胆石症 - 药物治疗

口服溶石疗法是治疗胆结石唯一有效的保守方法。

在胆结石患者中，胆汁酸池会减少。这一事实促使人们研究通过口服胆汁酸溶解胆结石的可能性，并取得了成功。溶石作用的机制不是增加胆汁酸含量，而是降低胆汁中的胆固醇水平。鹅去氧胆酸会抑制肠道对胆固醇的吸收及其在肝脏中的合成。熊去氧胆酸也会减少胆固醇的吸收，并抑制胆固醇生物合成的正常代偿性激活。使用这些药物时，胆汁酸的分泌不会发生显著变化，但胆固醇分泌的减少会导致胆汁去饱和。此外，熊去氧胆酸还会延长胆固醇沉淀的时间。

适应症

当患者不适合手术或不同意手术时，通常会开具口服胆汁酸疗法。患者必须符合资格标准，并愿意接受长期（至少2年）治疗。资格标准包括：症状轻度至中度（“无症状”结石无需治疗）；透光性结石，尤其是“漂浮”结石和直径不超过15毫米（最好小于5毫米）的小结石；以及胆囊管通畅。

遗憾的是，目前尚无影像学方法能够准确确定结石的成分。在这方面，CT比超声更具指示性，因此考虑到胆汁酸治疗的高昂成本，使用CT是合理的。衰减系数低于100亨斯菲尔德单位（钙含量低）的结石更容易溶解。

胆结石保守治疗的禁忌症：

1. 复杂性胆结石，包括急性和慢性胆囊炎，因为患者需要快速清理胆管并进行胆囊切除术。
2. 胆囊断开。
3. 胆绞痛频繁发作。
4. 怀孕。
5. 严重肥胖。
6. 胃或十二指肠开放性溃疡。
7. 伴随的肝病——急性和慢性肝炎、肝硬化。
8. 慢性腹泻。
9. 胆囊癌。
10. 胆囊中存在色素和钙化的胆固醇结石。
11. 直径大于15毫米的石头。
12. 多发性结石占据胆囊腔的50%以上。

鹅去氧胆酸

对于非肥胖人群，鹅去氧胆酸的剂量为每日12-15毫克/公斤体重。重度肥胖患者胆汁中胆固醇含量增加，因此剂量应增至每日18-20毫克/公斤体重。最佳服用时间为晚间。由于该疗法的副作用是腹泻，因此剂量应逐渐增加，初始剂量为每日500毫克。其他副作用包括天冬氨酸转氨酶（AST）活性随剂量增加而升高，通常会在随后降低。需要监测AST活性，在治疗开始后的前3个月内每月检测一次，之后分别在治疗开始后的6、12、18和24个月进行监测。

熊去氧胆酸

它是从日本棕熊胆汁中分离出来的。它是鹅去氧胆酸的7-p-差向异构体，每日剂量为8-10毫克/公斤体重，严重肥胖者可酌情增加用量。该药物比鹅去氧胆酸更彻底、更快速地溶解约20-30%的透射性结石。没有副作用。

在治疗过程中，结石表面可能会钙化，但这似乎不会影响治疗效果。

联合治疗

鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸的组合剂量为每天 6-8 毫克/千克，比熊去氧胆酸单一疗法更有效，并且避免了较高剂量鹅去氧胆酸单一疗法带来的副作用。

结果

口服胆汁酸疗法对40%的病例有效，如果仔细筛选患者，则有效率为60%。直径不超过5毫米的“漂浮”结石溶解速度较快（80-90%的病例在12个月内完全消失），较大、较重的（“下沉”）结石则需要更长时间的疗程，甚至完全无法溶解。CT扫描可以确定钙化程度，避免不合适的胆汁酸疗法。

胆结石溶解可通过超声或口服胆囊造影检查确认。超声检查灵敏度更高，可以观察到胆囊造影检查中无法观察到的残留小碎片。这些碎片可以作为新结石形成的核心。

口服胆汁酸疗法疗效的持续时间和严重程度各不相同。25%-50%的患者（每年10%）会复发，复发概率最高的是治疗开始后的前两年，最低的是在完成疗程后的第四年。

据报道，预防性使用低剂量熊去氧胆酸（200-300毫克/天）可降低结石复发率。治疗前已有多发结石的患者复发率更高。

口腔碎石术疗效最有利的条件是：

• 在疾病的早期阶段；
• 在无并发症的胆结石病例中，很少发生胆绞痛，出现中度疼痛综合征；
• 存在纯胆固醇结石（口服胆囊造影术期间“上浮”）；
• 膀胱内有非钙化结石（CT衰减系数小于70亨斯菲尔德单位）；
• 对于不大于 15 毫米的结石（与冲击波碎石术结合使用 - 最大可达 30 毫米），对于直径最大可达 5 毫米的结石；对于单个结石，占据胆囊的 1/3 以下；胆囊的收缩功能得以保留，可获得最佳效果。

由于患者选择标准严格，这种方法仅适用于极少数病情简单的患者——约占胆结石患者的15%。此外，高昂的费用也限制了该方法的应用。

治疗疗程为6至24个月，需持续用药。无论溶石疗法的疗效如何，它都能减轻疼痛症状，并降低患急性胆囊炎的可能性。治疗需根据结石情况，每3-6个月进行一次超声检查。结石溶解后，每1-3个月重复一次超声检查。

结石溶解后，建议服用熊去氧胆酸3个月，剂量为250毫克/天。

如果服药6个月后超声检查没有出现积极的动态变化，则表明非口服溶石疗法无效，需要停药。

抗菌疗法。适用于急性胆囊炎和胆管炎。

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