产后化脓性败血症 - 诊断

实验室检查结果显示，患者白细胞明显增多，血型左移，贫血，血沉增快。肝脏蛋白质合成功能改变（总蛋白减少，异常蛋白血症伴白蛋白缺乏，白蛋白-球蛋白系数急剧下降至0.6）。中分子水平较正常值高3-4倍。

化脓过程的长期性会影响肾脏功能——几乎所有患者都有蛋白尿（高达1％），白细胞尿（视野中高达20），血尿和管状尿。

超声检查是诊断剖宫产术后并发症最有效的方法之一。通过对晚期剖宫产并发症患者的超声图像进行分析，我们发现所有患者均存在一些共同的特征性体征，这些体征提示存在子宫内膜炎以及子宫缝合处或瘢痕处修复过程的紊乱：

• 子宫复旧不全；
• 子宫腔扩大和扩张；
• 宫腔内存在大小不一、回声强弱不一的内含物（腔内浆液、脓液）；子宫壁上存在线性回声阳性结构（呈断续或连续轮廓状），反映纤维蛋白的沉积；
• 子宫肌层的异质性（在疤痕区域、子宫前壁和后壁）；
• 子宫缝合处子宫肌层结构的局部变化，表现为蝴蝶状或圆锥状的回声降低区域（浸润区）；
• 瘢痕区域局部循环障碍，表现为血流量减少、血管阻力指数增加。

超声检查的主要指标（仅适用于子宫缝合不全的患者）是疤痕区域腔体的变形（外部和内部轮廓），确定了局部回缩，并在术后疤痕区域看到了“凹陷”。

对于剖宫产化脓性并发症患者，以下诊断综合体具有良好的预后：

• 宫腔增大、扩张0.5至1.0厘米；
• 疤痕区域的腔体变形（局部凹陷深度不超过0.5厘米）；
• 宫腔内有大小不一、回声强弱不一的内含物（腔内浆液、脓液）；子宫壁上可见线状回声阳性结构（呈断续或连续的轮廓状），厚度为0.2-0.3cm，反映纤维蛋白的沉积；
• 子宫肌层结构的局部变化，表现为子宫缝区域（浸润区）回声降低的区域，其大小不超过 1.5) 4.5 厘米；
• 瘢痕区域局部循环障碍，表现为血流量减少，血管阻力指数增高至S/D 3.5-4.0、IR 0.7-0.85（局部缺血的征象），子宫前壁上半部分和后壁区域的S/D指数为2.2-2.8、IR 0.34-0.44。

剖宫产并发症患者的以下两组超声数据预后不良，提示存在局部或全身子宫炎，需要手术治疗。

局部性全子宫炎的特点是：

• 子宫复旧不全；
• 宫腔增大、扩张1.0至1.5厘米；
• 疤痕区域腔体变形，存在深度0.5至1.0厘米的“凹陷”（部分组织缺损）；
• 宫腔内可见多个异质性回声阳性内含物（脓性内容物），宫腔壁可见0.4-0.5cm厚的线状回声结构；瘢痕处2.5X.5cm范围内子宫肌层结构局部改变，表现为多个回声密度减低、轮廓模糊的内含物；
• 疤痕区域的局部循环障碍 - 缺乏血流的舒张成分，这表明组织的血液供应急剧中断，导致其局部坏死。

以下超声诊断综合体提示全子宫炎：

• 子宫复旧不全；
• 子宫腔整个长度扩张超过1.5厘米；
• 疤痕区域腔体急剧变形：确定一个锥形“凹陷”，其顶点达到子宫前壁的外轮廓（缝合线完全发散）；
• 宫腔内见多个不均匀回声阳性结构，宫腔壁上见多个不均匀回声阳性结构，厚度大于0.5cm；
• 子宫前壁肌层结构发生弥漫性变化，表现为多个回声减弱、轮廓不清的内含物（微脓肿区域）；
• 在子宫前壁和膀胱之间的疤痕区域中，可以确定具有致密包膜的异质形成（血肿或脓肿）；
• 子宫前壁血液供应急剧减少（无法显示血流速度曲线），后壁区域血流量增加（S/D小于2.2且IR大于0.5）；
• 可以确定宫旁、盆腔和腹腔内的血肿、脓肿或浸润的超声检查征象。

在超声检查过程中对子宫腔进行额外对比的方法可以补充超声检查图像。

检查时，将一根末端带有乳胶橡胶球囊的导管插入宫腔。为了使宫腔变直，根据宫腔容量，在超声引导下，通过导管向球囊中注入5-50毫升任意无菌溶液。由于宫腔内的无菌液体位于封闭空间（球囊内），该方法在简便性、可及性和安全性方面优于先前已知的方法（宫腔镜检查、宫腔输卵管造影）。如果术后缝合线出现缺陷，则可以排除液体回流到感染宫腔之外，从而防止感染扩散的可能性。

如果子宫缝合失败，则可确定子宫下段区域内子宫壁的缺损，缺损尺寸从1.5x1.0厘米到由于球囊从宫腔向膀胱方向突出而导致子宫缝合线完全断裂。需要注意的是，超声图像的质量始终更高，因为“关注区”——子宫前壁——位于两种水性介质（充满液体的膀胱和宫腔内充满液体的球囊）之间，甚至可以清晰地显示子宫缝合线区域的单个结扎痕迹。该方法可以可靠地确定手术指征。

