胃溃疡和 12 直肠溃疡出血

大约每十名消化性溃疡患者中，就有一人会并发出血。研究数据显示，10%-15% 的消化性溃疡患者会出现显性出血，而隐性出血则仅通过格雷格森反应发现，临床上并无明显表现，常伴随病情恶化。十二指肠溃疡的出血率是胃溃疡的 4-5 倍。出血通常是该病的首发症状。

出血的机制是溃疡区域的血管受损并开始出血。如果损伤的是小血管，出血量很少，没有临床表现，仅通过Gregersen反应才能发现。

溃疡明显出血具有以下三个主要特征：

• 呕血；
• 柏油样便；
• 急性失血的症状。

呕血是胃溃疡出血最典型的表现，十二指肠溃疡出血则相对少见。十二指肠溃疡出血时，由于十二指肠内容物带血被反刍至胃部，所以会出现呕血。呕血时，胃内容物通常呈咖啡渣状（深褐色），这是因为溢血中的血红蛋白在盐酸作用下转化为盐酸血红素，颜色变深。呕血通常在出血后不久出现，有时也会在出血后一段时间出现。如果出血速度很快，且出血量很大，可能会呕出鲜红色的血液。

柏油样便、黑便（melena）是十二指肠溃疡出血的最重要体征，通常在失血量超过80-200毫升后出现。

黑粪症的特征是粪便呈液态或糊状，颜色呈黑色。在肠道菌群的影响下，血液中的血红蛋白会形成黑色硫化铁。典型的黑粪症粪便呈黑色，像焦油一样，不成形（液态、糊状），有光泽，粘稠。需要区分黑粪症和假黑粪症，假黑粪症是指因食用蓝莓、铋、稠李、黑莓或铁制剂而出现的黑色成形粪便。与真黑粪症不同，假黑粪症的稠度和形状正常。

胃溃疡大量出血也可能导致黑便。在这种情况下，血液不仅会以“咖啡渣”的形式从胃中喷涌而出，还会进入十二指肠。

需要注意的是，如果出血量较大，大便可能不会呈柏油状，而是会变成猩红色。

需要强调的是，十二指肠溃疡出血时，黑色柏油样便并非出血时出现，而是出血后数小时甚至一天后出现。黑便通常在一次出血后持续3-5天。

溃疡出血的一个特征性症状是疼痛症状的突然消失——伯格曼症状。

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急性失血的一般症状

急性失血的一般症状的严重程度取决于失血量和速度。出血速度越快，失血量越大，一般症状越明显。

循环血容量（CBV）女性为2.4升/平方米体表面积，男性为2.8升/平方米^体表面积，或男性为70毫升/公斤体重，女性为65毫升/公斤体重。体重70公斤的成年人平均CBV为5升，其中2升为细胞成分（红细胞、白细胞、血小板），3升为血浆。

失血量约为BCC的10%（400-500毫升）时，要么不引起全身症状（即休克、血压下降、意识障碍等症状），要么全身症状表现较弱（轻度恶心、发冷、口干口咸、全身无力、血压略有下降趋势）。

大约 10-15% 的 BCC 失血可以通过将沉积的血液释放到血液中来很好、很快地得到补偿。

失血量约为基底细胞癌的15-25%（700-1300毫升）会导致I期出血性休克（代偿性、可逆性休克）。此阶段的休克可以通过交感肾上腺系统的激活、儿茶酚胺的大量释放以及外周血管收缩得到很好的代偿。此阶段会出现以下症状：

• 患者意识清醒、平静，或有时有些兴奋（激动）；
• 皮肤苍白，手脚冰冷；
• 塌陷状态下手臂上的皮下静脉；
• 脉搏加速至每分钟90-100次，充盈无力；
• 血压保持正常或呈下降趋势；
• 出现少尿，排出的尿量减少一半（正常为1-1.2毫升/分钟或60-70毫升/小时）。

失血量约为BCC的25-45%（1300-1800毫升）。如此严重的失血会导致失代偿性可逆性出血性休克。在这种情况下，交感肾上腺系统的激活和高外周阻力无法弥补失血导致的心输出量急剧下降，从而导致全身血压下降并出现以下症状：

• 皮肤苍白明显；
• 可见粘膜（嘴唇，鼻子）发绀；
• 呼吸困难；
• 心动过速，心音低沉；
• 脉搏很弱，脉搏率每分钟高达120-140次；
• 收缩压低于100毫米汞柱，脉压低；
• 少尿（尿量少于20毫升/小时）；
• 意识保留，但患者焦躁不安。

