切除扁桃体手术（扁桃体切除术）

扁桃体切除术（切除扁桃体）需要特殊的手术技巧、精准的操作、在咽反射亢进的情况下进行手术的能力，并且通常伴有大量出血。每位经验丰富的外科医生都有自己的手术风格和技巧，这些技巧都是在实践工作中逐渐形成的。

扁桃体切除术的准备

扁桃体切除术的准备工作包括检查凝血系统状态（凝血图、出血时间、血象参数，包括血小板数量等），以及一系列其他任何外科手术的标准实验室检查，这些检查代表着可能出现出血和其他并发症的特定风险因素。如果这些参数偏离正常范围，则需要检查其原因并采取措施使其恢复正常水平。

麻醉

绝大多数情况下，青少年和成年人的扁桃体切除术是在局部麻醉下进行的。现代全身麻醉技术允许任何年龄段的患者进行此项手术。局部麻醉通常使用1%的奴佛卡因、三甲卡因或利多卡因溶液。术前，需进行皮内试验，以评估麻醉药物的敏感性。如果患者敏感性增加，可在扁桃体周围区域使用等渗氯化钠溶液进行加压浸润手术。尽可能避免使用敷贴麻醉，尤其是喷雾麻醉，因为敷贴麻醉会阻断咽喉的触觉感受器，从而阻碍血液流入喉部和食道。在麻醉溶液中添加肾上腺素也是不可取的，因为它会引起暂时性的血管痉挛，并且在切除扁桃体后会产生没有出血的假象，而由于肾上腺素的作用停止，这种现象可能已经在病房中出现了。

浸润麻醉使用10毫升注射器和一根长针头，针头的线固定在外科医生的静脉注射手指上（以防止针头意外“跳出”注射器时进入喉咙）。每次注射3毫升麻醉剂，同时尽量在扁桃体囊后方形成麻醉剂储存。此外，建议将麻醉剂注射到下极（切除扁桃体的突出区域）和后弓的中部。精心实施的麻醉可以使扁桃体手术和随后的止血几乎无痛且顺利进行。一些作者建议在“干燥区域”进行手术，即用固定在米库利希钳上的纱布球代替刮匙分离扁桃体，将扁桃体与下层组织分离，同时干燥手术区域。

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扁桃体切除术技术

下面我们将详细讨论扁桃体切除术的一般规则，这对耳鼻喉科医生新手很有用。从技术角度来说，扁桃体切除术包括几个阶段。麻醉后 5-7 分钟，使用尖头手术刀沿着前弓（沿其后缘）和腭扁桃体之间的整个粘膜厚度（但不要更深！）切开。为此，用带齿条的钳子或靠近上极的 Brunings 钳夹住扁桃体，并向内和向后拉。这种技术可以拉直和拉伸位于弓和扁桃体之间的粘膜褶皱，这有助于将切口切到指定的深度。沿着这个褶皱从扁桃体上极到舌根进行切口，尽量不要将手术刀“跳”到弓上，以免弄伤它。同时，还要解剖位于前腭弓下端的三角状黏膜皱襞。如果无法用手术刀解剖，则为了游离下极，需要用剪刀解剖，然后用环圈剪断扁桃体。沿前腭弓切开黏膜后，对扁桃体上极的黏膜进行类似操作，并过渡到位于后腭弓后缘和扁桃体之间的黏膜皱襞；扁桃体下极也进行同样的切口。

下一步是将扁桃体从腭弓分离。将刮匙的钩端插入先前在腭弓和腭扁桃体之间切开的切口，加深切口，并沿着腭弓“轻柔”地上下移动，小心地按压扁桃体，使其与前腭弓分离。需要注意的是，正确切开腭弓并自然地将扁桃体从腭弓分离可以避免腭弓破裂。经验不足的外科医生经常会遇到腭弓与扁桃体囊瘢痕粘连的情况，而这种情况通常会发生。在这种情况下，不应使用钩刮匙强行将腭弓与扁桃体分离，因为这不可避免地会导致腭弓破裂。如果检测到腭弓与扁桃体瘢痕粘连，则用纱布球擦干术腔后，用剪刀按压扁桃体，分离瘢痕。对后腭弓也进行类似的操作。外科手术这一部分最重要的阶段是扁桃体上极的囊外分离，因为接下来的操作并没有什么特别的技术难度。在腭扁桃体结构正常的情况下，上极的分离是先用钩状刮匙将扁桃体从腭窝穹窿分离，然后用刮匙将其放下。如果存在腭上窝，而扁桃体的一个叶位于其中，则分离上极会有一些困难。在这种情况下，将刮匙沿着腭弓之间的咽部侧壁高位插入，使扁桃体向外侧凸起，然后以耙动的方式向内侧向下切除上述叶。接下来，用1号或2号夹钳固定扁桃体，将其略微向内侧向下拉，用刮匙将其从扁桃体壁分离，并逐渐将刮匙移至扁桃体壁与扁桃体壁之间，并向内侧移动。此阶段无需着急。此外，如果出血，应停止分离，并用干纱布球擦干扁桃体壁，纱布球应使用Mikulich夹钳夹紧，并置于支架上。为避免纱布或棉球、切断的扁桃体等吸入，口腔和咽喉内所有“游离”物体必须用带锁的夹钳牢固固定。例如，无法用环切断腭扁桃体，只能用没有锁的Bruenigs钳用手的力量固定。如有必要，可使用Pean钳或Kocher钳夹住出血血管，必要时可进行结扎或透热凝固术。接下来，将扁桃体完全分离至最底部，包括其下极，使其仅固定在黏膜瓣上。此后，为了止血，一些作者建议将分离的（但尚未切除的）腭扁桃体放回其微窝中，并按压2-3分钟。该技术的解释基于这样的假设：切除的扁桃体表面（特别是其朝向微窝的背面）会释放出生物活性物质，这些物质会促进血液凝固，并加速血栓形成。

