臂丛神经及其分支病变的症状

臂丛（丛状神经）。臂丛由CIV - CV - CVIII和TI脊神经的前支组成。神经干穿过前后横突间肌，汇合形成臂丛的三个主要束：上束（上束，CV和CVI的交界处）、中束（内束，CVII的延续）和下束（下束，CVIII和TI的交界处）。

臂丛神经的初级束穿过前斜角肌和中斜角肌之间，并指向位于锁骨下动脉后上方的锁骨上窝。然后，臂丛神经穿过锁骨下方和腋窝。每个初级束在此分成两个分支：前支和后支。它们相互连接，形成三个次级束，分别从外侧、后方和上方环绕腋窝。外侧次级束由CV-CVI-CVII的前支组成；它位于腋动脉外侧。肌皮神经和部分正中神经（大腿——来自CVII）起源于此束。

后次级束由三根初级束的后支组成，位于腋动脉后方，桡神经和腋神经均由此发出。

内侧次级束由下原级束的前支组成，位于腋窝内侧。从腋窝内侧束分支出尺神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经以及部分正中神经（位于小腿内侧，从CVIII至TI）。

臂丛通过交通支与交感神经干（其中颈中部或下部神经节）相连。臂丛分为两部分：锁骨上部和锁骨下部。短支从臂丛锁骨上部的不同位置延伸至颈部和肩胛带的肌肉（斜方肌除外）。长支从臂丛锁骨下部发出，支配上肢的肌肉和皮肤。颈部短运动支支配横突间肌；颈长肌（单侧收缩时使颈椎向侧方倾斜，双侧收缩时使颈椎屈曲；参与颈部转动）；前、中、后斜角肌（颈部固定时，它们使第一和第二肋骨上提；胸部固定时，它们使颈椎向侧方倾斜，双侧收缩时使颈椎向前倾斜）。

肩胛带的短神经包括：锁骨下神经（n. subclavius，来自 CV） - 支配锁骨下肌，将锁骨向下和向内拉；胸前神经（nn. thoracales anteriores，CV，CVIII，TI） - 支配胸肌：大神经（使肩部内收和向内旋转 - 旋前）和小神经（将肩胛骨向前和向下拉）。

确定胸肌强度的测试：

1. 要求患者以站立或坐姿放低并抬起上肢至水平线以上；检查者抵抗这一动作并触诊收缩的锁骨肌肉部分
2. 他们建议将上肢抬高至水平面；检查者抵抗这一运动并触诊收缩的胸肋肌部分。

这些测试是在上肢抬高至水平线以上的情况下进行的。另一种检查该肌肉的方法是将上肢抬高至水平线以下。要求受试者外展上肢，在肘关节处稍微弯曲并将其固定在此位置；检查者尽量外展上肢。

孤立性胸前肌损伤罕见。由于胸大肌麻痹，患者难以将上肢抬至胸前；无法将患侧上肢置于健侧肩部。抬高的上肢也难以放下（例如，砍柴时所需的动作）。可确诊前胸肌张力低下、肌肉萎缩或萎缩。

胸廓后神经（nn. thoracales postiores）包括两条主干：肩胛背神经和胸廓长神经。

肩胛背神经支配菱形肌和肩胛提肌。菱形肌使肩胛骨更靠近脊柱，并略微抬高脊柱。

检查菱形肌的肌力：要求患者站立，双手掌放在腰部，肩胛骨并拢，并从后方将肘部尽可能靠近；检查者抵抗这一动作，并沿着肩胛骨椎缘触诊收缩的肌肉。当这块肌肉麻痹时，肩胛骨会向下移动，其下角会向外移动，并略微滞后于胸部后方。

肩胛提肌可提升肩胛骨的上内侧角。

确定其作用的测试：他们要求您抬起肩胛带并将其向内移动；检查者触诊收缩的肌肉。

胸长神经由臂丛上主干锁骨上段的后束组成。该神经沿臂丛后方中斜角肌前表面走行，并沿着胸廓外侧壁行进至前锯肌。当前锯肌收缩时（在菱形肌和斜方肌的参与下），肩胛骨向胸廓靠近；前锯肌的下部使肩胛骨绕矢状轴旋转，从而帮助上肢抬高至水平面以上。

确定该肌肉功能的测试：要求受试者以坐姿或站姿将上肢抬高至水平面以上。正常情况下，肩胛骨在进行此动作时会绕矢状轴旋转，从脊柱外展，其下角向前外侧旋转，并贴近胸部。当该肌肉麻痹时，肩胛骨会靠近脊柱，其下角远离胸部（“翼状肩胛骨”），肩胛带和肩胛骨会相对于健侧抬高。当上肢外展或向前抬高至水平面时，肩胛骨的翼状突出度会急剧增大，使上肢抬高至水平面以上变得困难。如果上肢在抵抗此动作的情况下向前移动，肩胛骨的翼状突出度会急剧增大。

