胆石症 - 手术治疗

对于无症状胆结石、单次胆绞痛发作以及偶尔发生的疼痛，最合理的治疗方法是等待观察。如有指征，可进行口腔碎石术。

胆囊结石手术治疗的适应症：

• 胆囊内存在大小结石，占胆囊体积的1/3以上；
• 疾病过程中经常发生胆绞痛，无论结石大小；
• 胆囊功能障碍；
• 胆结石并发胆囊炎和/或胆管炎；
• 合并胆总管结石;
• 胆结石并发 Mirizzi 综合征；
• 胆结石并发胆囊水肿、胆囊积脓;
• 胆结石并发穿孔、穿透、瘘管;
• 胆结石并发胆源性胰腺炎；
• 胆结石伴有胆囊梗阻
• 胆管。

手术治疗方法：腹腔镜或开腹胆囊切除术、内镜乳头括约肌切开术（适用于胆总管结石）、体外冲击波碎石术。

胆囊切除术。无症状结石携带者不宜行胆囊切除术，因为手术风险大于出现症状或并发症的风险。然而，在某些情况下，即使没有临床表现，腹腔镜胆囊切除术也是合理的。

如果出现胆结石症状，尤其是频繁出现的症状，则应进行胆囊切除术。应尽可能优先考虑腹腔镜手术（疼痛症状较轻、住院时间较短、创伤较小、术后恢复较短、美观效果较好）。

急性胆囊炎的胆囊切除术时机问题至今仍存在争议。传统的治疗方法是先进行强制性抗生素保守治疗以缓解急性炎症，然后再进行延迟（6-8周）的手术治疗。然而，已有数据表明，早期（发病后数天内）进行腹腔镜胆囊切除术的并发症发生率与早期手术相同，但可以显著缩短治疗时间。

胆囊切除术可以去除胆结石及其形成因素。在美国，每年约有50万例胆囊切除术，相当于一项价值数百万美元的生意。

大多数患者接受的是内镜胆囊切除术，该手术于20世纪80年代末推出，并已取代了“开放式”手术。当无法进行内镜手术时，可使用传统胆囊切除术，因此外科医生必须具备传统胆囊切除术的技能。

在计划性传统胆囊切除术中，65岁以下患者的死亡率为0.03%，65岁以上患者的死亡率为0.5%。传统胆囊切除术是治疗胆结石的可靠有效方法。胆总管修复术、高龄（75岁以上）患者以及急诊手术（常因胆囊穿孔和胆汁性腹膜炎而进行）会增加介入治疗的风险。为了降低风险，建议针对胆结石的临床表现，尤其是老年患者，尽早进行计划性手术。

成功的胆囊切除术需要经验丰富的助手、便捷的通道、良好的照明以及术中胆管造影的能力。只有在临床、影像学和解剖学征象提示胆总管结石（胆总管结石）存在时，才可进行术中胆管造影。打开胆总管后，建议进行胆道镜检查，以降低遗留结石的可能性。

胆结石胆囊不同干预措施的比较特点。

方法	描述	优势	缺陷
胆囊切除术	胆囊和结石切除术	彻底治愈胆囊疾病，预防复发，降低罹患胆囊癌的可能性。该方法是治疗急性胆囊炎的最佳方法。
内镜乳头括约肌切开术	通过口腔插入内窥镜进入胆管；使用特殊器械进行括约肌切开术，从胆总管中取出结石	胆总管结石的诊断标准；减少住院时间；缩短恢复期；也可用于急性胆管炎
冲击波碎石术	局部应用高能波可粉碎结石	非侵入性治疗方法	并发症：胆绞痛，急性胆囊炎，胰腺炎，胆总管结石伴机械性黄疸，微量和大量血尿。肝脏血肿，胆囊

腹腔镜操作几乎没有绝对禁忌症。相对禁忌症包括：持续时间超过48小时的急性胆囊炎、腹膜炎、急性胆管炎、阻塞性黄疸、胆道内外瘘、肝硬化、凝血病、未治愈的急性胰腺炎、妊娠、病理性肥胖、严重肺源性心力衰竭。

腹腔镜胆囊切除术

在全身麻醉下，将二氧化碳泵入腹腔后，插入腹腔镜和器械套管针。

小心分离并夹闭胆囊管和胆囊血管。使用电凝或激光止血。将胆囊从胆囊床分离并完全切除。如有较大结石，难以通过腹前壁取出，则在胆囊内将其粉碎。

效率

腹腔镜胆囊切除术对95%的患者有效。其他病例则以传统方式完成手术。该手术最常用于急性胆囊炎（34%），尤其是合并胆囊积脓的患者（83%）。对于此类患者，建议先进行腹腔镜检查，然后根据需要立即进行开腹手术。急性胆囊炎需要经验丰富的内镜医师。

