胃穿孔和 12 腹膜溃疡

根据 II Neimark（1988 年）的研究表明，3% 的胃溃疡和十二指肠溃疡患者会发生溃疡穿孔。另有数据显示，该比例为 6-20%。研究表明，穿孔的发生率并不取决于溃疡位于胃还是十二指肠。FI Komarov（1995 年）指出十二指肠溃疡穿孔的发生率较高。胃幽门前部前壁和十二指肠球部的溃疡更容易发生穿孔。溃疡穿孔（突破）最常发生在 19 至 45 岁人群中。老年人很少发生溃疡穿孔，但如果发生，则病情严重并伴有并发症。男性溃疡穿孔的发生率高于女性。

溃疡穿孔最常见于游离腹腔。较少见的是覆盖性溃疡穿孔，或穿孔至腹膜后组织。

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典型的溃疡穿孔（进入游离腹腔）

在典型的溃疡穿孔（进入游离腹腔）的临床表现中，可以区分出三个时期：疼痛休克、明显（假）健康和腹膜炎。

疼痛休克期有以下临床症状：

• 腹部突然出现剧烈剧烈的“匕首状”疼痛。这种疼痛发生在溃疡破裂、胃或十二指肠内容物进入腹腔时。最初几个小时内，疼痛局限于上腹部，随后扩散至右腹部（更常见）或左腹部。之后，疼痛弥漫至整个腹部。轻拍腹部、翻身、咳嗽时，疼痛会急剧加剧；
• 在出现疼痛并且穿孔的临床症状进一步发展时，患者采取强制姿势 - 仰卧或侧卧，双腿向腹部收缩；
• 最重要的症状是出现“板状”（尖锐的）腹前壁紧张，最初出现在腹部上半部分，随后紧张感蔓延至全身。腹部略微内陷，无法参与呼吸。根据G. Mondor的比喻，“腹前壁肌肉紧张是所有腹部疾病的超级征兆。腹肌紧张是一种反射，与腹膜刺激有关。”
• Shchetkin-Blumberg 的特征性症状，检查方法如下。用右手手指小心浅浅地按压前腹壁，等待 3-5 秒，然后迅速移开手。这种方法会引起腹膜轻微震荡，如果有腹膜炎，快速移开手时疼痛会急剧增加。Shchetkin-Blumberg 症状是腹膜急性炎症非常典型的症状。需要注意的是，如果前腹壁张力明显，则无需检查此症状。然而，当穿孔性溃疡的主要体征——腹肌张力缺失或表现非常弱时，此症状具有重要的诊断意义。这种情况发生在老年人和明显肥胖及腹部脂肪沉积过多的人身上；
• 上腹部叩诊发现Jobert症状——肝区鼓膜炎。这是由于气体（从胃排出）在横膈膜右侧穹窿下积聚所致，腹腔透视和X光检查可证实这一点；
• 可以确定阳性膈肌症状 - 由于膈神经受到刺激，按压胸锁乳突肌腿之间（通常在右侧）时出现剧烈疼痛；
• 病人脸色苍白，青紫，额头有汗，手脚冰冷；
• 约20%的患者会出现一次呕吐。需要强调的是，呕吐是溃疡穿孔的罕见症状；
• 脉搏稀少，反射性心动过缓；
• 呼吸浅、断断续续、急促。

穿孔后数小时会出现假性健康期。其特征是：

• 腹痛减轻（由于神经末梢麻痹所致）甚至消失，患者认为病情明显好转；
• 出现不同程度的欣快状态；
• 腹腔内客观症状持续存在 - 腹前壁紧张（在某些患者中，这种症状可能会减轻）；阳性 Shchetkin-Blumberg 症状；肝浊音界减少或消失；出现肠轻瘫，表现为腹部胀气和肠蠕动音消失）；
• 舌头和嘴唇干燥；
• 心动过缓被心动过速所取代，触诊脉搏时发现其充盈不良，常出现心律失常；
• 血压下降，心音变得低沉。