胸长神经损伤的主要症状包括上肢抬高至水平线以上困难、肩胛骨内缘靠近脊柱、肩胛骨下角向后移离胸部、肌肉萎缩。由于该神经位置浅，容易因背包、其他重物、挫伤、缺血、外伤等压迫而受损，因此单独损伤该神经较为常见。

肩胛上神经（n. suprascapularis）由CV-CVI脊神经组成。该神经从臂丛主干上干后部出发，沿丛外缘下行至锁骨上窝；在锁骨水平处，它折返并穿过斜方肌下方肩胛骨切迹。随后，该神经分成几支，其中敏感部分支配肩关节韧带和肩关节囊，运动部分支配冈上肌和冈下肌。

冈上肌促使肩部以15°的角度外展。

测试以确定冈上肌的力量：要求受试者以站立姿势将肩膀以 15° 角外展；检查者抵抗这一动作并触诊冈上肌窝中收缩的肌肉。

冈下肌使肩膀向外旋转。

确定冈下肌强度的测试：要求受试者站立，上肢在肘部弯曲并向外转动；检查者抵抗此动作并触诊冈下肌窝内收缩的肌肉。

这些肌肉的功能丧失通常能得到很好的补偿。肩部旋后困难仅在进行频繁外旋肩部的动作时才会出现，尤其是在前臂弯曲的情况下（例如缝纫等）。通常情况下，这些肌肉的萎缩会导致冈上窝和冈下窝凹陷。

肩胛骨上缘U形切迹的宽度对于慢性神经损伤具有致病意义，其宽度从2厘米到几毫米不等。肩胛骨横韧带像屋顶一样覆盖在切迹上。

当肩胛下神经受到影响时，最初会出现肩胛骨上缘上方和肩关节外侧的“深部”疼痛。这种疼痛主要发生在身体垂直姿势和患者侧卧时。在运动过程中，会出现牵拉性疼痛，这种疼痛会逐渐加重，尤其是在上肢从身体向侧面外展时。疼痛可能会放射到颈部。冈下肌运动纤维受损会导致上肢在肩关节处外展无力，尤其是在外展初期（外展角度达15°）。冈下肌功能丧失会导致肩关节外旋明显无力，从而导致上肢下垂，呈旋前姿势。由于三角肌和小圆肌也参与了这一运动，因此肩关节外旋功能并未完全受损。但是，肩关节外旋的幅度会减小；在第一阶段，患者还会出现上肢向前抬无力的情况。由于肩关节活动受限，患者难以将勺子送入口中，也无法梳头。右侧瘫痪时，患者如果试图快速书写，就会被迫将纸张向左移动。冈上肌和冈下肌可能出现萎缩（后者更为明显）。这些肌肉瘫痪的周围特征可以通过肌电图检查确认。

肩胛下神经（nn. subscapulares）支配肩胛下肌和大圆肌。肩胛下肌使肩部向内旋转（由CV-CVII脊神经支配）。大圆肌也使肩部向内旋转（旋前），并将其向后拉，使其靠近躯干。

肩胛下肌和大圆肌肌力测试：要求受试者在肘部屈曲的情况下，将肩部向内旋转；检查者抵抗此动作。如果进行此测试时，受试者的肌力与健侧相比有所下降，则提示肩胛下神经受损。在这种情况下，上肢过度向外旋转，难以恢复到正常位置。

胸背神经（胸背神经，n. thoraco-dorsalis）支配背阔肌（由 CVII - CVIII 支配），将肩膀带到身体，将手臂拉回中线，使其向内旋转（旋前）。

确定背阔肌强度的测试：

1. 要求受试者以站立或坐姿将抬起的肩膀放低至水平；检查者抵抗这一动作并触诊收缩的肌肉；
2. 要求受试者将抬起的上肢向下向后放低，并向内旋转；检查者抵抗此动作，并触诊肩胛骨下角收缩的肌肉。当该肌肉麻痹时，上肢向后运动困难。

从臂丛的锁骨下部分，一条短神经和六条长神经开始向上肢。

腋神经（n. axillaris）是臂丛最粗的短支，由脊神经CV-CVI的纤维组成。它与肱骨后旋屈肌一起穿过四边孔，到达肱骨外科颈的后部，并发出分支至三角肌和小圆肌，直至肩关节。

