门静脉高压症的超声波征兆

门静脉高压症是由于门静脉床任何部位的血流紊乱而引起的。门静脉高压症的主要原因之一是肝脏或门静脉系统血管内的门静脉血流受阻，因此，门静脉高压症可分为：肝外门静脉高压症（肝下和肝上）、肝内门静脉高压症和混合性门静脉高压症。此外，根据肝静脉和门静脉之间的压力梯度，门静脉高压症又可分为：窦前阻滞、窦内阻滞和窦后阻滞。

当门静脉循环系统静脉的通畅性受损时，就会发生肝外门静脉高压症。静脉血栓形成、萌发或血管外压迫最常见的原因是肝脏肿瘤和胰腺疾病。在慢性胰腺炎中，仅 5.6% 的病例会影响门静脉；脾静脉的改变更为常见。单独的脾静脉损伤会导致左侧门静脉高压症。胰腺癌（18%）、胰腺炎（65%）、假性囊肿和胰腺切除术在其发展中起着重要作用。肝外门静脉高压症的原因包括损伤、高凝状态、长期服用口服避孕药、感染和先天性异常。据研究，在恶性肝肿瘤中，52% 的病例因血栓形成或血管外压迫而导致门静脉系统静脉阻塞。 6%的病例出现类似症状是由于血管瘤，21%的病例是由于肝囊肿。在胰腺肿瘤患者中，30%的病例出现了类似症状，而由慢性胰腺炎进展引起的症状则为35%。

从方法学上讲，门静脉高压症的超声检查包括检查：使用标准方法检查腹部器官；门静脉 (PV) 系统的主要静脉：肠系膜上静脉、脾静脉和门静脉；下腔静脉 (IVC) 系统的主要静脉：肝静脉、IVC；腹腔干及其分支；侧支血管。

如果门静脉系统出现血流动力学显著阻塞，且肝静脉完整，B超检查显示肝脏的大小、回声、结构和轮廓（前提是无合并症）在正常范围内；如果出现肝脏局灶性病变，B超可显示病变的大小、形状、部位和性质。常可见脾肿大和腹水。急性门静脉血栓形成时，腹水出现较早，并可能随着侧支循环的形成而消失。

肝外门静脉高压症的主要超声征象是发现门静脉系统血流阻塞，并确定阻塞的性质、损伤程度和位置。闭塞性血栓形成的特征是管腔内存在回声团块，且无血流。壁层血栓形成或部分肿瘤生长进入管腔的超声征象包括：

• 存在部分填充血管腔的壁层回声肿块；
• 病变部位彩色多普勒成像模式下管腔染色不完全，编码流强度增加；
• 以三重模式记录血流的湍流或推进特性。

血管外血流动力学显著血管压缩的超声征象有：

• 血管腔变窄；
• 在变窄部分增加 CDC 模式下编码流的强度；
• 在三重模式下扫描时记录血流的湍流或推进特性。

在这种情况下，经常可以检测到门静脉和肠系膜上静脉的分支，其直径扩张至3-5毫米，这在超声检查中通常无法观察到。在大多数情况下，靠近阻塞部位的主静脉会出现扩张。

门静脉系统主要静脉血流受阻会促进侧支血管的形成。门腔静脉侧支通路的功能旨在降低门静脉系统的压力，而门静脉侧支通路的功能旨在绕过门静脉系统恢复肝脏的血液供应。在胆囊切除术 (CDS) 期间检测到侧支血管可确诊肝性脑病 (PG)。超声检查可提供有关侧支血管存在的信息，并确定其位置和解剖走行。为了诊断门静脉侧支，需要检查胆囊区、肝门静脉主干及其肝叶分支区域以及肝脏左叶。为了检测门腔静脉侧支，需要检查脾肾区、左膈下区、与脐静脉解剖位置相对应的肝圆韧带区域以及胃食管区。检查小网膜时，如果发现其他血管，建议使用胃充液技术来判断这些血管是属于胃壁还是小网膜。侧支血管直径为2-4毫米，LSC为10-30厘米/秒。

特别令人感兴趣的是门静脉系统中血流动力学显著障碍对静脉和动脉循环功能状态以及这一复杂解剖系统中血流分布的影响。因此，SI Zhestovskaya 在对患有门静脉系统静脉血栓形成的儿童进行检查时，注意到肝总动脉代偿性血流平均线速度增加，脾静脉曲张变形和直径增加，由于负相增加导致肝静脉血流量增加，这是在门静脉通畅受损的情况下通过逆行血流确保肝脏灌注的机制。此外，作者诊断出门静脉远端部分的不同血流动力学状态。因此，与对照组的指标相比，海绵状变性患者的血流速度增加，而血栓形成患者的血流速度降低。

