产后化脓性败血症 - 治疗

治疗剖宫产迟发性并发症的唯一根本方法是手术。患者管理策略应因人而异，手术方式应根据化脓性感染的类型，尤其是感染是否扩散而定。早期识别子宫缝合线的继发性失败并采取积极的治疗措施，有助于我们确保患者获得良好的治疗结果。

在没有全身感染的情况下，有两种手术治疗方案可供选择：

• 方案一——保守手术治疗，手术部分为宫腔镜检查；
• 方案二——保留器官的手术治疗——对子宫进行二期缝合。

前两种手术治疗是在没有不良临床、超声和宫腔镜体征提示感染扩散和普遍性（子宫缝合完全失败、全子宫炎、脓肿形成）的情况下进行的；在这种情况下，所有患者均采用第一种选择，即宫腔镜检查，包括在对子宫进行二期缝合之前，作为充分的术前准备。

• 方案三 - 对于入院时已发生全身感染且感染情况较晚的患者，以及保守手术治疗无效且在临床、超声心动图和宫腔镜检查中发现提示感染进展的不良征象时，可进行根治性手术治疗。

保守手术治疗包括宫腔镜检查（手术治疗部分）和药物治疗。

宫腔镜检查必须从用凉爽的消毒液流从宫腔中“冲洗”出病理基质（纤维蛋白、脓液）开始，直到水变清澈，包括有针对性地去除坏死组织、缝合材料、胎盘组织残留物，最后将双腔硅胶管插入宫腔，随后使用 OP-1 设备在 1-2 天内主动抽吸宫腔。

方法论

为了创造最有利于子宫缝合线愈合的条件，将一根直径为11毫米、末端带孔的双腔硅橡胶管插入宫腔并拉至底部。APD 在50-70厘米水柱的负压下进行，并通过管腔狭窄的管腔以20滴/分钟的速度注入呋喃西林溶液（1:5000）。APD 持续 24-48 小时，具体取决于过程的严重程度。该方法的唯一禁忌症是剖宫产后子宫缝合线断裂，并伴有弥漫性腹膜炎的征象，此时当然需要紧急手术。这种局部治疗方法具有致病性，主要针对以下情况：

• 主动冲洗并机械清除宫腔内感染和有毒物质（纤维蛋白、坏死组织），从而显著减少中毒；
• 阻止微生物入侵的进一步增长（冷却呋喃西林的低温作用）；
• 子宫动力增强；
• 减少受影响器官和周围组织的肿胀；
• 防止毒素和微生物进入血液和淋巴系统。确保灌洗液和恶露的可靠引流，可以消除宫内压力升高和宫腔内容物渗入腹腔的可能性。

因此，对于剖宫产术后发生子宫内膜炎的患者，应在术后5-7天进行治疗性和诊断性宫腔镜检查。早期诊断和积极措施（包括宫腔镜检查去除病变基质、结扎线、用消毒液冲洗宫腔、主动抽吸和引流宫腔）可提高术后恢复的可能性，或在剖宫产术后子宫缝合不牢时进行重建手术，并有助于防止感染扩散。