呼吸困难是由于脑血流减少以及由于肺循环血管通透性受损和血液分流导致肺部血液过度充盈而导致不同程度的“休克肺”发展所致。休克肺的症状在24-48小时后逐渐出现，除呼吸困难外，还表现为咳嗽、肺部散在干咳，严重情况下（终末期）还会出现肺水肿。

失血量达到基底细胞癌的50%或更多（2000-2500毫升）会导致严重的出血性休克（一些作者称之为失代偿性、不可逆性）。后者的定义有些武断，因为即使在这个阶段，及时正确的治疗也能改善患者的病情。

主要临床症状：

• 病人失去意识；
• 皮肤非常苍白，满是冰冷、粘稠的汗水；
• 呼吸困难；
• 脉搏细弱，每分钟140次以上；
• 有时无法确定收缩压；
• 少尿是其特征。

胃溃疡或十二指肠溃疡急性出血的实验室和仪器数据

1. 全血细胞计数。出现出血后贫血。然而，贫血程度并不能反映失血量，因为急性失血会减少血管床的容量。在大量失血的最初几个小时内，可能会观察到血红蛋白和红细胞数量的中度下降。出血停止后1-2天，会出现正色素性或低色素性贫血（由于血液稀释——液体从间质间隙转移到血管床，以增加基底细胞癌的容量）。白细胞和血小板数量也可能减少。
2. 心电图。可观察到窦性心动过速，有时伴有各种类型的期外收缩。心肌弥漫性改变的特征是ST段间期从等值线向下缩短，以及胸导联和标准导联T波幅度显著下降。老年人可能出现负对称T波，提示心肌缺血性改变。
3. 严重出血性休克的胸部 X 光检查显示肺水肿的图像（肺组织透明度降低、出现浸润灶、根部变暗呈“蝴蝶”状）。
4. 纤维胃十二指肠镜检查。如果怀疑溃疡出血，尤其是已出现溃疡出血，应紧急进行纤维胃十二指肠镜检查 (FGDS)，以进行诊断和治疗。如果在 FGDS 过程中发现出血血管，应尽可能使用透热凝固术和激光凝固术进行止血。

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确定失血程度

目前已提出了多种方法来确定失血程度。大多数方法根据基底细胞癌 (BCC) 来评估失血程度。

阿尔戈弗冲击指数的计算

Algover 休克指数是脉搏率与收缩压水平的比率。

使用 Algover 休克指数确定失血程度

冲击指数指标	失血量
0.8 及以下	10% BCC
0.9-1.2	20% BCC
1.3-1.4	30% 密件抄送
1.5 及以上	40% BCC
约0.6-0.5	正常 BCC

根据 Bryusov PG（1986）确定失血程度

该方法基于以下指标的定义：

• 患者的一般状况；
• 血压值；
• 脉搏率；
• 血红蛋白和血细胞比容的值。

出血严重程度分为四个等级。

轻微出血：

• BCC的赤字不超过20%；
• 病人的情况令人满意；
• 可能会出现虚弱和头晕；
• 脉搏率每分钟高达90次；
• 血压正常或有略微下降的趋势；
• 血红蛋白含量超过100克/升；
• 血细胞比容大于0.30。

中度严重失血：

• BCC 缺口在 20-30% 以内；
• 患者病情中等；
• 出现明显的全身无力、头晕和眼前发黑；
• 脉搏率每分钟高达100次；
• 中度动脉低血压；
• 血红蛋白含量100-70克/升；
• 血细胞比容0.30-0.35。

严重出血：

• BCC赤字30-40%；
• 病人病情严重；
• 严重虚弱、严重头晕、呼吸急促、可能出现心脏部位疼痛（主要见于老年人和冠心病患者）；
• 脉搏频率每分钟100-150次；
• 收缩压降至60毫米汞柱；
• 血红蛋白含量70-50克/升；
• 血细胞比容低于0.25。

极度严重的出血：

• BCC 赤字超过 40%；
• 病人的病情极其严重；
• 患者意识不清，浑身冷汗，皮肤苍白，粘膜发绀，呼吸困难；
• 脉搏和血压未测定；
• 血红蛋白低于50克/升；
• 血细胞比容低于0.25-0.20。

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根据 GA Barashkov（1956）的方法确定失血程度

GA Barashkov 的方法基于使用一系列相对密度为 1.034 kg/l 至 1.075 kg/l 的硫酸铜溶液测定血液的相对密度。

将一滴肝素化的静脉血滴入装有硫酸铜溶液的小瓶中。如果血液密度低于溶液密度，血滴会立即漂浮；如果高于溶液密度，血滴会下沉。如果血滴悬浮3-4秒，则表明两者密度相符。

胃溃疡和十二指肠溃疡出血必须与其他病因的食道、胃和肠道出血相鉴别。