扁桃体切除术（扁桃体切除术） - 适应症和禁忌症

扁桃体切除术（切除扁桃体）的适应症很多，但禁忌症也不少。未能严格遵守扁桃体切除术（切除扁桃体）的适应症（禁忌症）并实施手术，常常会导致病情相对轻度的慢性扁桃体炎患者（虽然伴有周期性发作，但没有跖扁桃体并发症），通过一系列治疗手段和医生对手术的正确态度即可治愈，却最终沦为长期饱受“咽喉疾病”、癌症恐惧症和神经质综合症折磨的患者。

根据扁桃体切除术（切除扁桃体）的适应症，所有患者可分为三类（组）。第一类患者人数最多，包括那些慢性扁桃体炎周期性发作的患者，其症状包括咽喉痛、扁桃体旁脓肿，这些症状导致患者丧失工作能力，并逐渐恶化其全身状况。第二类患者患有各种疾病，其病因和发病机制与慢性扁桃体炎及其周期性并发症相关。这些疾病可能包括扁桃体源性鼻炎、鼻窦炎、结膜炎、泪囊炎、颈部淋巴结炎、咽炎、喉炎、气管支气管炎、胃肠炎、阑尾炎、结肠炎等。第三类是由于腭扁桃体中存在感染性过敏性感染灶而“远距离”发生的跖扁桃体并发症患者，从而导致感染性多关节炎、心血管和肾脏并发症、神经系统损害等。

在确定因“类风湿”并发症而进行扁桃体切除术（切除扁桃体）的适应症时，必须区分真正的风湿病（原发性、特应性结缔组织疾病）和扁桃体源性传染性多关节炎。然而，在日常实践中，这两种情况并没有被区分，而一方面存在慢性扁桃体炎的症状，另一方面存在“类风湿因素”，是开具扁桃体切除术（切除扁桃体）的理由。只有在第一种情况下，这种外科手术干预并不能减轻风湿病的进程，相反，往往会加剧风湿病的进程；但在第二种情况下，手术后几个小时，关节疼痛就会消失，活动能力增强，并且在消除毒性感染灶和扁桃体后，患者就会康复。

对于失代偿性慢性扁桃体炎和存在心血管疾病的情况，只有在彻底检查心血管系统状况并在必要时采取该系统的康复措施后，才能开出扁桃体切除术（切除扁桃体）。

对于扁桃体源性肾脏疾病，首先要进行扁桃体切除术（切除扁桃体），因为在治疗肾脏疾病时保留原发感染源是无效的，并且只有在切除扁桃体后，即使没有特殊治疗，肾脏才会开始修复和恢复过程，使其功能状态正常化。

对于因慢性扁桃体炎的毒性过敏影响而引起的内分泌失调（甲状腺功能亢进、痛经、糖尿病等），切除腭扁桃体可以间接地通过抑制透明质酸酶的活性来改善内分泌状况，这是因为扁桃体切除术（切除扁桃体）期间发生的“压力”会引起肾上腺皮质的强烈刺激。

对于各种皮肤病（链球菌病、湿疹、慢性荨麻疹、红皮病、牛皮癣等），大约 64％ 的病例可以通过扁桃体切除术（切除扁桃体）治愈或显著减轻病情。

对于腭扁桃体肥大（其体积起着决定性作用，而不是感染），扁桃体切除术（切除扁桃体）或扁桃体切开术的指征主要取决于腭扁桃体肥大引起的机械性疾病（睡眠呼吸障碍、打鼾、吞咽和发声障碍、各种反射障碍以及不太常见的耳道和听力功能障碍）。