扁桃体切除术的最后阶段是使用扁桃体环切器切除扁桃体。操作时，将一个带齿条的钳子插入扁桃体环中，并牢牢夹住悬挂在柄上的腭扁桃体。用钳子拉动扁桃体环时，将环套在扁桃体上并推进至咽部侧壁，同时确保环不会夹住部分扁桃体，而只覆盖一层黏膜。然后，慢慢收紧环，挤压并压碎沿途的血管，最后用力切除扁桃体并送去进行组织学检查。接下来进行止血。将一个用米库利希钳固定的大干棉球插入扁桃体壁，并按压其壁3-5分钟，通常在此期间，小动脉和毛细血管的出血就会止住。一些作者尝试用沾有乙醇的纱布球来治疗毛细血管瘤，他们认为这种技术可以利用酒精凝固小血管的能力。

并发症

当大血管出血时，表现为细小的搏动性血流，用钳子夹住出血部位及其周围组织（出血血管末端所在位置），并用丝线（不太可靠）扎住或缝合，使钳子末端位于结扎线上方。如果无法确定出血来源，或多条小血管同时出血，或整个腭裂壁出血，则用纱布棉签塞住腭裂，根据腭裂大小将其卷成球状，浸泡在含肾上腺素的奴佛卡因溶液中，并通过缝合上方的腭弓将其牢固固定——除了功能性原因外，这也是需要仔细保护腭弓完整的另一个原因。如果手术切除一侧或两侧腭弓，同时切除扁桃体，且需要止血，可使用特制钳，钳口一端装有纱布球，插入扁桃体腔内，另一端置于下颌下区域出血腔的突出部分，并压紧皮肤。钳口会给患者带来显著不适，因此使用时间不得超过2小时。如果上述操作无法止血，且出血情况危急，则需结扎颈外动脉。

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颈外动脉结扎

结扎颈外动脉时，操作空间主要位于颈动脉窝或颈动脉三角区，内下方为肩胛舌骨肌上腹，内上方为二腹肌后腹，二腹肌后腹为该肌前腹的延续，两者通过附着于舌骨的中间腱相互连接，后方为胸锁乳突肌前缘。

手术在局部浸润麻醉下进行，患者仰卧，头部转向手术侧的对侧。沿颈动脉三角区域胸锁乳突肌外缘切开颈部皮肤和皮下肌肉，从下颌角开始至甲状软骨中部。在分离的颈部皮肤和皮下肌肉瓣下找到颈外静脉，可将其移至一旁或在两根结扎线之间切除。接下来，解剖颈部浅筋膜，从前缘开始分离胸锁乳突肌，用方便的牵开器（例如法拉伯夫牵开器）将其向外牵开。

用铁质探针自下而上沿整个伤口解剖胸锁乳突肌深筋膜。在触诊确定的位于伤口中部的舌骨大角水平处，安装两个钝钩，向外移动胸锁乳突肌后，在甲状舌骨面静脉干上方略下方找到舌下神经，向下向内移动甲状舌骨面静脉干。在舌骨大角水平处，舌下神经、颈内静脉和甲状舌骨面静脉干形成的三角区内，可以找到颈外动脉及其延伸的侧支和分支。喉上神经从动脉下方斜行通过。分离动脉后，用软钳钳住动脉，检查面动脉和颞浅动脉是否无血流。如果这些动脉没有搏动，则表明已正确识别颈外动脉。之后，用两条结扎线结扎颈外动脉。

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