结果

大多数比较腹腔镜胆囊切除术和“微创”胆囊切除术的研究表明，腹腔镜胆囊切除术后住院时间、恢复时间和恢复正常活动时间均显著缩短。腹腔镜胆囊切除术的前两项指标分别为2-3天和2周，而传统手术则分别为7-14天和最长2个月。然而，在其他研究中，腹腔镜和“微创”胆囊切除术的这些指标大致相同。腹腔镜技术的费用较高，但由于其所列的优势，它正逐渐成为首选方法。两种技术的临床结果相同。

并发症

腹腔镜胆囊切除术并发症发生率为1.6%-8%，包括伤口感染、胆管损伤（0.1%-0.9%，平均0.5%）和结石滞留。胆管损伤的发生率会随着外科医生技术的提高而降低，但即使是经验丰富的外科医生也可能发生这种并发症。腹腔镜胆囊切除术的死亡率低于0.1%，与传统手术相比更具优势。

冲击波碎石术的使用非常有限，因为其适应症范围相当狭窄，并且有许多禁忌症和并发症。

胆结石可以通过类似于泌尿外科使用的电液、电磁或压电体外冲击波发生器来碎裂。冲击波以多种方式聚焦于一点。使用超声波选择患者和设备的最佳位置，以便最大能量落在结石上。波穿过软组织时能量损失最小，但由于结石密度高，它会吸收能量并破碎。由于碎石机设计的改进，手术成功无需全身麻醉。小碎片能够通过胆囊管和胆总管进入肠道，其余碎片可通过口服胆汁酸溶解。冲击波会导致胆囊壁出血和水肿，但随着时间的推移，这些部位会逐渐消退。

结果

目前，胆道冲击波碎石术的观察结果众多，其结果因碎石机型号、临床情况和研究组织而异。据报道，只有20%-25%的患者符合入选标准，这些标准包括：透光性胆结石不超过3颗，总直径不超过30毫米；胆囊功能正常（根据胆囊造影）；有特征性症状；无其他并发症。碎石机使用超声波扫描仪对准结石进行碎石。肺组织和骨骼结构不应位于冲击波的路径上。

在大多数情况下，冲击波可以成功碎石，尽管某些设备（尤其是压电设备）可能需要多次治疗。然而，使用压电设备的碎石术患者耐受性更好，可以在门诊使用。同时口服胆汁酸（熊去氧胆酸，剂量为每天10-12毫克/千克），6个月的治疗有效率从9%提高到21%。在其他研究中，熊去氧胆酸或两种胆酸联合使用的辅助治疗在术前数周开始，并在所有碎石排出后3个月结束。

术后 6 个月和 12 个月，40-60% 的病例结石被破坏，70-90% 的病例结石被完全清除。对于直径最大为 20 毫米的单颗结石、高能量碎石术和辅助药物治疗，这一数字甚至更高。餐后胆囊收缩正常（射血分数超过 60%）也意味着治疗效果更佳。与胆囊切除术一样，胆道冲击波碎石术不能消除消化不良（胀气、恶心）。胆汁酸治疗结束后 5 年内，30% 的病例结石再次出现，70% 的病例出现临床复发。胆结石复发与胆囊排空不完全和胆汁酸池中脱氧胆酸比例过高有关。

在一些诊所，X 光片上的钙化边缘并不被视为碎石术的禁忌症，但在这种情况下该手术的有效性较低。

并发症

胆道冲击波碎石术的并发症包括肝绞痛（30-60%）、皮肤瘀点、血尿和胰腺炎（2%），这些并发症与结石碎片阻塞胆总管有关。

体外冲击波碎石术用于以下情况：

• 胆囊内结石不超过三颗，且总直径小于30毫米。
• 口服胆囊造影术中发现结石“浮起”（胆固醇结石的特征性体征）。
• 经口腔胆囊造影显示胆囊功能正常。
• 根据闪烁扫描显示胆囊收缩50％。

需要注意的是，如果不使用熊去氧胆酸进行额外治疗，胆结石复发率高达50%。此外，该方法并不能预防未来罹患胆囊癌的可能性。

经皮胆囊切开取石术

该方法类似于经皮肾镜取石术。操作前立即进行经口胆囊造影。在全身麻醉、荧光透视和超声引导下，经腹腔将胆囊导管插入胆囊，扩张胆道后插入硬性手术膀胱镜取出结石，必要时可使用接触式电液碎石或激光碎石术将其摧毁。该方法允许在超声引导下将无功能胆囊插入胆囊后取出结石。取出结石后，将一根带球囊的导管留在胆囊中，并使其充气。这样可以确保引流，最大程度地降低胆汁漏入腹腔的风险。10天后拔除导管。

结果

该方法对113例患者中的90%有效。13%的患者出现并发症，无死亡病例。平均观察期为26个月，31%的患者出现结石复发。

内镜乳头括约肌切开术主要用于治疗胆总管结石。

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