产后化脓性败血症 - 病因和发病机制

产后化脓性疾病的原因

目前，化脓性产褥病的病因毋庸置疑是厌氧-需氧菌群的共生关系。每位患者感染的病原菌可达2至7种。剖宫产后子宫内膜炎的病原菌多为肠杆菌科革兰氏阴性菌（大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌），其中以大肠杆菌为主，分离率为17%至37%。

在革兰氏阳性球菌中，肠球菌最常在联合感染中分离出来（37-52%），这是因为这些微生物能够产β-内酰胺酶。传统的病原菌——革兰氏阳性葡萄球菌和链球菌，例如金黄色葡萄球菌，很少见——3-7%。一些数据显示，在剖宫产后子宫内膜炎中，从宫腔中分离出专性无芽孢形成厌氧菌的频率高达25-40%。最常见的是类杆菌和革兰氏阳性球菌——消化球菌、消化链球菌和梭杆菌。

目前认为机会性菌群在该过程的发展中发挥了重要作用。由革兰氏阴性机会性微生物和非芽孢厌氧菌引起的疾病以及它们与其他机会性菌群的关联更为常见。

传染性感染的作用存在争议，尚未完全阐明。后者的病原体通常与其他病原体一起分离于伴生菌群中，目前很难客观判断其真正意义。

子宫腔内容物中生殖支原体的检出率极高，人型支原体高达26%，解脲支原体高达76%。大多数情况下，低致病性支原体是在剖宫产后子宫内膜炎中与其他毒性更强的微生物一起分离出来的，因此很难判断它们是病原体还是仅仅是寄生虫。

沙眼衣原体的检出率为2-3%，其在早期产后子宫内膜炎中的作用受到许多作者的质疑。同时，在晚期产后子宫内膜炎中，衣原体感染的意义急剧上升。

最近，一些作者发现25％-60％的产后子宫内膜炎患者的子宫腔内有阴道加德纳菌。

据研究资料显示，68.5%的剖宫产晚期并发症患者存在需氧菌群和厌氧菌群的结合，代表菌种有大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、拟杆菌等。

按照发生频率，术后化脓性并发症的病原体分布如下：67.4％的病例的病原体是表皮和腐生葡萄球菌，2.17％的病例是金黄色葡萄球菌，15.2％的病例是非溶血性链球菌，17.4％的病例是大肠杆菌，28.3％的病例是肠道细菌，15.2％的病例是克雷伯杆菌，4.3％的病例检测到了变形杆菌、滴虫、铜绿假单胞菌；26.1％的病例检测到了酵母样真菌，19.6％的病例检测到了衣原体。

产后化脓性感染性疾病的发病机制

在大多数情况下，宫腔污染在分娩过程中或产后早期以上升方式发生。剖宫产期间，细菌也可能直接侵入子宫血液和淋巴系统。然而，仅仅存在感染因子并不足以引发炎症过程。微生物的生长和繁殖需要有利的条件。

子宫内膜上皮化和再生通常始于产褥期第5-7天，并在产后5-6周结束。产后宫腔内恶露、血凝块、坏死蜕膜组织残留以及妊娠黏膜为微生物（尤其是厌氧菌）的繁殖创造了极其有利的环境。在剖宫产手术中，除了上述诱因外，还有手术过程中子宫组织受到额外损伤的因素，例如缝合区域水肿、缺血和组织破坏，微血肿、血清肿的形成，以及大量异物缝合材料。

剖宫产后，子宫缝合线全层发生原发性感染，不仅会发展为子宫内膜炎，还会发展为子宫肌炎。因此，作者明确将剖宫产后子宫内的炎症过程定义为子宫内膜肌炎。

诱发因素

进行剖腹产手术的重大风险因素包括：

• 手术的紧急程度；
• 肥胖;
• 手术前的分娩活动；
• 长时间无水期；« 妊娠持续时间；
• 贫血（血红蛋白水平低于12.0克/100毫升）。

以下列出了剖宫产妇女发生化脓性并发症的最重要风险因素。

生殖因素：

• 既往有不孕不育史；
• 存在慢性双侧输卵管卵巢炎；
• 存在性传播感染并在本次怀孕期间激活（解脲支原体病、衣原体感染、疱疹感染）、细菌性阴道病；
• 在本次怀孕前佩戴宫内节育器。

生殖器外因素：

• 贫血;
• 糖尿病；
• 脂质代谢紊乱；
• 存在慢性生殖器外感染灶（支气管肺部、泌尿生殖系统），尤其是在当前怀孕期间病情恶化。

医院因素：

• 怀孕期间反复住院；
• 产前住院时间（三天以上）。

产科因素：

• 存在妊娠中毒症，尤其是严重的妊娠中毒症；
• 分娩时间延长、滞产，停水时间超过6小时；
• 分娩期间进行3次或3次以上的阴道检查；
• 分娩期间存在绒毛膜羊膜炎和子宫内膜炎。

术中因素：

• 胎盘位于前壁，尤其是前置胎盘；
• 在下段急剧变薄的情况下进行手术 - 宫颈完全打开，特别是头部长时间站立在小骨盆入口的平面上；
• 手术过程中存在技术错误，例如使用 Gusakov 技术而不是 Derfler 技术，子宫切口选择不当（宫颈或阴道剖宫产），导致宫颈前唇营养急剧中断；使用粗糙的手动技术取出头部（由于子宫组织破裂而强行取出头部，压迫宫底，使用阴道辅助器），不可避免地导致切口继续延伸到破裂处，并过渡到子宫肋骨，宫颈（部分截肢）或膀胱壁；通常，这伴有出血和血肿的形成，需要额外的止血，并且在这种情况下在血肿或缺血条件下的组织愈合（频繁，大量缝合）会急剧增加子宫缝合失败的可能性；
• 由于地形变化（重复手术）或违反了移除头部的技术而导致膀胱或输尿管在术中受到未被识别的损伤；
• 违反子宫切口（破裂）缝合技术，尤其是频繁缝合子宫、缝合组织块；所有这些都会导致下段缺血和坏死；
• 止血不充分，导致膀胱前间隙和（或）宫旁血肿形成；
• 使用连续缝合法缝合子宫、缝合子宫内膜（灯芯效应）、使用反应原材料，尤其是丝线和粗肠线、使用创伤性切割针；
• 手术持续时间超过2.5小时；
• 存在病理性失血。

除了感染因素和诱发风险因素外，母亲自身防御和适应能力的下降也是产后并发症发生的重要因素。即使在没有并发症的妊娠期间，由于生理性免疫抑制，也会出现所谓的暂时性部分免疫缺陷，这种缺陷在阴道分娩时通常要到产后第5-6天才能得到补偿，在剖宫产后则要到第10天才能得到补偿。妊娠并发症、生殖器外疾病、难产、腹腔分娩、病理性失血等都会导致女性身体免疫反应性进一步下降，从而可能导致化脓性感染性疾病的发生。

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