淀粉样变性的症状

淀粉样变性的症状多种多样，取决于淀粉样蛋白沉积的部位及其患病率。局限性淀粉样变性，例如皮肤淀粉样变性，在很长一段时间内无症状；老年性淀粉样变性也是如此，其脑、胰腺和心脏中的淀粉样蛋白沉积通常仅在尸检时才被发现。

当肾脏受累时，淀粉样变性的症状会更加明显，因为肾脏是淀粉样蛋白最常见的部位。淀粉样蛋白沉积的逐渐扩散以及血管壁的受累，导致了肾淀粉样变性的主要症状的出现。这些症状包括蛋白尿增多（典型的肾病综合征表现）、血流量逐渐减少、肾小球滤过率降低、氮质血症，以及常见的肾源性动脉高血压。在继发性淀粉样变性病例中，导致淀粉样变性发生的潜在疾病的症状可能会持续存在。这种病例的临床表现比较特殊，肾病的体征，尤其是在早期，可能几乎难以察觉。

蛋白尿是肾淀粉样变性最重要、最可靠的症状，各种类型的蛋白尿均有发生，但在继发性淀粉样变性中最具特征性且最明显，发生率为 64-72%。蛋白尿可在不同时期检测到：既可在原发疾病的前 3 年内，也可在疾病发生后的 10 年内。蛋白尿通常在慢性肾衰竭发展过程中持续存在，包括终末期。肾脏长期流失蛋白质，以及其他多种因素（体内蛋白质分解增加、吸收减少，有时通过胃肠道排泄增加）可导致低蛋白血症、低白蛋白血症以及相关的水肿综合征。大量蛋白尿与严重水肿同时出现是肾淀粉样变性的特征性临床体征。异常蛋白血症与低蛋白血症同时发生，有时甚至先于低蛋白血症发生。淀粉样变性的性质可能取决于淀粉样变性所致疾病的特征，但淀粉样变性本身通常伴有血浆蛋白不同组分之间比例的明显变化，尽管这种变化并非特异性变化。除了明显的异常蛋白血症外，大多数患者还会出现沉积物检查结果改变以及血沉（ESR）增快，这可能是异常蛋白血症的结果。

严重淀粉样变性的一个常见症状是高脂血症。胆固醇水平升高、脂蛋白比例失衡以及血液中β-脂蛋白和甘油三酯的升高可能非常明显，尤其是在儿童中，尽管程度不如慢性肾小球肾炎的肾病型那么严重。高胆固醇血症通常持续存在于疲惫的患者中，即使在尿毒症期也会出现，并伴有高蛋白尿和水肿。大量蛋白尿、低蛋白血症和低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿的组合构成了经典的肾病综合征，是肾淀粉样变性的典型特征。平均60%的肾淀粉样变性患者会发展为肾病综合征。淀粉样变性引起的肾病综合征可能仅表现为典型水肿，也可能不表现为水肿，也可能伴有动脉高血压以及肝脏、脾脏、肾上腺、胃肠道和胰腺损害的征象。最典型的表现是肾病综合征在长期中度蛋白尿后逐渐发展，且可能持续很长时间。这可区别于肾淀粉样变性与慢性肾小球肾炎，后者肾病综合征通常在发病初期出现，随后复发。值得注意的是，对于某些淀粉样变性患者，这种综合征的出现也可能显得突然，其诱因包括并发感染、受凉、创伤、药物作用、疫苗接种或原有疾病的加重。如果淀粉样变性的早期阶段未能及时发现，水肿和明显的蛋白尿可能会被误认为是急性肾小球肾炎或慢性肾病加重的体征。与其他肾病一样，肾病综合征的发生表明肾脏损害的严重程度。淀粉样变性的病程以持续性和早期对各种利尿剂的抵抗为特征。虽然有自发缓解的描述，但很少见。除蛋白尿外，还会检测到尿液中的许多其他变化，构成泌尿综合征。这些变化不太明显，与其他肾病相比，表现较差。通常，根据蛋白尿的程度，会检测到透明样物，较少见的是颗粒状柱状物，从而产生强烈的 PAS 反应阳性。它们不具备淀粉样蛋白的主要特性：结晶紫异染性和二色性。相对而言，会检测到持续性镜下血尿，有时还会检测到肉眼可见血尿。白细胞尿可伴或不伴有肾盂肾炎。淀粉样变性患者可出现脂质尿，尿沉渣中可检测到双折射晶体。