单侧扁桃体切除术（切除扁桃体）适用于扁桃体结构发生类癌改变的情况。在这些情况下，需要进行所谓的扩大扁桃体切除术（切除扁桃体），随后对切除的扁桃体进行组织学检查。

在确定扁桃体切除术（切除扁桃体）的适应症时，使用以下标准。

既往病史：一般情况、慢性扁桃体炎发作频率、发作程度、有无局部及全身并发症、咽喉疾病相关的残疾等。

咽镜检查资料：慢性扁桃体炎的客观体征，提示腭扁桃体有明显的器质性变化，以及其他耳鼻喉科器官和区域淋巴结的检查资料。

内脏器官检查数据（心血管系统、血液系统、泌尿系统、类风湿因子等，可能提示存在跖骨并发症）。术前准备必须进行实验室检查，以排除特定感染性疾病、凝血系统禁忌症等。

扁桃体切除术（切除扁桃体）的禁忌症分为绝对禁忌症和相对禁忌症。

绝对禁忌症包括对凝血系统和血管壁有不良影响的疾病（血友病、白血病、粒细胞缺乏症、恶性贫血、坏血病、奥斯勒氏病）。扁桃体切除术（切除扁桃体）禁用于广泛性动脉粥样硬化、严重动脉高血压、高氮血症、急性肝功能衰竭、心血管系统失代偿状态、急性心肺衰竭以及近期梅毒和活动期结核病患者。严重内分泌功能紊乱（甲状腺功能亢进、胸腺淋巴功能紊乱、胰岛系统功能不全和肾上腺皮质功能不全）的患者也不宜进行扁桃体切除术。扁桃体切除术（切除扁桃体）的禁忌症包括儿童急性感染、流感、腺病毒感染、疱疹疾病、急性期类风湿性疾病。

相对禁忌症包括患者的病情目前不允许进行任何计划的外科手术（包括扁桃体切除术（切除扁桃体）），而扁桃体切除术（切除扁桃体）可以推迟到在适当的治疗方法的帮助下消除这种病情所需的时间内。首先，这适用于急性传染病之后的情况，患者完全康复至少需要 1-1.1 / 2 个月。这些情况包括凝血系统功能下降、普通（消化性）贫血、月经、前 3 个月和后 3 个月妊娠、某些神经系统器质性疾病（但需经神经科医生同意）、精神衰弱症和某些精神疾病（需经心理治疗师和精神科医生同意）。在扁桃体源性脓毒症中，可以在大量抗生素治疗和其他治疗脓毒症的方法的背景下进行扁桃体切除术（切除扁桃体）。如果慢性扁桃体炎（缓解性心绞痛）恶化，则只能在疾病急性症状消失后 10-14 天进行扁桃体切除术（切除扁桃体）。

扁桃体切除术（切除扁桃体）的相对禁忌症是浸润期的扁桃体旁脓肿，但近年来，脓肿-扁桃体切除术已得到广泛应用，这可以预防扁桃体旁脓肿形成引起的不可预测的并发症（咽喉、颈部蜂窝织炎、纵隔炎、败血症等）。此类手术可在脓肿形成的“温热期”或脓肿打开后 3-7 天的“温热”延迟期进行。扁桃体切除术（切除扁桃体）可与脓肿打开同时进行，或在打开脓肿后第二天进行，对外科医生和患者均无困难。麻醉效果与传统的计划性扁桃体切除术（切除扁桃体）一样有效，脓肿侧的扁桃体可轻松摘除，出血量极少或没有出血。体温在第 2 或第 3 天下降。此类手术后，打开脓肿时无需扩张切口边缘，脓腔愈合时间与“冷”期扁桃体切除术相同。如果脓腔扩大后，患者的一般状况在24小时内未见好转，体温持续升高，脓腔内脓液持续排出，则必须进行脓肿扁桃体切除术。在此类临床表现下，化脓过程可能扩散至扁桃体周围腔外，因此需要紧急切除原发感染源，并在必要时打开咽周腔进行引流。