宫腔镜检查及随后的宫腔抽吸冲洗引流的同时，还需进行药物治疗。其组成部分包括：

1. 抗菌治疗。

对于产后子宫内膜炎的治疗，文献建议使用以下针对炎症过程最可能的病原体的药物。

使用以下药物或其组合来影响主要病原体。必须在术中给药，即宫腔镜检查期间（最大单剂量静脉给药），并在术后持续5天进行抗菌治疗：

• 青霉素类与β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，例如阿莫西林/克拉维酸（Augmentin）。Augmentin单次剂量为1.2g静脉注射，每日剂量为4.8g，疗程剂量为24g，宫腔镜检查时用药剂量为静脉注射1.2g；
• 第二代头孢菌素与硝基咪唑类、氨基糖苷类合用，例如头孢呋辛+甲硝唑+庆大霉素：
  • 头孢呋辛单剂量0.75g，日剂量2.25g，疗程剂量11.25g；
  • 单剂量0.5g，日剂量1.5g，疗程剂量4.5g；
  • 庆大霉素单剂量0.08g，日剂量0.24g，疗程剂量1.2g；
  • 手术时静脉注射头孢呋辛1.5g、甲硝唑0.5g；
• 第一代头孢菌素与硝基咪唑类、氨基糖苷类合用，例如头孢唑林+甲氧苄啶+庆大霉素：
  • 头孢唑林单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g；
  • 单剂量0.5g，日剂量1.5g，疗程剂量4.5g；
  • 庆大霉素单剂量0.08g，日剂量0.24g，疗程剂量1.2g；
  • 术中静脉注射2.0g头孢唑林和0.5g甲氧苄啶。

完成抗菌治疗后，所有患者均应使用治疗剂量的益生菌纠正生物群落：乳酸杆菌或acylact（10剂量，3次）与正常肠道菌群生长的刺激剂（例如，hilak forte 40-60滴，每天3次）和酶（festal，mezim forte 1-2片，每餐服用）相结合。

2. 输液治疗：输液量以每日1000-1500毫升为宜，治疗持续时间因人而异（平均3-5天）。治疗内容包括：
   • 晶体（5％和10％葡萄糖溶液和替代品），有助于恢复能量资源，以及电解质平衡校正剂（等渗氯化钠溶液，Ringer-Locke溶液，lactasol，ionosteril）；
   • 血浆替代胶体（rheopolyglucin、hemodez、gelatinol、6% 和 10% HAES-steril 溶液）；
   • 蛋白质制剂（新鲜冷冻血浆；5%、10% 和 20% 白蛋白溶液）；
   • 使用分解剂（trental、curantil），分别以 10 或 4 毫升添加到输液介质中，有助于改善血液的流变特性。
3. 有必要使用促进子宫收缩的药物与解痉药（催产素 1 毫升和 no-shpa 2.0 肌肉注射，每天 2 次）联合使用。
4. 抗组胺药与镇静剂联合使用是合理的。
5. 建议使用免疫调节剂 - 胸腺肽或 T-活化素，每天 10 毫克，持续 10 天（每个疗程 100 毫克）。
6. 非甾体类抗炎药也具有镇痛和抗凝作用，其致病机制尚可。此类药物应在停用抗生素后使用。建议每日或隔日肌肉注射3毫升双氯芬酸（扶他林）（5次注射为一个疗程）。
7. 建议开出加速修复过程的药物 - 静脉注射 5-10 毫升 actovegin 或静脉滴注 4-6 毫升 solcoseryl，然后每天肌肉注射 4 毫升。

根据体温反应、血液参数、子宫复旧时间、恶露性质、超声数据和控制宫腔镜检查的变化性质来评估治疗结果。

如果保守手术治疗有效，临床和实验室参数（体温、白细胞数、总蛋白、培养基分子水平）在7-10天内恢复正常，子宫复旧，超声检查可见阳性动态。

根据我们的数据，大多数临产妇女在采用综合保守手术策略（宫腔镜检查和足量药物治疗）后，子宫瘢痕可二期愈合。3个月后进行宫腔镜检查时，21.4%的患者在宫腔内口后峡部区域沿整个瘢痕处检测到淡黄色组织（肉芽组织），并用活检钳将其切除。其余患者的子宫内膜处于分泌期，瘢痕区域未见肉芽。患者月经功能在3-5个月后恢复。

在 6、12 和 24 个月后进行的对照研究（多普勒超声波检查）中，未检测到病理变化。

一些患者通常有不良的产科病史（分娩时流产或遭受创伤），且在保守手术治疗过程中进展缓慢且疗效良好。然而，在对照研究（超声和宫腔镜检查数据）中，子宫壁仍存在明显的缺损。即使通过二期缝合术延长了愈合时间，且没有再出现宫外孕（月经等）及其复发，这些缺损仍有可能导致后续妊娠时子宫破裂。对于这类产妇，我们采用了对子宫进行二期缝合的方法。