淀粉样变性对肾小管结构的损害尚未得到充分研究，但肾髓质中的淀粉样蛋白沉积可导致多尿和抗利尿激素抵抗、集合管水重吸收困难以及无法用碳酸氢盐纠正的肾小管酸中毒。淀粉样变性患者的肾功能障碍并不总是反映组织学淀粉样蛋白的负荷程度。肾病综合征患者的排泄性肾功能可能保留，这表明存在大量淀粉样蛋白沉积。通常，淀粉样变性引起的肾衰竭在临床上与其他病因引起的慢性肾衰竭并无区别，其特征是缓慢发展的氮质血症及其所有已知症状。它常伴有高蛋白尿，但无肾源性动脉高血压。淀粉样变性患者肾小球滤过率的快速下降可能与肾静脉血栓形成有关，而利尿剂滥用导致的严重脱水可能加剧血栓形成。遗传性淀粉样变性肾脏损害的临床表现在很多方面与继发性淀粉样变性肾病相似，但通常伴有其他器官和系统的损害（周期性疾病症状、高血压综合征、各种过敏症状）。

直到最近，原发性淀粉样变性中肾脏的受累才被认为是其特征性表现，因为通常伴有其他器官和系统（心脏、神经系统、胃肠道）的损害。原发性淀粉样变性除局部病变外，病变通常呈全身性，通常以某一器官或系统病变为主要表现。

所有原发性淀粉样变性患者均会出现心血管系统损害。任何口径的动脉和静脉血管都可能参与这一过程。心脏病变的特征包括大量非特异性体征：呼吸急促、心悸、胸痛、边界和音调改变、心律失常、各种心脏缺陷或心肌梗死的症状、心包炎。心电图表现也多种多样且非特异性。需要强调的是，心脏损害是原发性全身性淀粉样变性的典型特征，心力衰竭通常是死亡的直接原因。如果心力衰竭病因不明，尤其是在老年患者中，且对治疗有抵抗力，则应始终考虑心脏淀粉样变性。

半数患者出现肺损伤，表现为呼吸困难、咯血、出血性梗死、复发性肺炎、肺功能不全、纤维化肺泡炎以及肺泡毛细血管阻塞。合并心力衰竭会加重病情，使肺部病变的诊断更加复杂。然而，进行性呼吸困难、复发性肺炎以及其他临床症状，可以怀疑肺淀粉样变性。

超过一半的患者会出现胃肠道症状：腹痛、便秘与腹泻交替出现、胀气、呕吐、恶心、肠胃乏力、淀粉样溃疡并伴有腹膜炎等。巨舌症尤为典型，伴有裂纹和褥疮，舌头长度可达15厘米或更长。舌头肥大可导致构音障碍、唾液分泌增多、吞咽困难，甚至完全无法咀嚼和吞咽食物。

半数患者还会出现脾脏和淋巴结病变。淋巴结明显增大通常是怀疑淋巴肉芽肿、结节病或结核病的依据，但淋巴结肿大也需要考虑淀粉样变性的可能性。肝脏和脾脏受累的特点是器官增大和压缩，疼痛轻微，功能相对保留。偶然情况可能包括门静脉高压和肝功能衰竭。持续性低血压和无力可怀疑肾上腺病变。动脉高血压极为罕见，因为与继发性淀粉样变性不同，肾脏损害不太常见（约 40%）且不太明显。

当胰腺受到影响时，可能会出现潜伏性糖尿病和胰腺酶活性改变。某些遗传性原发性淀粉样变性的特征性神经系统症状，可能在疾病的终末期（尿毒症期）出现，并伴有继发性淀粉样变性。

在淀粉样变性中，还观察到高纤维蛋白原血症，血小板增多症，贫血（在慢性肾功能衰竭中更常见或作为淀粉样变性发展的疾病的表现），骨髓浆细胞增多症，己糖胺含量增加和血清中钙水平降低。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]