄的骨盆本身也并不是手术的指征。需要注意的是，手术中产钳对头部的压迫是不可避免的，也是该器械不可避免的缺点。早在1901年，AL Gelfer 在论文中研究了用产钳将头部穿过狭窄的骨盆时新生儿尸体的颅内压变化。作者得出结论，当用产钳将头部穿过正常的骨盆时，颅内压会升高72-94 mm Hg。只有1/3 的颅内压升高与产钳的压迫作用有关，1/3 与骨盆壁的压迫作用有关。当真性结合位为10cm时，颅压升高达150mmHg，其中1/3发生在使用产钳时；当真性结合位为9cm时，颅压达200mmHg，当真性结合位为8cm时，颅压甚至达260mmHg。

N.N. 费诺米诺夫（N.N. Fenomyonov）对关于提取力的性质以及使用不同类型旋转运动的可能性的观点进行了最完整的论证。目前，有一种明确的立场，即产钳仅用于提取胎儿，而不是用于人为改变胎头的位置。在这种情况下，产科医生会跟踪胎头的运动并进行辅助，结合胎头的平移和旋转运动，就像自然分娩时那样。产钳的动态作用表现为插入产钳勺时分娩活动增加，但这并不重要。

产钳的应用指征

产钳操作的适应症通常分为产妇适应症和胎儿适应症。现代手册中，产钳操作的适应症包括：胎儿急性窘迫（痛苦）和第二期缩短。各种操作适应症的发生率存在显著差异。AV Lankovits 在其专著《产钳操作》（1956 年）中指出，即使我们不遵循具体的分类，而是将适应症分为产妇适应症、胎儿适应症和混合适应症，这种差异仍然很大。因此，产妇适应症占 27.9% 至 86.5%，包括混合适应症，占 63.5% 至 96.6%。胎儿适应症占 0% 至 68.6%，包括混合适应症，占 12.7% 至 72.1%。许多作者根本不会指出混合指征。值得注意的是，N·N·费诺米诺夫（N.N. Fenomyonov，1907）对指征的一般表述表达了个体指征的普遍性，涵盖了所有特定时刻。因此，N·N·费诺米诺夫对手术指征给出了以下一般定义：“在所有情况下，尽管具备使用产钳的必要条件，但产钳的推出力不足以在特定时刻完成分娩，则指征使用产钳。” 此外：“如果在分娩过程中出现任何威胁母亲或胎儿或两者的情况，并且可以通过产钳尽快完成分娩来消除这种危险，则指征使用产钳。” 指征是指母亲和胎儿都面临危险，需要紧急完成分娩，例如在取出胎儿的手术中。

这些情况包括：失代偿性心脏缺陷、严重的肺和肾疾病、子痫、伴有体温升高的急性感染、胎儿窒息。除了这些普通手术和其他产科手术外，产钳还有一些特殊适应症。

1. 产程乏力。该指征出现的频率很高。一旦出现产道软组织或胎儿受压的征兆，无论胎儿头部在产道内停留的时间长短，都不得不进行手术。然而，即使没有明显的胎头和母亲软组织受压征兆，如果条件允许，产科医生平均也可以在2小时后进行手术。
2. 狭窄的骨盆。对于产科医生来说，在分娩过程中，重要的不是狭窄的骨盆本身，而是母亲骨盆的大小和形状与胎儿头部之间的关系。值得一提的是，长期以来，产钳的作用和目的被认为是挤压胎儿头部，使其更容易通过狭窄的骨盆。后来，由于国内学者，尤其是N.N.费诺梅诺夫的著作，这种关于产钳作用的观点被摒弃了。作者写道：“基于这些理由，我坚决反对将狭窄（扁平）骨盆视为产钳指征的理论。当然，我非常理解，即使骨盆狭窄，也应该使用产钳，但并非为了缩小骨盆，而是由于一般指征（产力减弱等），并具备使用产钳的必要条件。当自然状态下，借助合适的产钳头，骨盆与产子之间最初存在的间隙已经或几乎完全消除，并且产钳头已经完全或几乎完全通过狭窄处，最终分娩只需要增加（减弱的）推力，而这种推力可以通过人工方法替代时，在这种情况下使用产钳手术是完全合适的辅助手段。这种关于产钳与狭窄骨盆的观点与上述观点之间存在着巨大且显而易见的区别。因此，在我看来，狭窄骨盆本身永远不能被视为手术的指征。”使用产钳。毕竟，产科手术的指征通常都是一样的——即在不危及母亲和胎儿的情况下，不可能自愿终止分娩。
3. 产道软组织狭窄、僵硬以及绞窄——这些症状极为罕见。
4. 头部异常插入。如果头部异常插入是骨盆头不对称的表现，且该不对称无法克服，则不能作为手术指征。不应使用产钳矫正头部位置。
5. 子宫破裂先兆和已破裂。目前，只有 NA Tsovyanov 将子宫下段过度拉伸视为应用产钳的指征之一。AV Lankovits（1956）认为，如果头部位于盆腔内或甚至位于盆腔出口，则无法进行剖宫产，产钳的勺子不能直接接触子宫，因为宫颈已经超出了头部。作者认为，在这种情况下以及有子宫破裂的威胁时，有理由考虑使用产腔和产钳进行手术。显然，在分娩过程中诊断为子宫破裂的情况下拒绝阴道分娩是医生唯一正确的立场。
6. 只有在特殊情况下，分娩时出血才需要进行产钳手术。
7. 子痫是使用产钳分娩的常见指征，占 2.8% 至 46%。
8. 分娩期子宫内膜炎。AV Lankovits 基于对 1000 例合并子宫内膜炎的分娩的观察，认为只有当采用保守措施加速分娩过程失败，或母亲或胎儿出现其他严重症状时，才允许进行手术。
9. 心血管疾病——应结合生殖器外疾病的临床表现，与治疗师一起单独解决问题。
10. 呼吸系统疾病——考虑母亲状况的功能评估，并确定外部呼吸功能。
11. 宫内胎儿窒息。当出现早期窒息的迹象，且无法通过保守治疗治愈时，应立即分娩。