鉴于此问题，有必要研究适合接受半肝切除术的患者的门静脉血流功能状态。门静脉循环状态与肝功能直接相关。因此，对接受扩大半肝切除术或胰十二指肠切除术的患者，通过比较门静脉血流速度和肝动脉外周阻力指数与血液中总胆红素水平，结果显示：胆红素水平高时，门静脉血流量减少，肝动脉外周阻力指数（IPR）升高超过0.75。胆红素水平正常时，血流动力学参数未见显著变化。

胃静脉曲张在肝外门静脉高压症中尤为明显。食管静脉曲张几乎总是伴有胃静脉扩张。门静脉高压症最常见的并发症是胃肠道出血和肝性脑病，后者常在出血、感染等疾病后发生。

当出现以下情况时，就会发生肝内门静脉高压：

• 5-10％的病例因门静脉小分支受损而患有血吸虫病。根据超声数据，根据门静脉周围组织炎症过程的扩散情况，可将疾病分为 3 个等级。I 级，门静脉周围组织的高回声区域局限于门静脉分叉处和胆囊颈部；II 级，该过程沿门静脉分支扩散；III 级包括 I 级和 II 级损伤的特征性改变。此外，所有病例均有脾肿大，81-92％的病例可发现胆囊增大。可注意到门静脉和脾静脉直径增加以及门体静脉侧支的存在；
• 先天性肝纤维化，可能是由于门静脉末端分支数量不足所致；
• 骨髓增生性疾病，当门静脉大、小分支的血栓形成起一定作用时，门静脉高压部分与造血细胞浸润门静脉区有关;
• 在原发性胆汁性肝硬化中，门静脉高压可能是结节性再生发展之前的疾病的首要表现；显然，门静脉区的损伤和窦的狭窄在门静脉高压的发展中起着一定的作用；
• 有毒物质的作用，如砷，铜；
• 肝门硬化症，其特征是脾肿大和门静脉高压，但门静脉和脾静脉未闭塞。在这种情况下，门静脉造影显示门静脉小分支变窄且数量减少。肝静脉造影检查可证实血管改变，并可检测到静脉-静脉吻合口。

57%-89.3%的肝硬化患者经超声检查可发现弥漫性肝损伤征象。由于脂肪肝营养不良症可出现假阳性，而疾病早期可出现假阴性，因此只有通过识别肝硬化特有的门脉高压征象，才能可靠地区分肝硬化与其他非肝硬化性慢性疾病。

迄今为止，在使用彩色多普勒扫描数据诊断肝硬化患者门静脉高压症方面，已积累了丰富的经验。传统上，门静脉高压症的诊断是通过分析其直径、横截面积、线性和体积血流速度，随后计算指标，以及记录门静脉血流方向（较少记录脾静脉和肠系膜上静脉血流方向），并评估肝动脉和脾动脉的血流。尽管研究参数的定量评估存在差异，但大多数作者一致认为，门静脉系统的研究参数取决于侧支流出道的存在和水平以及疾病的分期。肝动脉通畅性受损的后果不仅取决于其管径、门静脉血流状况，还取决于肝静脉血流出的可能性。血流出障碍的后果不仅是门静脉高压，还会导致肝实质萎缩。在存在小肝硬化的情况下，不能排除肝静脉的静脉闭塞性改变。

尽管 CDS 数据与门静脉高压症患者的胃肠道出血风险之间没有直接相关性，但一些作者指出，个别超声标准的信息量很大，存在这些标准可能表明出血风险的增加或减少。因此，在肝硬化中，门静脉血流向肝外方向的记录表明出血风险降低，而冠状静脉血流向肝内方向的记录与这种并发症的风险较低相关。对于静脉曲张和脾静脉血流量超过门静脉血流量的情况，静脉曲张的大小有增大的趋势，出血风险也有增加。充血指数（充血、充血指数）值高时，静脉曲张早期出血的可能性高。充血指数是门静脉血流横截面积与平均线速度之比。正常情况下，该指数值在0.03-0.07范围内。肝硬化时，该指数会稳定增至0.171±0.075。研究发现，充血指数与门静脉压力值、肝功能衰竭程度、侧支循环严重程度以及肝动脉外周阻力指数之间存在相关性。门静脉高压症的另一种并发症——肝性脑病的高风险与门静脉离肝血流有关，这种现象常见于脾静脉血流逆流且存在门体静脉侧支循环的患者。