表面健康期持续约8-12小时，随后被腹膜炎取代。

腹膜炎是胃溃疡或十二指肠溃疡典型穿孔至游离腹腔的第三阶段。腹膜炎病情严重，其特征包括以下症状：

• 口渴；可能呕吐；
• 患者受到抑制，在腹膜炎终末期可能会失去意识；
• 皮肤潮湿、粘稠、颜色呈土色；体温高；
• 面部特征变得更加清晰，眼睛凹陷（“希波克拉底脸”）；
• 舌头非常干燥、粗糙（像“刷子”），嘴唇干燥、开裂；
• 腹部触诊时持续剧烈紧张；腹部倾斜区域叩诊音浊音；出现肠轻瘫，表现为腹胀，听诊腹部时蠕动音急剧减弱，然后消失；晚期腹膜炎疼痛可明显减弱；
• 脉搏频繁，无力，可能呈线状，心律失常，血压明显降低，在腹膜炎终末期，可能会出现虚脱;
• 呼吸浅而频繁；
• 尿量明显减少，甚至无尿。

十二指肠下段后壁穿孔

这种穿孔非常罕见。十二指肠内容物进入腹膜后组织，而不是游离腹腔。临床上，这种穿孔表现为上腹部突然剧烈疼痛，并放射至背部。之后，疼痛程度逐渐减弱。在最初两天内，腹膜后蜂窝织炎形成，主要症状是发热伴有令人畏寒，右侧脊柱（第10-12胸椎）出现疼痛性肿胀。触诊时，肿胀部位可闻及捻发音，X光检查可发现气体（最重要的诊断体征）。

覆盖性溃疡穿孔

覆盖性穿孔是指一定量的胃内容物漏入腹腔后，穿孔口被大网膜或其他器官（肝脏、肠道）的壁覆盖。胃溃疡覆盖性穿孔占所有穿孔的2-15％。仅在以下情况下才可以覆盖穿孔口：

• 穿孔孔直径小；
• 穿孔时胃部轻微充盈；
• 穿孔开口与肝脏、大网膜、肠、胆囊的接近程度。

覆盖性穿孔的临床表现分为三个阶段：溃疡穿孔、临床症状减轻和并发症阶段。

第一期——溃疡穿孔——突然发作，表现为上腹部剧烈疼痛（“刀割样”），并可能伴有腹部塌陷。腹前壁肌肉出现紧张，但通常为局部性（上腹部或上腹部）。

然后进入第二期——临床症状消退。穿孔被覆盖，第一期的急性症状消退，腹前壁肌肉的疼痛和紧张感减轻。然而，许多患者在此期仍可能感到疼痛，尽管疼痛程度已显著减弱。腹腔内无游离气体是其特征。

在第三阶段，出现并发症 - 腹腔局限性脓肿，有时还会出现弥漫性腹膜炎。

在某些情况下，覆盖性穿孔未被诊断出来，但被认为是消化性溃疡病的正常恶化。

当小网膜层间溃疡穿孔时，临床症状发展缓慢，疼痛相当剧烈，并出现小网膜脓肿形成的临床体征——局部疼痛再次加剧，在覆盖穿孔的投影处可触及有限的炎性浸润。腹腔超声检查可检测到浸润。

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实验室和仪器数据

1. 全血细胞计数：特征性白细胞增多，白细胞型左移，杆状核中性粒细胞增多，中性粒细胞呈毒性颗粒状（尤其在有腹膜炎时可见），血沉增快。
2. 一般尿液分析：可能会出现少量蛋白质。
3. 生化血液检查：血液中胆红素和丙氨酸氨基转移酶水平升高（特别是如果穿孔被肝脏覆盖），丙种球蛋白和β球蛋白水平可能升高。
4. 随着腹膜炎和少尿的发展，血液中的尿素水平可能会升高。
5. 心电图 - 显示心肌弥漫性（营养不良性）变化，表现为胸部和标准导联 T 波幅度降低、ST 间期可能从线上向下移动、期外收缩心律失常。
6. 普通透视或腹部 X 光检查可发现横膈膜下方右侧存在新月形气体。
7. 腹部器官超声检查发现腹部区域有炎性浸润，并伴有覆盖性穿孔，或腹膜后区域有穿孔。