使用产钳的必要条件

要进行产钳助产，需要满足一些条件才能确保母亲和胎儿获得良好的结果：

1. 胎儿头部位于骨盆腔或骨盆出口处。如果出现这种情况，通常所有其他情况都会出现。将产钳头部高位放置的手术称为高位产钳，目前已不再使用。然而，产科医生对高位产钳的操作仍然有不同的理解。一些人认为高位产钳是指将产钳置于胎儿头部，此时胎儿的大部分已固定在小骨盆入口处，但尚未通过终末平面；另一些人认为高位产钳是指将产钳置于胎儿头部已压向入口处时的操作；还有一些人认为高位产钳是指胎儿头部可移动时的操作。高位产钳是指当胎儿头部的最大部分紧紧固定在小骨盆入口处，尚未通过终末平面时进行的操作。此外，值得注意的是，确定胎儿头部在骨盆中的高度并不像乍看起来那么简单。目前提出的用于确定头部在骨盆中高度的方法（骶腔的充实度、耻骨的后表面、岬角的可及性等）都不能说是准确的，因为这种确定会受到各种因素的影响，即：头部的大小、其配置的程度和形状、骨盆的高度和变形以及许多其他并不总是需要考虑的情况。

因此，重要的不是整个头部，而是其最大周长。此外，头部的最大周长并不总是通过头部的同一部分，而是与插入的特殊性有关。因此，当插入枕骨时，最大周长将通过小斜骨，当插入顶骨（前头）时，最大周长将通过直斜骨，当插入额骨时，最大周长将通过大斜骨，当插入面骨时，最大周长将通过垂直斜骨。然而，对于所有这些类型的头部插入，实际上可以正确地认为其最大周长通过耳朵的高度。在阴道检查过程中，通过将半只手（拇指以外的所有手指）移动足够高，您可以轻松找到耳朵和无名线，无名线构成骨盆入口的边界。因此，建议在手术前用半只手而不是两根手指进行检查，以便够到耳朵并绝对准确地确定头部最大周长位于骨盆的哪个平面以及如何插入。

以下是头部相对于小骨盆平面（Martius 图）的位置选项，在使用产钳时应考虑到这些选项：

• 选项 1 - 胎儿头部位于小骨盆入口上方，无法使用产钳；
• 选项2-胎儿头部位于小骨盆入口处的一小段，禁忌使用产钳;
• 方案3 - 胎头较大，位于小骨盆入口处，此时应用产钳，相当于高位产钳技术。目前该技术已不应用，因为其他分娩方法（胎头吸引术、剖宫产）对胎儿的保护效果更佳；
• 方案四——胎头位于盆腔宽阔处，可使用宫腔钳，但该手术技术非常复杂，需要高素质的产科医生； 
• 方案5——胎头位于盆腔狭窄处，可使用宫腔钳；
• 选项 6 - 胎儿头部位于骨盆出口平面，这是使用出口钳技术应用产科钳的最佳位置。

胎头下极的位置完全是次要的，因为不同的入路，胎头下极的高度会有所不同；不同的胎头形状，胎头下极的高度会更低。胎头的可动性至关重要。通常只有当胎头的最大周长与入路平面重合或几乎重合时，胎头才会完全不动。