扁桃体切除术（扁桃体切除术）的相对禁忌症是扁桃体周围血管异常，其表现为扁桃体相应的动脉搏动和腭后弓区域。在这种情况下，扁桃体切除术（扁桃体切除术）可以由经验丰富的外科医生进行，考虑到对大型搏动血管的定位以及在分离腭扁桃体时保留该血管的方法的了解。在所有此类手术中，都必须做好紧急结扎颈外动脉的准备；如果有紧急的扁桃体切除术（扁桃体切除术）指征，并且腭扁桃体附近存在巨大的异常血管，可以对颈外动脉进行临时结扎。扁桃体切除术（扁桃体切除术）的相对禁忌症包括上呼吸道亚萎缩和萎缩性疾病。在某些情况下，慢性扁桃体炎是病因，那么它们就从禁忌症类别转移到适应症类别。但是，在上呼吸道粘膜萎缩的情况下进行扁桃体切除术往往会加重这些症状，因此，进行扁桃体切除术（扁桃体切除术）的决定应该是平衡的、替代的，并与患者协商。在确定扁桃体切除术（扁桃体切除术）的适应症和禁忌症时，专业方面非常重要，即在不损害歌手、口语艺术家、教师等的发声功能的情况下进行此手术的可能性。同时，除了极少数例外，对声音的任何预后实际上都是不可能的。在考虑对从事声音职业的人士进行扁桃体切除术（扁桃体切除术）时，应考虑几个方面：手术干预的强制性及其结果的三种选择 - 改善发声功能，保留其不变以及其恶化。在所有情况下，都必须与嗓音科医生共同做出决定，并且患者必须充分了解手术干预的可能结果。考虑到强制性方面，首先，有必要评估腭扁桃体的病理程度、发作频率、其对发音功能的影响、是否存在对患者职业活动产生负面影响的严重跖扁桃体并发症以及是否会导致患者完全停止职业活动。如果这些因素综合作用不佳，显然就有直接的指征进行扁桃体切除术（切除扁桃体），在大多数情况下，这可以改善患者的发音功能，并在一段时间内使患者的音色有所改变。然而，对此类患者进行腭扁桃体手术干预时，应由经验丰富的外科医生格外小心。在确定歌手和口语类专家是否适合进行扁桃体切除术（切除扁桃体）时，应考虑其个人的心理情绪特征，因为许多艺术家对自己声音的细微变化非常敏感，并且对各种可能对其发声器官功能产生负面影响的外部因素高度敏感。这类人不仅易患器质性嗓音障碍，而且最常见的情况是，他们还易患某些会导致功能性嗓音障碍的精神衰弱症。在对此类患者进行扁桃体切除术（切除扁桃体）时，应特别注意腭弓、软腭和咽后侧壁肌肉。尤其应小心地将扁桃体与腭后弓分离，因为腭后弓内有提升咽喉的肌肉纤维。这些纤维与腭扁桃体的假囊紧密接触，通常会一起被切除。因此，分离该区域的腭扁桃体时，必须直接接触其囊膜，在干场中在目视控制下进行操作。

将扁桃体后弓与扁桃体囊分离相对容易，从扁桃体上极开始到下三分之一处，下三分之一处有瘢痕形成，覆盖着参与咽部运动功能的肌肉纤维。在此水平进行扁桃体囊外切除必然会损伤上述肌肉纤维，因此经验丰富的外科医生在为歌手做手术时，会有意识地保留扁桃体下极，这样做可以达到两个目的：保留咽部肌肉，这对于维持独特的音色至关重要；以及保留部分淋巴结样实质，这对于实现其保护和营养功能至关重要。在以这种方式手术的患者中，术后咽喉粘膜萎缩的发生率显著降低，慢性扁桃体炎的临床病程被降至最低或完全消失。

不建议3-4岁以下儿童切除腭扁桃体。某些病例中，由于扁桃体先天性肥大，导致呼吸、吞咽和发声功能障碍，可以进行扁桃体切除术，但需保留部分腭扁桃体实质。

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