使用该技术的适应症：缓解急性炎症过程和在没有普遍感染的情况下下段存在局部坏死区，如以下情况所证明：

• 保守手术治疗后，随着临床和实验室参数的积极动态（体温降至正常或低热值，血液参数改善），出现持续性子宫复旧不全，其大小超过正常复旧期对应的值4-6厘米；
• 超声检查时宫腔保持扩张，出现局部全子宫炎的征象；
• 宫腔镜检查时可发现已停止的子宫内膜炎征象或其残留现象，但子宫瘢痕的缺损仍存在。

外科手术干预技术

沿旧疤痕重复切开腹腔。将腹腔和盆腔粘连彻底分离，将膀胱后壁和膀胱子宫皱襞与子宫前壁分离。为了最大程度地接近峡部，将膀胱分离较宽。术中影像通常如下：子宫体在妊娠7-12周内增大，部分与腹前壁融合，颜色正常，浆膜呈粉红色，子宫质地柔软。通常情况下，术后子宫缝合线会被膀胱后壁或膀胱子宫皱襞覆盖。

膀胱快速分离后，可见缝合线缺损，大小不一，1 至 3 cm。缺损边缘浸润、变硬，并有大量肠线或合成线结扎痕迹及碎屑。缝合线沿线子宫肌层坏死。子宫底部及后壁的子宫肌层及浆膜未见改变。

子宫二期缝合技术的特点是：

• 小心地调动子宫前壁和膀胱后壁。
• 锐性切除下段所有坏死和破坏性组织（直至子宫肌层未改变的区域），彻底清除旧缝合材料的残留物。
• 对子宫进行单行二次缝合，即仅使用间断肌缝线。这种方式缝合伤口更可靠——组织紧密贴合，不会移位；即使一根线断裂，其他线仍能继续固定伤口边缘。这种方法缝合材料用量极少。与连续缝合相比，间断缝合线也更不容易传播微生物。
• 为了固定匹配的组织，应主要使用垂直缝合。伤口两侧缝合区域相同：针头插入后，距伤口边缘1-1.5厘米，最佳缝合间距为1-1.5厘米。
• 随后利用膀胱后壁或膀胱子宫皱襞进行二期缝合区域的封闭，用单独的缝线将其固定在子宫缝合线上方的子宫浆膜上。
• 仅使用可吸收合成线（vicryl、monocryl、polysorb）作为缝合材料。
• 为了预防细菌性中毒性休克及手术后并发症，所有患者均需同时服用以下抗生素：
  • 替卡西林/克拉维酸（特美汀）3.1克，

或者

• • 头孢噻肟 (Claforan) 2 g 或头孢他啶 (Fortum) 2 g 与甲硝唑 (Metrogyl) 0.5 g 剂量组合

或者

• • 美罗培南（meronem），剂量为1g。
• 手术结束时，用消毒液（二氧化氯、氯己定）对盆腔进行消毒，并引流宫腔（将双腔硅胶管插入其中，以便主动抽吸内容物并为“干”伤口的愈合创造条件）。

术后宫腔引流需持续两天。术后10-14天需进行综合抗炎治疗，以预防子宫内膜炎进展并促进修复过程。

抗菌治疗包括以下药物。

• β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂的组合 - 替卡西林/克拉维酸（timetin），单剂量3.1，每日 - 12.4克，疗程 - 62克;
• 林可胺类和氨基糖苷类的组合，例如林可霉素 + 庆大霉素或克林霉素 + 庆大霉素：
  • 林可霉素单剂量0.6g，日剂量2.4g，疗程剂量12g；
  • 克林霉素单剂量0.15g，日剂量0.6g，疗程剂量3g；
  • 庆大霉素单剂量0.08g，日剂量0.24g，疗程剂量1.2g；
• 第三代头孢菌素或其与硝基咪唑类的组合，例如头孢噻肟（claforan）+甲硝唑或头孢他啶（Fortum）+甲硝唑：头孢噻肟（claforan）单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g；
  • 头孢他啶（Fortum）单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g；
  • 甲硝唑（Metrogil）单剂量0.5g，日剂量1.5g，疗程剂量4.5g；
• 例如，美罗培南单一疗法；
  • meronem单剂量1g，日剂量3g，疗程剂量15g。