三角肌前部收缩时，将抬起的上肢向前拉，中部将肩部拉向水平面，后部将抬起的肩部向后拉。

确定三角肌强度的测试：要求受试者以站立或坐姿将上肢抬高至水平面；检查者抵抗此运动并触诊收缩的肌肉。

小圆肌有助于向外旋转肩膀。

沿着三角肌后缘，一条皮支（n. 肱外侧皮上支）从腋神经发出，腋神经支配三角肌区域和肩部上1/3后外侧的皮肤。神经损伤可能发生在三角肌四边形开口处或三角肌边缘皮下组织的出口处。此类患者会主诉肩关节疼痛，关节活动（上肢向侧方外展、外旋）时疼痛加剧。三角肌无力和发育不良也会导致其机械兴奋性增强。如果三角肌麻痹，上肢无法向侧方外展、前后抬起；上肢“像鞭子一样悬垂”。三角肌区域会出现感觉减退。该神经敏感支在皮下出口处的压迫症状为阳性。鉴别诊断包括肩周炎（肩关节活动受限，肩关节被动运动受限，肩关节面附近韧带和肌肉附着处触诊疼痛，无感觉障碍）和椎间盘源性颈神经根炎（此病有脊髓根紧张的阳性症状，椎间孔压缩增加的症状 - Spilaine 症状、Steinbrocker 症状等）。

肌皮神经（n. muscutocutaneus）从臂丛侧索出发，位于腋窝外侧，向下穿过喙肱肌，到达肱二头肌和肱肌之间的肘关节区域。该神经支配肱二头肌（由 CV-CVI 节段支配）、喙肱肌（由 CVI-CVII 节段支配）和肱肌（由 CV-CVII 节段支配）。

肱二头肌使上肢在肘关节处屈曲，使前臂旋后。

测试以确定二头肌的力量：要求受试者在肘关节处屈曲上肢，并将之前旋前的臂旋后；检查者抵抗这一动作并触诊收缩的肌肉。

喙肱肌有助于将肩膀向前抬起。

肱肌使上肢在肘关节处屈曲。

确定肩部肌肉强度的测试：要求受试者在肘关节处弯曲上肢，并将稍微旋前的臂旋后；检查者抵抗此动作并触诊收缩的肌肉。

在肱二头肌腱的外缘，肌皮神经穿过前臂筋膜，继续向下，形成前臂外皮神经，分为前、后两支。

前支支配前臂外半部分的皮肤至拇指肌肉隆起处（鱼际）。

后支为前臂桡缘的皮肤提供血液至腕关节。

因此，肌皮神经主要控制前臂的屈肌。当肌皮神经关闭时，肘关节在旋前位时仍能保持部分屈曲，这是由于肱桡肌（由正中神经支配）的收缩，以及肱二头肌受两条神经（肌皮神经和正中神经）的支配。

肌皮神经受损会导致前臂屈肌肌力减弱，肱二头肌反射减弱或消失，肩部前肌出现低血压和萎缩，其分支区域感觉减退。肩关节脱位、肩部骨折、睡眠或麻醉期间受压、外伤、感染性疾病以及长时间体力活动（仰泳、打网球等）都可能导致该神经受损。

手臂内侧皮神经（n. cutaneus brachii mediales）源自臂丛内侧索，由脊神经CVIII - TI的感觉纤维组成。它从腋窝外侧皮神经（a. axillaris）向内侧进入腋窝滑囊，位于皮下，支配手臂内侧至肘关节。

在腋窝水平，该神经通常与第二胸神经（肋间臂神经）的穿支相连。拄拐杖行走时，以及腋动脉瘤和肩部上1/3（沿内侧）瘢痕形成时，这些神经中的一条或两条都可能受到压迫。临床症状包括肩部内侧感觉异常和疼痛，感觉异常区疼痛减轻、触觉和温度敏感。叩诊、手指压迫和抬高试验有助于诊断。

前臂内侧皮神经（n. cutaneus antebrachii medialis）由脊神经CVIII-TI的感觉纤维组成，从臂丛内侧束出发，经腋窝第一尺神经附近。在肩部上方，它位于肱动脉内侧，靠近肱动脉静脉（v. basilica），并与肱动脉一起穿过筋膜并进入皮下。因此，它下降至前臂内侧表面，并支配从肘关节到腕关节的几乎整个前臂内侧表面的皮肤。肩部上1/3筋膜穿孔处或肩部中下1/3内侧瘢痕形成时（创伤、烧伤、手术后），都可能损伤神经。临床表现为前臂内侧表面疼痛、麻木和刺痛感加剧，同一区域出现痛觉减退。

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