为了降低发生肝性脑病的风险，可进行门体分流术，以降低门静脉压力并维持肝脏总血流。SI Zhestovskaya 认为，在检查手术血管吻合口时，建议遵循以下方法要点。

1. 脾肾端侧吻合口的可视化是从患者背部沿左肩胛中线进行，并沿左肾长度进行矢状扫描。吻合口定义为从左肾静脉侧壁以不同角度延伸出的一条额外血管，靠近肾脏上极。
2. 脾肾吻合口的侧向可视化特征在于存在两条额外的血管，它们从肾静脉在同一平面内对称延伸。靠近肾脏上极的邻近血管可一直可视化至脾门，同时，除了检查仰卧位的患者外，还需让患者取右侧卧位，沿腋前中线在左季肋部进行斜向扫描检查。脾肾吻合口的超声图像必须与睾丸静脉相区别。吻合口靠近肾脏上极，呈光滑的管状结构，从患者背部更容易看到。睾丸静脉靠近肾脏下极，走行可能较为曲折，从左季肋部斜向扫描更容易看到。
3. 在腹部中线右侧，从系膜胃区到髂骨翼处进行回肠系膜吻合口的可视化检查。检查下腔静脉。接下来，将传感器置于脐周区域，超声束倾斜于腹部中线。当将传感器从下腔静脉起始处斜向上腹部推进时，可看到髂静脉与肠系膜上静脉交界处的血管吻合口。

确认门体分流术通畅的直接超声征象包括彩色多普勒或EDC模式下分流管腔的显色以及静脉血流参数的记录。间接征象包括门静脉直径减小和受体静脉扩张的数据。

非肝硬化性疾病伴有肝脏结节形成，可导致门静脉高压。结节性再生性增生和部分结节性转化是罕见的良性肝病。肝脏中可发现类似门静脉肝细胞的细胞结节，这些细胞是由于腺泡水平的门静脉小分支闭塞而形成的。这些病变的发生与全身性疾病、骨髓增生性疾病有关。结节的超声成像没有特异性征象，诊断基于门静脉高压征象的检测，50% 的病例可观察到此类征象。

布加综合征的病因是肝静脉任何部位的阻塞——从传出小叶静脉到下腔静脉进入右心房的地方。导致这种综合征的原因多种多样：原发性和转移性肝肿瘤、肾脏和肾上腺肿瘤、伴有高凝状态的疾病、创伤、妊娠、使用口服避孕药、结缔组织疾病、血管膜、下腔静脉狭窄或血栓形成。在大约 70% 的患者中，这种疾病的病因仍不明确。B 型超声可以显示尾状叶肥大、肝脏结构改变和腹水。根据疾病的分期，肝脏的回声会发生变化：从急性静脉血栓形成期间的低回声到疾病晚期的高回声。

根据肝脏或下腔静脉的损伤程度，三重扫描可能显示：无血流；连续（伪门静脉）低振幅血流；湍流；逆向血流。

彩色多普勒成像模式下肝静脉双染是布德-加氏综合征的特征性体征。此外，彩色多普勒成像可以检测肝内静脉分流并显示脐旁静脉。肝内侧支血管的检测在布德-加氏综合征与肝硬化的鉴别诊断中起着重要作用。

研究结果表明，在因肝细胞癌侵袭或一条或多条肝静脉受压而出现局灶性肝病变的患者中，54％ 的患者患有布德-加氏综合征，在肝转移患者中，27％ 的患者患有布德-加氏综合征，在囊性肝病变患者中，30％ 的患者患有布德-加氏综合征，在患有肝海绵状血管瘤的患者中，26％ 的患者患有布德-加氏综合征。

肝静脉闭塞症 (VOD) 的特征是肝静脉发生闭塞性内静脉炎。肝静脉对肾脏或肝脏移植后长期使用硫唑嘌呤、细胞抑制药物治疗以及肝脏放射治疗（总放射剂量达到或超过 35 克）产生的毒性作用较为敏感。VOD 的临床表现包括黄疸、右季肋部疼痛、肝脏肿大和腹水。由于肝静脉仍处于通畅状态，该病的诊断较为困难。