剖宫产后子宫内膜炎的经典治疗方法是克林霉素联合氨基糖苷类药物（庆大霉素或妥布霉素）。该疗法针对需氧菌和厌氧菌。目前认为，抗厌氧菌头孢菌素（头孢西丁、头孢替坦）以及半合成青霉素（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）可作为产后感染的单药治疗。

输液疗法的输液量为1200-1500 ml，用于纠正代谢紊乱并改善修复状态。建议每日或隔日输注250-300 ml蛋白制剂（主要为新鲜冰冻血浆），以及600-800 ml胶体（400 ml）和晶体制剂。建议在输液疗法中使用乙基化淀粉HAES-6或HAES-10。为恢复微循环，建议在输液介质中添加解聚剂（曲妥珠单抗、库拉索替利）和加速修复过程的药物，例如静脉注射5-10 ml爱维治或静脉滴注4-6 ml索高塞利，之后每日肌肉注射4 ml。

肠道刺激是通过“温和”的生理方法进行的，包括硬膜外阻滞、纠正低钾血症以及使用甲氧氯普胺制剂（cerucal、reglan）。如果效果不佳，可以使用普罗塞林、卡利明、乌布雷肽。

肝素有助于增强抗生素的作用，改善血液聚集特性和修复过程，平均每日剂量为 10,000 单位（脐部腹部皮下注射 2,500 单位）。

建议将宫缩剂与解痉药联合使用（催产素 1 毫升与 no-shpa 2.0 联合使用，每天 2 次肌肉注射）。

建议使用免疫调节剂（胸腺肽或T-活化素，每天10毫克，持续10天，每个疗程100毫克）。

停用抗生素和肝素后，建议使用非甾体类抗炎药。建议每日或隔日肌肉注射3毫升双氯芬酸（扶他林）（疗程5次）。所有患者同时接受生物群落矫正，继续肌肉注射爱维治（索高塞利），并使用免疫调节剂完成疗程。

若严格掌握手术适应证，并严格遵守子宫二期缝合技术，则所有病例再次手术后均未出现并发症（甚至切口感染）。患者于术后第14-16天出院。术后6、12和24个月随访中，未见月经紊乱。

术后缝合处切除组织形态学检查发现局部炎症征象，伴有少量坏死。炎症特征为明显的淋巴细胞浸润，其中混合有多形核白细胞和浆细胞，肉芽组织区域和坏死灶。白细胞弥漫分布于基质内，并以大小不一的簇状分布于血管周围和腺体周围。血管壁的变化在毛细血管中尤为明显。隐窝上皮细胞肿胀、增大、呈圆形，染色后颜色变浅。基质腺体因水肿和浸润而受到压迫。在外皮和腺上皮中均观察到明显的营养不良性改变。在肌层中，可检测到沿血管的炎症浸润及其血栓形成。

患者于再次手术后第14～16天出院，无一例出现并发症。

术后3、6个月、12个月及2年后复查超声及宫腔镜，3、6个月超声检查可见瘢痕清晰，未见瘢痕变形征象，宫腔及子宫肌层未见改变。

术后6个月和12个月宫腔镜检查时，峡部瘢痕呈脊状增厚（达0.2-0.3 cm），轮廓光滑。术后2年，超声检查和宫腔镜检查均未发现瘢痕。未发现月经失调。

此类女性术后妊娠并非理想情况，然而，我们实践中曾有一位避孕缺陷患者在术后3个月成功妊娠。手术过程顺利，无并发症，亦无瘢痕修复的临床及超声心动图征象。患者按常规时间剖宫产分娩。产后无并发症，患者于术后第9天出院。