宫腔镜检查

如果在自然分娩，尤其是手术分娩后发现任何子宫内膜炎的临床或超声检查征象，建议所有患者接受宫腔镜检查。宫腔镜检查对产后和术后子宫内膜炎诊断的信息量为91.4%，是除病理形态学检查（100%）外所有研究方法中最高的。

宫腔镜检查技术已发展成熟，最早可在产后第二天进行，无论分娩方式如何。该检查使用配备液体无菌介质（5%葡萄糖溶液、生理盐水）的串联装置进行。

产科患者进行宫腔镜检查的特点：

1. 为了更好地观察子宫前壁，建议将患者放置在妇科椅上，并将骨盆端抬高 40 度。
2. 为了最大限度地检查子宫术后缝合线，需要使用带有 70 度斜角光学元件的宫腔镜。
3. 在静脉麻醉下处理外生殖器后，用子弹钳固定宫颈，然后（如有必要）使用 Hegar 扩张器（最大至 9 号）扩张宫颈管。检查和操作在 800-1200 毫升持续液体流下进行。如果发现炎症迹象，则必须每 500 毫升溶液中加入 10 毫升 1% 的消毒剂——二氧化钛溶液。

宫腔镜检查的优点：在宫腔镜检查过程中，可以明确子宫内膜炎及其形式的诊断，评估子宫缝合线的状况，仔细手术切除（最好是真空抽吸或靶向活检）坏死组织、切割缝合材料、血凝块、胎盘组织残留物，用消毒溶液（氯己定、二氧化氯）对宫腔进行消毒。

国内领先诊所的经验表明，这些诊所集中收治剖宫产术后严重化脓性并发症的患者，在进行宫腔壁全刮术时，会破坏子宫的保护屏障——基底膜上的肉芽嵴，从而导致感染扩散。目前最温和的治疗方法应是在宫腔镜检查下，有针对性地清除破坏性坏死组织和残留的卵子。

液体从宫腔经输卵管反流至腹腔的风险几乎不存在。这是因为当宫腔压力超过 150 毫米水柱时，液体才会反流至腹腔。宫腔镜检查期间不可能产生这样的压力，因为从宫颈管流出的液体量远远超过通过宫腔镜流入的液体量。

子宫内膜炎的宫腔镜图像具有以下一般体征：

• 子宫腔扩张；
• 子宫腔长度增加，与产后复旧正常的时期不相符；
• 存在浑浊的洗涤水；
• 不仅在胎盘部位区域存在纤维蛋白沉积，而且在子宫的其他区域也存在纤维蛋白沉积，包括疤痕区域；
• 在宫腔内形成粘连。

各类产后子宫内膜炎（子宫内膜炎、伴有蜕膜组织坏死的子宫内膜炎、胎盘组织残留引起的子宫内膜炎）均有特征性的宫腔镜征象。

因此，对于纤维蛋白性子宫内膜炎，宫腔镜图像的特征是子宫壁上有白色涂层，在胎盘部位和缝合带区域最为明显，并且冲洗水中有纤维蛋白薄片（“暴风雪”图像）。

化脓性子宫内膜炎，宫腔内有脓液，子宫内膜疏松、色淡、呈蜂窝状，有脓液渗出；灌洗液浑浊、有臭味。

伴有蜕膜组织坏死的子宫内膜炎的特征是子宫腔内存在少量出血性“脓性”液体；子宫内膜区域颜色为深色或黑色，与子宫内膜表面的其余部分形成鲜明对比。

伴有胎盘组织滞留的子宫内膜炎与上述子宫内膜炎不同，其特征是胎盘部位区域存在呈蓝色、海绵状的体积形成物，悬挂在子宫腔内。

以下迹象表明在子宫内膜炎的背景下子宫存在缝合失败：

• 存在子宫内膜炎的一般症状（子宫腔扩张、子宫壁上有纤维素斑块、形成粘连、灌洗水浑浊或化脓）或子宫内膜炎的特定症状（见上文）；
• 疤痕肿胀，子宫沿疤痕弯曲，并因此导致恶露或子宫积脓；
• 焊接缺陷区域内附着气泡；
• 结扎线松弛、结节悬垂进入宫腔、宫腔和灌洗水中有线状游离物；
• 在缝合区域检测到子宫内膜的暗区或黑色区域，与子宫内膜表面的其余部分形成鲜明对比，这是一种不良预后迹象，表明下段发生了不可逆的化脓性坏死性变化，这与手术技术的违规有关（切口非常低而没有保持宫颈下部的营养，不系统的止血 - 应用大量或频繁的缝合线，“拉动”节点与伤口边缘匹配时，结扎子宫动脉），并且是坏死性炎症（厌氧或腐败菌群）的结果;
• 可视化术后缝合的缺损，其形状类似于“壁龛”或“壁龛”，即大小和深度各异的漏斗状“回缩”；通常，缺损区域始终被“覆盖”，即由膀胱后壁和膀胱子宫皱襞与自由腹腔隔开，因此，当将宫腔镜插入“壁龛”时，可以看到膀胱后壁或膀胱子宫皱襞；
• 有时会确定形成的瘘管（在子宫膀胱瘘的情况下），在这种情况下，当将亚甲蓝引入膀胱时，在宫腔中确定后者（反之亦然）；进行膀胱镜检查可以确定膀胱瘘管开口的位置和大小（通常，后壁受伤）及其与输尿管口的关系。

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