2. 母亲骨盆和胎儿头部尺寸的对应关系。
3. 平均头围，即胎儿的头部不应过大或过小。
4. 典型的头部插入 - 产钳用于取出胎儿，因此不应用于改变头部的位置。
5. 宫颈口完全扩张，此时宫颈口的边缘已完全超出宫颈头。
6. 羊膜囊破裂是绝对必要的情况。
7. 活生生的果实。
8. 准确了解先露部分的部位、位置，包括异位程度。
9. 头部下极位于坐骨棘水平。需要注意的是，明显的分娩肿胀可能会掩盖头部的真实位置。
10. 骨盆出口尺寸足够 - 结节间长度超过 8 厘米。
11. 充分的会阴切开术。
12. 充分麻醉（阴部麻醉、宫颈旁麻醉等）。
13. 排空膀胱。

所有手册中都涵盖了产钳的使用技巧，我们不必赘述，但有必要探讨一下产钳对母亲和胎儿的利弊。然而，目前尚无关于产钳和胎头吸引器使用效果的比较评估的零星研究。

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产钳模型

产钳是一种产科器械，用于从产道中取出活的、足月或接近足月的胎儿的头部。

产科钳有超过600种不同的型号（法式、英式、德式、俄式）。它们的区别主要在于钳柄和锁扣的设计。法国产钳Levre的钳柄较长，相互交叉，锁扣固定。德国产钳Naegele的钳柄较短，锁扣形状类似剪刀：左侧钳柄带有一个帽状的杆，右侧钳柄带有一个用于固定杆的凹槽。俄罗斯产钳Lazarevich的钳柄为非交叉（平行）钳柄，头部仅有一个弧形，锁扣可活动。

最近，大多数产科医生一直使用辛普森-现象（英语）型产钳：交叉勺具有两个曲率 - 头部和骨盆，锁是半可移动的，产钳的手柄具有侧向突起 - 布什钩。

使用产钳的一般规则

手术时，产妇需被安置在拉赫曼诺夫床上，并保持阴道手术体位。术前需进行膀胱导尿并处理外生殖器。产钳操作需在全身麻醉或硬膜外麻醉下进行。术前通常会进行会阴切开术。

产钳应用操作要点为引入钳匙、关闭产钳、进行牵引（测试和工作）、取出产钳。

使用产钳时必须遵守的主要原则有三条。

1. 第一个三重嚎叫涉及产钳分支（勺子）的插入。它们分别插入生殖道：第一个用左手控制左侧勺子插入骨盆左半部分（“左起三”），第二个用右手控制右侧勺子插入骨盆右半部分（“右起三”）。
2. 第二条三重规则是，当产钳闭合时，产钳轴线、胎头轴线和骨盆轴线（“三轴”）必须重合。为此，产钳应用时应使勺状尖端朝向胎儿头部轴线，沿最大周长夹住胎头，且胎头轴线位于产钳轴线的平面内。正确使用产钳时，胎儿耳朵位于产钳勺状尖端之间。
3. 第三个三重规则反映了使用产钳提取胎头时，根据胎头位置的牵引方向（“三个位置 - 三个牵引”）。在第一个位置，胎头大部分位于小骨盆入口平面，牵引方向从上向下（朝向坐着的产科医生的鞋尖）。目前尚未使用产钳（高位产钳）提取位于小骨盆入口的胎头。在第二个位置，胎头位于小骨盆腔内（腔内产钳），牵引方向与水平线平行（朝向坐着的产科医生的膝盖方向）。在第三个位置，胎头位于小骨盆出口平面（出口产钳），牵引方向从下向上（朝向面部，最后朝向坐着的产科医生的额头）。

产钳应用技巧

将产钳置于位于小骨盆出口平面的胎头处。在这种情况下，矢状缝位于出口平面的直线方向，产钳则沿该平面的横向方向使用。

插入钳勺遵循第一三原则，闭合钳子遵循第二三原则。钳勺必须正确放置才能闭合。如果钳勺不在同一个平面上，则必须通过按压布什钩将钳勺旋转至同一平面并闭合。如果无法闭合钳子，则必须取出钳勺并重新使用钳子。 

榫闭合后，进行牵引。首先，为了检查产钳是否正确使用，我会进行试牵引。为此，用右手从上方握住产钳手柄，使右手的食指和中指放在布什钩上。将左手放在右手上方，使食指触及胎头。如果产钳使用正确，那么在试牵引过程中，胎头会移动到产钳后方。

如果产钳使用不当，食指会连同产钳一起从胎头滑脱（产钳滑脱）。滑脱分为垂直滑脱和水平滑脱。垂直滑脱时，产钳勺的尖端会分开，沿着产钳头滑动，最终滑出生殖道。水平滑脱时，产钳会从产钳头向上（朝向子宫）或向后（朝向骶骨）滑动。只有产钳头位置较高时才会发生这种滑脱。一旦出现产钳滑脱的迹象，应立即停止操作，取出产钳勺并重新插入。

