胆石症 - 治疗

胆结石病的治疗目标

• 去除胆结石（胆管中的结石本身，或胆囊中的结石）。
• 无需手术干预即可缓解临床症状（如果有手术治疗的禁忌症）。
• 预防并发症的发展，包括急性并发症（急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性胆管炎）和远处并发症（胆囊癌）。

胆结石患者管理中主要错误的原因在于低估了胆绞痛反复发作作为手术治疗的严重指征，导致胆结石急性和慢性并发症的发展以及胆结石患者的高死亡率。

住院指征

外科医院：复发性胆绞痛；急慢性胆囊炎及其并发症；急性胆源性胰腺炎。胃肠病医院：

• 慢性结石性胆囊炎——进行详细检查，为手术或保守治疗做准备；
• 胆结石症的加重和胆囊切除术后的病情（慢性胆源性胰腺炎，奥狄氏括约肌功能障碍）。

住院治疗时间：慢性结石性胆囊炎-8-10天，慢性胆源性胰腺炎（取决于病情严重程度）-21-28天。

治疗包括饮食疗法、药物治疗、远程碎石方法和手术。

胆结石病的非药物治疗

饮食疗法：各阶段建议每日4-6餐，排除增加胆汁、胃液和胰液分泌的食物。避免熏制食品、难消化的油脂和刺激性调味品。饮食中应包含大量植物纤维，并添加麸皮，这不仅能促进肠道蠕动，还能降低胆汁的致石性。胆绞痛需要禁食2-3天。

胆结石疾病的药物治疗

口服溶石疗法是治疗胆结石唯一有效的保守方法。

在胆结石患者中，胆汁酸池会减少。这一事实促使人们研究通过口服胆汁酸溶解胆结石的可能性，并取得了成功。溶石作用的机制不是增加胆汁酸含量，而是降低胆汁中的胆固醇水平。鹅去氧胆酸会抑制肠道对胆固醇的吸收及其在肝脏中的合成。熊去氧胆酸也会减少胆固醇的吸收，并抑制胆固醇生物合成的正常代偿性激活。使用这些药物时，胆汁酸的分泌不会发生显著变化，但胆固醇分泌的减少会导致胆汁去饱和。此外，熊去氧胆酸还会延长胆固醇沉淀的时间。

胆结石疾病的药物治疗

胆结石病的外科治疗

对于无症状胆结石、单次胆绞痛发作以及偶尔发生的疼痛，最合理的治疗方法是等待观察。如有指征，可进行口腔碎石术。

胆囊结石手术治疗的适应症：

• 胆囊内存在大小结石，占胆囊体积的1/3以上；
• 疾病过程中经常发生胆绞痛，无论结石大小；
• 胆囊功能障碍；
• 胆结石并发胆囊炎和/或胆管炎；
• 合并胆总管结石;
• 胆结石并发 Mirizzi 综合征；
• 胆结石并发胆囊水肿、胆囊积脓;
• 胆结石并发穿孔、穿透、瘘管;
• 胆结石并发胆源性胰腺炎；
• 胆结石伴有胆囊梗阻
• 胆管。

胆结石病的外科治疗

与专家咨询治疗事宜

• 与外科医生会诊——决定对胆结石疾病进行手术治疗。

进一步管理

所有胆结石患者均需在门诊和综合诊所接受观察。尤其需要密切观察无症状结石携带者。需要对病史和体征进行全面的临床评估。如出现任何动态变化，需进行实验室检查和超声检查。如果病史中仅出现过一次胆绞痛，也应进行类似检查。

口服溶石治疗时，需定期使用超声检查结石状态。使用鹅去氧胆酸治疗时，建议每2-4周监测一次肝功能。

患者教育

应告知患者病情及可能出现的并发症。应推荐特定的治疗方案和饮食。如果采用口服溶石疗法，应说明治疗持续时间及其失败的可能性。务必使患者明白需要及时进行计划性手术，并告知患者进行腹腔镜手术的可能性。

预报

保守治疗的效果相当高：如果选择得当，60%-70%的患者在18-24个月后可以观察到结石完全溶解，然而疾病的复发并不少见。

预防

保持最佳体重指数和充足的体力活动至关重要。久坐的生活方式会导致胆结石的形成。

如果预计患者体重会快速下降（每周超过2公斤，持续4周或更长时间），可以给予熊去氧胆酸制剂，剂量为8-10毫克/公斤/天，以预防结石形成。这样做不仅可以预防结石形成，还可以防止胆固醇结晶，并降低胆汁致石指数。

对于长期接受全肠外营养的患者，有必要评估静脉注射胆囊收缩素（剂量为58 ng/kg/天）的可行性。胆囊收缩素可预防此类重症患者出现胆泥现象（易导致胆结石形成）。

在某些情况下，仅根据严格的适应症，可以在无症状结石携带的情况下进行腹腔镜胆囊切除术，以防止胆结石病或胆囊癌的临床表现的发展。

无症状结石携带者的胆囊切除术指征：

• 钙化（“瓷”）胆囊；
• 大于3厘米的结石；
• 即将在没有合格医疗服务的地区长期居住；
• 镰状细胞性贫血；
• 病人即将接受器官移植手术。

预防胆结石并发症的最佳方法是及时手术治疗。

胆结石疾病筛查

超声波检查适用于罹患胆结石病和胆囊癌风险较高的人群：BMI 较高、久坐不动的患者；主诉右季肋部和上腹部不适的患者，以及所有具有胆结石病风险因素的患者。

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