CPAP - 通过持续气道正压进行自主呼吸

目前，有各种设备和器械可用于在整个呼吸周期及其各个阶段在呼吸道中产生过压。在进行持续正压通气 (CPAP) 自主呼吸时，压力不可避免地会出现波动，但始终保持高于大气压。这种方法在新生儿科中应用广泛，因为它无需气管插管，新生儿耐受性良好，不仅可以改善肺部气体交换，还可以刺激呼吸中枢。

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

CPAP 的使用指征

使用 CPAP 的指征是动脉低氧血症（paO2 <50 mm Hg，分数氧浓度 (FiO2 >0.5) 与通气灌注关系受损和肺内分流有关，以及与新生儿中枢性或阻塞性呼吸暂停有关。强制性条件是令人满意的肺泡通气水平（paCO2 <60-65 mm Hg 和 pH >7.25）。因此，CPAP 通常在以下情况下有效：

• 新生儿轻度和中度 ARDS，
• 新生儿暂时性呼吸急促，
• 新生儿中枢性和阻塞性呼吸暂停，
• 脱离人工呼吸机，
• 拔管后呼吸衰竭的防治。

进行持续气道正压呼吸的方法

可以通过将压力调节装置连接到气管内管、鼻导管或鼻咽导管来实现 CPAP。

双鼻导管通常用于新生儿的持续气道正压通气 (CPAP)。这种导管易于安装，几乎不会给孩子带来不适，并且密封性良好。由于孩子通过自然气道呼吸，通常无需调节呼吸混合气体。这种方法的主要缺点是会损伤鼻黏膜。大约每2小时需要清洁导管并消毒鼻腔。为了防止胃内积气，必须插入胃管。

常规气管插管可作为单鼻咽导管使用。这种方法维持压力的稳定性甚至比使用套管更差。当痰液进入导管时，气动阻力和呼吸功会急剧增加。

CPAP 通常在患者撤离人工呼吸机时通过插管进行。这是维持压力、调节呼吸混合气体和监测通气情况最可靠的方法，因为呼吸机的所有功能都会被充分利用。CPAP 可以与辅助通气或其他呼吸支持方法结合使用。这种方法的缺点在于需要气管插管。

对儿童进行持续气道正压通气 (CPAP) 时，通常使用 3 至 8 cm H2O 的压力。在大多数情况下，这样的压力可以确保肺容量稳定，且不会导致正常功能的肺泡出现明显的肺气肿。起始压力值：

• 治疗体重<1500克的新生儿时，压力为4-5厘米水柱，
• 5-6 cm H2O 用于治疗体重 >1500 g 的新生儿 ARDS，
• 脱离机械通气或拔管后为 3-4 cm H2O。

呼吸混合气中的氧气浓度通常设定为40-50%。如果出现不适，可能会开具镇静剂，除非该方法用于治疗中枢性呼吸暂停。

应在开始CPAP治疗且患者病情稳定后20-30分钟进行血气分析。如果在通气良好的情况下仍持续存在低氧血症，则应将气道压力升高2 cm H2O。然而，不应常规使用高于8 cm H2O的压力，因为这通常不会导致paO2明显升高，但可能导致CO显著下降。

可接受的压力被认为是呼吸节律和频率正常化、胸部柔软区域回缩减少、在没有呼吸性酸中毒的情况下 PaO2 稳定在 50-70 毫米汞柱范围内（PaO2 - 90-95%）的压力。

随后，随着患儿病情好转，逐渐降低氧浓度（降低5%），直至达到无毒水平（40%）。然后，在血气成分的控制下，同样缓慢地（降低1-2厘米水柱）降低呼吸道压力。当压力降至3厘米水柱时，停止持续气道正压通气（CPAP）。帐篷内继续供氧，并将氧浓度设置为比CPAP高10%。

如果尽管使用 CPAP 治疗，压力为 +8 cm H2O，氧浓度高于 60%，但低氧血症仍然存在（paO2 <50 mm Hg），通气不足和酸中毒加重（paCO2 >60 mm Hg 和 pH <7.25），或心血管衰竭恶化，则必须将孩子转入机械通气。

CPAP 使用的禁忌症

• 先天性畸形（膈疝、气管食管瘘、后鼻孔闭锁）、
• 呼吸性酸中毒（paCO2>60 mmHg 且 pH <7.25），
• 严重的心血管衰竭，
• 伴有心动过缓的呼吸暂停发作，并且不适合用甲基黄嘌呤治疗。

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

危险和并发症

• 使用 CPAP 会增加肺气漏综合征（间质性肺气肿、气胸）发生和发展的风险。此外，过高的压力水平会导致肺部过度充气，并降低顺应性。
• 胸内压升高可能导致静脉回流和一氧化碳明显减少。这些影响在低血容量患者中最为明显。
• 大多数CPAP给药方法都会为空气进入并积聚在胃中创造条件。如果不进行减压，不仅可能引起呕吐和误吸，还可能导致胃腔破裂。
• 由于血流动力学和血气成分的变化，新生儿 MC 的波动可能为脑室周围出血的发展创造先决条件。

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

高血压的生理影响

• 防止气道过早呼气关闭，促进通气不足的肺泡伸直，从而增加肺的功能残气量，
• 改善通气-灌注关系，减少肺内静脉-动脉分流，从而增加 raO2，
• 通过增加最初较低的肺容量，它增加了肺组织的弹性，因此，通过正确选择气道压力，呼吸工作减少，
• 通过肺部的压力感受器刺激呼吸中枢，使呼吸变得更有节奏、更深沉，频率降低。