确认试牵引成功后，进行工作牵引（正式牵引）。右手握住产钳，左手从下方握住产钳手柄。牵引方向符合第三条三重规则——先牵引至产科医生的面部，然后牵引至坐着的产科医生的前额。牵引力类似于推挤——逐渐增加，然后逐渐减弱。与推挤类似，牵引过程中应暂停，在此期间放松产钳以避免头部受到过度挤压。

当胎儿枕骨露于会阴上方时，产科医生应站在产妇身侧，双手握住产钳手柄，向上牵引。待胎头露出后，一手向上牵引，另一手托住会阴。

取出胎头最大周长后，按相反顺序取出产钳（先取出右勺，再取出左勺），最后手动取出胎头和胎肩。 

枕后位产钳（典型）出口的应用技巧

后枕先露产钳的使用方法与前枕先露相同，但牵引方式不同。首先，牵引方向应大幅度向下，直至大囟门区域位于耻骨联合下方，然后向上牵引将胎冠拉出。

当胎儿后脑勺出现在会阴上方后，将产钳的手柄放下，胎儿的头部伸直，其面部出现在生殖缝中。

腔内（非典型）产钳应用技术

将产钳置于盆腔内的胎头上。在这种情况下，矢状缝位于骨盆的某个斜向维度（左侧或右侧），产钳则置于该平面的对侧斜向维度。在第一个位置（矢状缝位于右侧斜向维度）产钳置于左侧斜向维度；在第二个位置（矢状缝位于左侧斜向维度）产钳置于右侧斜向维度（图109）。

产钳勺的插入遵循第一三原则（“左三，右三”），但为了使产钳勺位于骨盆的斜向空间，其中一把产钳勺必须向上移动（朝向耻骨）。插入盆腔后不移动的产钳勺称为固定产钳勺。向耻骨方向移动的产钳勺称为游走产钳勺。根据矢状缝的位置，产钳勺将固定于右侧或左侧。在第一个位置（矢状缝位于右斜向空间），固定产钳勺为左侧产钳勺；在第二个位置（矢状缝位于左斜向空间），固定产钳勺为右侧产钳勺。

钳子的闭合、试验和工作牵引均按照上述规则进行。

除了手术方法不当可能引起的并发症外，还可能发生会阴、阴道、大阴唇、小阴唇和阴蒂破裂。产后还可能出现排尿和排便障碍。

手术还会对胎儿造成创伤：损伤头部软组织、头颅血肿、视网膜出血、脑循环受损以及颅骨创伤。

至今，使用产钳进行自然产道分娩仍然是一种相当痛苦的手术方法。胎儿的分娩结果很大程度上取决于其体重、头高、头位、手术时长、医生的资质、手术开始时胎儿的状况以及新生儿护理的质量。

使用产钳的禁忌症

• 死胎;
• 脑积水；
• 面部或正面插入；
• 宫颈口扩张不完全；
• 提出方的立场不明确。

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产钳助产的并发症

国内外文献均关注产钳操作过程中母亲和胎儿的诸多并发症。尤其值得注意的是，使用产钳操作时，头颅血肿的数量会增加3-4倍。对5000例分娩的分析发现，自然分娩中头颅血肿的发生率为1.7%，而使用出口产钳操作时为3.5%，使用腔内产钳操作时为32.7%。尽管这些观察结果未发现病理性脑电图或颅骨损伤，但25%的研究发现了头颅血肿，作者将颅骨损伤与产钳的使用联系起来。虽然头颅血肿很快就会消退，但需要注意的是，新生儿并发症并不少见，包括新生儿期并发症，例如贫血、高胆红素血症、钙化、败血症和脑膜炎。因此，可以通过将所有并发症分为以下类型来考虑产钳手术对儿童的直接后果：

• 软组织损伤；
• 脑和颅腔出血；
• 窒息;
• 罕见的颅骨、眼部、神经、锁骨等骨骼损伤。

使用产钳并未发现围产儿发病率和死亡率增加。至于产腔钳，目前仍不清楚。一些作者认为，围产儿发病率和死亡率的下降与剖宫产的广泛应用有关，产钳仅建议用于难产。

总而言之，可以完全有理由地说，即使是俄式钳子——所有类型钳子中最先进的——也不是一种完全安全的工具，如果没有充分的理由就不应该使用。

只有在良好的产科护理组织、创造性地发展俄罗斯产科学院的传统、不断提升自身知识和经验、对产妇全身进行周到的临床评估的条件下，产科医生才能走上这条唯一正确的道路。这条道路的困难不小，但完全可以克服。

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