全身性化脓性产后疾病的手术治疗以彻底清除脓肿灶、充分引流为原则。化脓性炎症缓解后，建议进行手术。

此类病例的术前准备应旨在纠正蛋白质和水电解质代谢紊乱、改善免疫状态，终止炎症的渗出性和浸润性表现，改善微循环，预防细菌性休克。此期不宜进行抗菌治疗，因为此类病例的化脓性病变已发展为慢性，化脓性炎症灶已包膜化（局限），因此抗菌治疗无法达到预期效果。此外，根据我们的数据，患者此时已接受2-3个疗程的抗生素治疗。若无紧急手术指征（弥漫性化脓性腹膜炎、感染性休克、盆腔脓肿穿孔至膀胱的风险），术前准备时间为3-5天。研究数据显示，经过上述准备，71.4%的患者体温恢复正常，28.6%的患者体温处于低热状态，60.7%的患者白细胞计数和中分子水平下降。反映破坏性过程存在与否及其严重程度的较为稳定的指标是白细胞计数和血红蛋白水平的移位。其中，53.6%的患者白细胞计数左移；82.1%的患者出现中度至重度贫血。

一些作者描述了在剖宫产后子宫缝合不全并伴有腹膜炎的情况下，进行经阴道子宫切除术的可能性。我们认为，在广泛化脓性病变的情况下进行经阴道子宫切除术是不够的，因为子宫峡部的化脓性坏死性病变、组织缺血以及切除部位以下宫颈血管的持续性脓性血栓形成仍然是化脓性病变的主要诱因，并且存在发生残端和盆腔脓肿、腹膜炎和败血症的高风险。研究证实了这一点，因为没有发现一例子宫切除后再次剖腹手术的病例。

该组患者手术干预的特殊性与腹腔和盆腔明显的粘连过程、多个脓肿的存在、子宫和邻近器官、盆腔、宫旁组织、膀胱后组织、膀胱和肠壁明显的破坏性变化有关。

本研究对接受子宫切除术的患者进行了形态学检查，结果显示子宫缝合线坏死广泛，并伴有化脓灶。坏死灶位于子宫内膜和子宫肌层。子宫内膜处于逆向发育、再生阶段，部分病例可见坏死的蜕膜组织区域、纤维蛋白沉积和弥漫性混合性炎性浸润。后者沿着肌间和血管周围的结缔组织层蔓延至几乎整个子宫肌层厚度，并向浆膜方向递减。根据 Mallory 染色法，在缝合区可见出血性浸润，坏死区静脉未收缩，可见小的纤维化灶，以及大量血栓性小动脉和自溶的小静脉中的血栓。

子宫缝边界处存在坏死区。子宫缝瘢痕形成速度慢于坏死区发展速度。坏死块位于灶性位点，阻止了坏死块的吸收和瘢痕形成。子宫肌层坏死区周围有充血血管，多处形成血栓。

85.8%的患者接受了根治性手术，14.2%的患者接受了保留器官的手术（膀胱子宫瘘和腹壁子宫瘘的比例相同）。手术技术的特点已在生殖道瘘的章节中描述。所有患者术中均给予抗生素治疗。

术后所有病例均采用经阴道方法对盆腔及破坏区进行抽吸冲洗引流，即在切除子宫时通过开放的阴道穹窿引流，或在保留阴道切开术伤口的情况下通过阴道穹窿引流。经阴道方法可进行长期引流，无需担心瘘管形成、脓肿发展以及腹前壁蜂窝织炎。

对于位于肝下和膈下间隙的脓肿，可通过中腹部和上腹部的反口引入额外的引流。

术后按上述方案进行强化治疗（除宫缩药物外）。

大量患者的治疗结果证实了该手术技术的有效性。所有病例均未在术后并发全身化脓性感染（腹膜炎、脓毒症），未发生腹腔及术后伤口化脓、血栓栓塞并发症或死亡病例。

需要注意的是，对于发生迟发性剖宫产并发症的患者，再次手术存在较高的泌尿系统疾病风险，因为宫旁组织及膀胱旁组织的浸润物压迫输尿管口，导致尿液流出障碍，同时膀胱后组织坏死、膀胱壁破坏等也会导致输尿管口积液。